Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 286/2019

Miðvikudaginn 21. ágúst 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. júlí 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. apríl 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X. Með bréfi, dags. 15. apríl 2019, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 14% með vísan til tillögu C læknis að örorkumati. Með tölvupósti 26. apríl 2019 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands matsgerð D læknis og óskaði eftir því að Sjúkratryggingar Íslands gerðu upp tjón kæranda á grundvelli mats D. Með tölvupóstum lögmanns kæranda X 2019 og X 2019 var óskað eftir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til þess hvort stofnunin hygðist gera upp í samræmi við fyrirliggjandi matsgerð D. Með tölvupósti 21. júní 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt um að málið væri í vinnslu hjá tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júlí 2019. Með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands 8. júlí 2019 óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir upplýsingum um stöðu málsins og með tölvupósti 22. júlí 2019 upplýsti stofnunin að málið væri í endurskoðun hjá stofnuninni.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að tekið verði mið af matsgerð D við mat á læknisfræðilegri örorku.

Í kæru segir að matslæknirinn D hafi metið kæranda til [18%] varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, sbr. matsgerð, dags. X 2019. Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands hafi C læknir verið fenginn til að meta kæranda og hafi hann skilað matsgerð X 2019 þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin 14%.

Haft hafi verið samband við Sjúkratryggingar Íslands og óskað eftir því að slysið yrði gert upp á grundvelli matsgerðar D, þ.e. 18%, sbr. samskipti í þá veru. Komi þar meðal annars fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert upp í samræmi við mat C en málið sé þó til skoðunar hjá tryggingalækni hvað varði þau 4% sem út af standi. Ákvörðun um uppgjör bóta á grundvelli mats D hafi verið send lögmanni kæranda X 2019 og veittur hefðbundinn þriggja mánaða kærufrestur.

Í ljósi þess að ekkert hafi heyrst frá Sjúkratryggingum Íslands varðandi uppgjör samkvæmt mati D annað en að málið sé til skoðunar hjá tryggingalækni, sjái kærandi sig knúinn til að senda kæru til úrskurðarnefndarinnar. Áskilinn sé réttur til að reifa kröfuna frekar komi til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafni uppgjöri á grundvelli hærra matsins.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Með ákvörðun, dags. 15. apríl 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 14% vegna slyssins með hliðsjón af tillögu C læknis að örorkumati. Með tölvupósti 26. apríl 2019 sendi lögmaður kæranda Sjúkratryggingum Íslands matsgerð D læknis og óskaði eftir því að Sjúkratryggingar Íslands gerðu upp tjón kæranda á grundvelli mats D. Með tölvupósti 21. júní 2019 var lögmanni kæranda tilkynnt um að málið væri í vinnslu hjá tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og að málið sé nú í vinnslu hjá stofnuninni. Sá skilningur úrskurðarnefndarinnar var staðfestur með tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands 22. júlí 2019 þar sem fram kom að málið væri í endurskoðun hjá stofnuninni.

Þegar aðili máls sættir sig ekki við stjórnvaldsákvörðun standa honum til boða ýmsar leiðir til þess að fá ákvörðunina endurskoðaða. Hann getur til dæmis óskað eftir endurupptöku málsins eða kært ákvörðunina. Aðili máls getur aftur á móti ekki valið báðar þessar leiðir samtímis. Í ljósi þess að kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála ber að vísa kærunni frá. Með vísan til þess er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna endurupptökubeiðninnar er kæranleg til úrskurðarnefndarinnar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir