Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 159/2023

Miðvikudaginn 7. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. mars 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. mars 2023 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. október 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. janúar 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. nóvember 2022 til 31. janúar 2025. Kærandi sótti aftur um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 24. janúar 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. janúar 2023, var kæranda synjað um breytingu á gildandi mati. Kærandi sótti enn á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 25. febrúar 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 14. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á sömu forsendum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2023. Með bréfi, dags. 23. mars 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. apríl 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að eftir slysið hafi hann verið með stöðugan verk í höfði, herðarblaði, mjöðmum og öxl. Hann hafi ekki verið fær um að sinna verkum sínum í vinnu og heima vegna þess að langar stöður, setur og að liggja fyrir leiði til verkja í baki, doða í höndum, verkja í slösuðu hendinni, höfuðverks, hálsverks og verks í brjóstkassa. Kærandi geti ekki sofið á hægri hliðinni. Hann hafi farið til B læknis, sem hafi sagt eftir segulómmynd að hann þyrfti að fara í aðgerð. Aðgerðin hafi ekki breytt neinu vegna þess að þörf sé á nýjum sinum í hægri öxl. Eftir aðgerðina hafi verkirnir verið verri. Í kjölfarið hafi kærandi farið í endurhæfingu sem hafi gert verkina enn verri. Aðgerðin hafi ekki bætt heilsu hans vegna skorts á sinum í öxl sem ekki sé hægt að endurbyggja. B læknir hafi að lokum sagt að ekkert frekar væri hægt að gera. Sjúkraþjálfari hafi ekki heldur séð möguleika á bata. Kærandi hafi ekki fengið neinn bata, honum líði illa alla daga, hann hafi enga tilfinningu í öxlinni, bein standi út og handleggur sígi meira og meira. Stundum sé kærandi með höndina í fatla en það hjálpi ekki. Kærandi sé rétthentur og þess vegna sé mjög erfitt fyrir hann að framkvæma hluti. Þetta hafi komið í veg fyrir að hann geti notið lífsins. Kærandi geti til dæmis ekki synt, hjólað eða farið í leikfimi. Andleg og líkamleg heilsa kæranda hafi versnað. Vegna stöðugra verkja geti hann ekki unnið. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri, hann geti ekki unnið og sé með stöðuga verki í baki og öxl. Farið sé fram á að úrskurðarnefndin taki tillit til veikinda kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri þann 14. mars 2023 á þeim forsendum að kærandi hafi ekki uppfyllt lágmarks stigafjölda samkvæmt örorkustaðli sem fylgi reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Litið sé á umsóknir um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar (nú IV. kafla laganna, sbr. lög nr. 18/2023), einnig sem umsóknir um örorkustyrk samkvæmt 19. gr. laganna (nú 27. gr.) og niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið sú að kærandi ætti rétt á örorkustyrk. Gildistími örorkumats hafi verið metinn frá 1. nóvember 2022 til 31. janúar 2025.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri.

Kærð ákvörðun hafi verið tekin áður en breytingarlög nr. 18/2023 hafi tekið gildi þannig að úrslit málsins hafi ráðist af eldri reglum þó að það breyti engu þar sem reglur sem skipti máli fyrir úrslit málsins hafi ekki breyst.

Í 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um rétt til örorkulífeyris fyrir þá einstaklinga sem hafi verið búsettir á Íslandi og séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri. Tvö frekari skilyrði séu sett fyrir veitingu lífeyris. Annars vegar sé kveðið á um það í a-lið 1. mgr. 18. gr. laganna að einstaklingar verði að hafa verið búsettir á Íslandi að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en umsókn hafi verið lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka hafi verið óskert er þeir hafi tekið hér búsetu. Hins vegar sé kveðið á um það í b-lið 18. gr. að einstaklingar verði að vera metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Auk þess sé einnig tilgreint að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 19. gr. laga um almannatryggingar segi að Tryggingastofnun skuli veita einstaklingi á aldrinum 18–62 ára örorkustyrk ef búsetuskilyrði séu uppfyllt og örorka viðkomandi sé metin að minnsta kosti 50%. Annað viðmið gildi þó varðandi mat á örorkustyrk en örorkulífeyri. Við mat á örorkustyrk sé miðað við hvort vinnufærni sé undir 50%. Í 1. mgr. 19. gr. segi þó að slíkan styrk skuli enn fremur veita þeim sem uppfylli skilyrðin ef örorkan hafi í för með sér verulegan aukakostnað. Örorkustyrkur sé talsvert lægri en örorkulífeyrir, en í 2. mgr. 19. gr. sé sérregla um að hafi einstaklingur náð 62 ára aldri skuli örorkustyrkurinn svara til fulls örorkulífeyris, án bóta tengdra honum, og í 3. mgr. 19. gr. sé kveðið á um að viðbót við örorkustyrk til þeirra sem hafi börn innan 18 ára á framfæri sínu.

Í 2. gr. reglugerðar um örorkumat segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin, sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli, séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og í þeim hluta þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi hafi verið hraustur fram að slysi 2019 (hafi farið úr axlarlið og liðbönd hafi skaddast) og í kjölfarið hafi hann þjáðst af verkjum í hægri öxl. Þann 9. desember 2021 hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt og hafi lífeyrir verið samþykktur í alls 12 mánuði. Umsókn kæranda um framlengingu endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað 7. október 2022. Í kjölfarið hafi kærandi sótt um örorkulífeyri 6. október 2022. Hann hafi verið boðaður í örorkumat hjá álitslækni og í kjölfar skoðunar hafi umsókn um örorkulífeyri verið synjað en örorkustyrkur hafi hins vegar verið veittur frá 1. nóvember 2022 til 31. janúar 2025. Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið sex stig í líkamlega hluta matsins en ekkert stig í andlega hlutanum. Samkvæmt örorkustaðli hefði kærandi hins vegar þurft að lágmarki fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða að lágmarki tíu stig í andlega hlutanum eða að lágmarki sex stig í hvorum hluta staðalsins. Kærandi hafi því verið fjarri því að uppfylla lágmark örorkustaðals. Hins vegar sé örorkustyrkur samþykktur ef starfsgeta sé minni en 50% og það skilyrði hafi verið talið uppfyllt þannig að slíkur styrkur hafi verið veittur.

Í læknisvottorði, dags. 5. október 2022, sem hafi fylgt umsókninni séu eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar: Axlarmeinsemdir (M75); liðhlaup axlarhyrnu- og viðbeinsliðar (S43.1); frumkominn háþrýstingur (I10); og geðlægðarlota (F32). Kærandi hafi aflað sér nýs læknisvottorðs, dags. 20. janúar 2023, og hafi sótt um að nýju 24. janúar 2023. Sömu sjúkdómsgreiningar hafi verið í því vottorði en í lok nýja vottorðsins segi: „Vísa í fyrri vottorð, verkamaður sem er nú með ónýta öxl og ekki útlit fyrir að verði neinn framgangur hvað það varðar. Verið í endurhæfingu í langan tíma án framgangs og ljóst að frekari árangur hvað varðar öxlina er ekki hægt að búast við. Neitað um örorku skv. sjúkling á grunni þess að uppfylli ekki kröfur, en vleti [sic] fyrir mér hvað er verra en fyrir rétthentan mann að missa allta [sic] getu í sínum sterka handlegg eftir slys.“

Umsókninni hafi verið synjað 31. janúar 2023 þar sem nýja vottorðið hafi ekki þótt breyta fyrra mati.

Næst hafi læknabréf borist Tryggingastofnun, dags. 20. febrúar 2023, og þann 25. febrúar 2023 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri á ný. Í læknabréfinu komi meðal annars fram að kærandi glími við bakverki og stífleika til viðbótar við axlarvandamálið og að kærandi glími við þunglyndi og kvíða. Bréfið hafi ekki þótt breyta fyrra mati og hafi umsókninni því verið synjað.

Sú niðurstaða að synja kæranda um örorkulífeyri hafi ráðist af því ferli sem kveðið sé á um í 2. mgr. 18 gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í samræmi við það ferli hafi kærandi verið boðaður í örorkumat hjá álitslækni, en niðurstaða matsins hafi verið sú að hann hafi ekki uppfyllt lágmarksskilyrði örorkulífeyris samkvæmt örorkustaðli.

Sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi talið að læknisvottorð og læknabréf, sem send hafi verið eftir að niðurstaða örorkumats hafi legið fyrir, hafi ekki gefið tilefni til að endurskoða matið, enda hafi ekki þótt ljóst að færniskerðing kæranda hefði versnað eftir að örorkumat hafi farið fram að því marki að tilefni væri til að boða kæranda á ný í skoðun hjá álitslækni.

Hafa verði í huga að skilyrði um 75% örorku taki ekki mið af því hvort umsækjandi sé hæfur til að vinna það starf sem hann hafi unnið. Þannig geti slys eða sjúkdómur valdið því að starf sem krefjist líkamlegs álags sé ekki lengur mögulegt, en að lágmarksskilyrði örorkulífeyris sé engu að síður ekki uppfyllt.

Starfsgeta hafi þó verið metin minni en 50% þannig að örorkustyrkur hafi verið veittur kæranda. Enn ríkari skilyrði um færniskerðingu séu gerðar varðandi örorkulífeyri og niðurstaða örorkumats hafi verið sú að slík færniskerðing væri ekki fyrir hendi.

Rökstuðningur kæranda í kæru lýsi líkamlegu og andlegu ásigkomulagi sem ætti að jafnaði að uppfylla lágmarksskilyrði örorkustaðals, en þegar vafi leiki á um umfang færniskerðingar umsækjanda verði að sannreyna hana með skoðun álitslæknis og mati lækna Tryggingastofnunar á skoðunarskýrslunni ásamt öllum gögnum málsins. Það ferli hafi ekki sannreynt að líkamlegt og andlegt ásigkomulag kæranda sé jafn slæmt og lýst sé í rökstuðningnum.

Tryggingastofnun sé í ákvörðunum sínum bundið af reglum stjórnsýsluréttar, þar á meðal jafnræðisreglunni í 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem kveðið sé á um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Ef Tryggingastofnun hefði veitt kæranda örorkulífeyri hefði verið erfitt fyrir stofnunina að réttlæta niðurstöðuna gagnvart umsækjendum sem ekki hafa hlotið örorkulífeyri, þrátt fyrir að hafa verið nær því að uppfylla lágmarksskilyrði örorkustaðals. Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi fengið sex stig fyrir að geta ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt.

V.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt þágildandi 19. gr. laganna.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð C, dags. 20. janúar 2023, og þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„AXLARMEINSEMDIR

DISLOCATION OF ACROMIOCLAVICULAR JOINT

ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION

DEPRESSIVE EPISODE“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„X ára msu um axlaráverka 2019 þar sem hann fór úr axlarlið, fyrir það tiltölulega hraustur.“

Um heilsuvanda og færniskerðing nú segir:

„Áverki á öxl 1/5 2019 þegar hann fór úr axlarlið og skemmdust liðbönd í hægri öxl. Verið mikið frá vinnu síðan og alveg frá vinnu síðasta árið. Vísa í nótu frá B bæklunarlækni sem gerði aðgerð fyrir um ári síðan á öxlinni. Fékk endurrof á sinar og möguleikar á frekari aðgerð takmarkaðir. Hann er með verki í hægri öxl, skert hreyfigeta, þolir ekkert álag á öxlina. Dofi fram í höndina. Auk þessa bakvandamál og þunglyndi sem hamla honum. Ljóst að frekari bata er ekki hægt að búast við frá öxlinni, verið í stöðugri sjúkraþjálfun en þrátt fyrir það ekki með góðan styrk í öxlinni og verkir.

nóta bækllunarlæknis apríl 22: Kemur í endurkomu, er nú búinn að vera í þrjá mánuði í endurhæfingu. Hann er enn með svipuð einkenni, aumur yfir öxlinni og ennþá veruleg dislocation til staðar á hægri öxlinni þar sem beinbitinn og ligamentið hefur ekki náð að gróa þannig að það er reruptura á svæðinu. Hann er orðinn sæmilega sterkur en það vantar samt upp á fullan styrk og hann kveinkar sér aðeins um óþægindi í öxlinni þegar hann tekur á í rotator cuff. Væg þreifieymsli yfir öxlinni sjálfri og hreyfing er svipuð og síðast. Hann er enn með talsvert skerta hreyfingu en samt heldur betri í innrotation. Nú eru um fimm mánuðir frá aðgerðinni, hann þarf að halda áfram að þjálfa sig og endurhæfa öxlina eins og hann getur, hans heimilislæknir sér um þau pappírsmál fyrir hann. Við höfum rætt frekari valkosti eins og t.d. enduraðgerð, það þarf að taka sinar úr lærinu ef það á að vera möguleiki. Þetta er stór aðgerð og ég er svolítið efins að það sé áhættunnar virði fyrir hann, frekar þjálfa sig og reyna að ná meiri bata í gegnum það. Kvartar um verki í bakinu en verkurinn í brjósthryggnum hefur minnkað en hann lýsir verkjum neðst í mjóbaki með einhverjum vægum dofa út í tær. Ég panta af honum rtg. og tölvusneiðmynd af mjóbaki og bið hans heimilislækni að tékka á niðurstöðum hvort hann þurfi frekari skoðun hjá taugaskurðlæknum, líklegast er þetta bara slit í baki. Hugsanleg endurkoma hjá mér ef hann nær ekki fullum bata og ef þarf einhverja úttekt til að geta sótt um örorku fyrir hann en hann virðist ekki vera á leiðinni að fara aftur að vinna sína venjulegu vinnu en það á auðvitað eftir að koma í ljós með lengri tíma.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Greinileg aflögun yfir AC liðs svæðingu. þreifieymsli yfir öxlinni sjálfri og hreyfing er svipuð og áður, skert, kemst ekki hærra en 90°, erfitt með að lyfta höndinni ofar, verkir kringum herðablað hægra megin. Hann er enn með talsvert skerta hreyfingu“

Í vottorðinu kemur fram að læknirinn telur kæranda óvinnufæran frá 1. maí 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í athugasemdum segir:

„Vísa í fyrri vottorð, verkamaður sem er nú með ónýta öxl og ekki útlit fyrir að verði neinn framgangur hvað það varðar. Verið í endurhæfingu í langan tíma án framgangs og ljóst að frekari árangur hvað varðar öxlina er ekki hægt að búast við. Neitað um örorku skv sjúkling á grunni þess að uppfylli ekki kröfur, en vleti fyrir mér hvað er verra en fyrir rétthentan mann að missa allta getu í sínum sterka handlegg eftir slys.

Sótt er um örorku frá 1. nóvember, eða síðan kláraðist endurhæfingarvottorð, hefur ekki haft neinar tekjur síðan.

Ljóst að frekari bata er ekki hægt að búast við frá öxlinni, verið í stöðugri sjúkraþjálfun, ekki talið rétt að gera enduraðgerð, sjá nótu bæklunarlæknis. Er ekki með góðan styrk í öxlinni og verkir.“

Meðal gagna málsins eru einnig læknisvottorð C, dags. 5. október 2022 og 20. janúar 2023, auk læknabréfs, dags. 20. febrúar 2023. Í læknabréfinu segir meðal annars:

„Þreyfieymsli yfir öxlinni sjálfri og hreyfing skert. Kemst ekki hærra en 90° með handlegginn um axlarlið. Verkir í kringum herðablaðið hægra megin. Enn með talsvert skerta hreyfingu. […]

Til að taka saman þá glímir A ennþá við afleiðingar af axlarliðhlaupi sem einnig olli liðbandaskaða í öxlinni og að AC liðurinn skaddaðist. Aðgerð sem framkvæmd var lukkaðist ekki að fullu eða hann fékk til baka einkenni. Bæklunarlæknir ekki spenntur fyrir frekari aðgerðum. Það er ljóst að hvað öxlina varðar er ekki mikið meira að gera og ljóst að þau mein sem eftir eru, eru líkleg til að verða til frambúðar. Ofan á þetta bætist þunglyndi og kvíði sem A hefur glimt við og áhyggjur af stöðunni líkamlega hafa ekki hjálpað hvað þetta varðar. Hann er með mikinn kvíða og órólegur fyrir framtíðinni. Fyllir greiningaskilmerki fyrir kvíða og þunglyndi og er á meðferð vegna þessa. Ég er því ekki sammála mati sjúkratrygginga að örorku sé hafnað og legg til að málið verði endurskoðað. Taka þarf heildarmyndina, ekki er bara um öxlina að ræða heldur einnig andlega líðan og eins önnur mein í líkamanum, bakiverkir og fleira sem valda því að hann er óvinnufær og ekki séð að hann sé á leiðinni á vinnumarkað í nánd.

Viðbót:

Eftir slysið þjáðist A af stöðugum verkjum í höfði, herðablaði, bakinu og öxlinni. Þetta hafði talsverð áhrif á hans bæði andlegu og líkamlegu heilsu. Hann gar ekki sinnt skyldum sínum í vinnuni þar sem að langar stöður eða eins það að liggja eða sitja olli bakverjum og auknum einkennum frá hendinni með dofa tilfinningu og verkjum. Auk þess höfuðverkir og hálsverkir. Gat ekki sofið á hægri hliðinni. Eftir aðgerðina fann hann engann stóran mun og hann upplifði aukna verki ef eitthvað var. Var í endurhæfingu en upplifði að verkirnir jukust eftir að hafa reynt á öxlina. Í dag upplifir hann óþægyndi frá öxlinni á hverjum degi. Upplifir skerta tilfinningu í öxlinni og að beinið stingist út frá húðinni. Upplifir að öxlin sigi alltaf neðar og neðar. Notar stundum fatla til þess að styðja við handlegginn en finnur að það hjálpar samt lítið. Fær smá hvíld. Sökum þessa þá eru daglegar athafnir og öll vinna mjög skert. Er hægri hentur og því mjög skert lífsgæði eftir þetta slys. Getur ekki synt eða hjólað, hvað þá farið í þrek eða annað slíkt sem hann hefur áður gert.

Þetta hefur allt áhrif á hans andlegu heilsu sem er nú slæm. Ég óska því eftir að niðurstaða varðandi örorkumat verði endurskoðuð.“

Einnig liggja fyrir læknabréf B, dags. 3. júní 2021, læknisvottorð D, dags. 20. janúar 2023, og eldri læknisvottorð vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með stöðugan verk í handlegg og baki, hann sé með doða í handleggjum og fótleggjum. Auk þess sé hann með skerta hreyfigetu í höndum, handleggur hangir, bein standi út og hann geti hvorki staðið né setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann sé með mikla verki í baki og höndum, hann geti ekki setið lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann standi upp hálfboginn, með verki í baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti ekki staðið lengi vegna mikilla verkja í baki, öxlum og herðablöðum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann geti ekki gengið lengi vegna verkja í baki og öxl, fótleggirnir verði dofnir og bólgnir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann gangi erfiðlega og mjög hægt upp stiga, hann fái verk í bak, handlegg og fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann geti ekki notað hendurnar lengi vegna doða, til dæmis þegar hann vaski upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann hafi takmarkaða hreyfigetu í handlegg, hann hreyfi sig hægt og ekki í allar áttir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að það sé erfitt fyrir hann að taka upp hluti vegna doða í handleggjum, hann sé einnig með verki í baki og handlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál þannig að hann sé þunglyndur, með vanlíðan, vonleysi, sorg og hann gráti.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. janúar 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi hvorki við frekari líkamlega né andlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„105 kg og 188 sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Vinstri öxl með eðlilega hreyfiferla. Hægri öxl: kemst í 110-120 gr. í fráhreyfingu“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Engin saga um andleg veikindi. Í spurningalista talað um "depression", en ekki á neinum lyfjum og ekki glímt við geðræn veikindi fyrir slysið 2019. Sennilega eðlileg geðræn viðbrögð við líkamlegum einkennum og breyttum aðstæðum félagslega.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekki merki um depurð né kvíða. Svarar öllum spurningum greiðlega. Heldur vel einbeitingu. Ekki merki um þráhyggju. Andleg líðan í jafnvægi. Sjálfsmat í góðu lagi.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskyrslu:

„Sjúkrasaga úr læknisvottorðum: : AXLARMEINSEMDIR M75 : DISLOCATION OF ACROMIOCLAVICULAR JOINT S43.1 : ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENSION I10 : DEPRESSIVE EPISODE F32 Áverki á öxl 1/5 2019 þegar hann fór úr axlarlið og skemmdust liðbönd í hægri öxl. Verið mikið frá vinnu síðan og alveg frá vinnu síðasta árið. Vísa í nótu frá B bæklunarlækni sem gerði aðgerð fyrir um ári síðan á öxlinni. Fékk endurrof á sinar og möguleikar á frekari aðgerð takmarkaðir. Hann er með verki í hægri öxl, skert hreyfigeta, þolir ekkert álag á öxlina. Dofi fram í höndina. Auk þessa bakvandamál og þunglyndi sem hamla honum. Ljóst að frekari bata er ekki hægt að búast við frá öxlinni, verið í stöðugri sjúkraþjálfun en þrátt fyrir það ekki með góðan styrk í öxlinni og verkir. nóta bækllunarlæknis: Kemur í endurkomu, er nú búinn að vera í þrjá mánuði í endurhæfingu. Hann er enn með svipuð einkenni, aumur yfir öxlinni og ennþá veruleg dislocation til staðar á hægri öxlinni þar sem beinbitinn og ligamentið hefur ekki náð að gróa þannig að það er reruptura á svæðinu. Hann er orðinn sæmilega sterkur en það vantar samt upp á fullan styrk og hann kveinkar sér aðeins um óþægindi í öxlinni þegar hann tekur á í rotator cuff. Væg þreifieymsli yfir öxlinni sjálfri og hreyfing er svipuð og síðast. Hann er enn með talsvert skerta hreyfingu en samt heldur betri í innrotation. Nú eru um fimm mánuðir frá aðgerðinni, hann þarf að halda áfram að þjálfa sig og endurhæfa öxlina eins og hann getur, hans heimilislæknir sér um þau pappírsmál fyrir hann. Við höfum rætt frekari valkosti eins og t.d. enduraðgerð, það þarf að taka sinar úr lærinu ef það á að vera möguleiki. Þetta er stór aðgerð og ég er svolítið efins að það sé áhættunnar virði fyrir hann, frekar þjálfa sig og reyna að ná meiri bata í gegnum það. Kvartar um verki í bakinu en verkurinn í brjósthryggnum hefur minnkað en hann lýsir verkjum neðst í mjóbaki með einhverjum vægum dofa út í tær. Ég panta af honum rtg. og tölvusneiðmynd af mjóbaki og bið hans heimilislækni að tékka á niðurstöðum hvort hann þurfi frekari skoðun hjá taugaskurðlæknum, líklegast er þetta bara slit í baki. Hugsanleg endurkoma hjá mér ef hann nær ekki fullum bata og ef þarf einhverja úttekt til að geta sótt um örorku fyrir hann en hann virðist ekki vera á leiðinni að fara aftur að vinna sína venjulegu vinnu en það á auðvitað eftir að koma í ljós með lengri tíma.Ljóst að frekari bata er ekki hægt að búast við frá öxlinni, verið í stöðugri sjúkraþjálfun, ekki talið rétt að gera enduraðgerð, sjá nótu bæklunarlæknis. Er ekki með góðan styrk í öxlinni og verkir.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur á ýmsum tímum, sefur í törnum. Sefur illa vegna verkja í handlegg og öxl. Getur ekki sofið á hægri hlið. Fer út daglega, fer í göngutúra, gengur í 15 mínútur. Ekki í sjúkraþjálfun núna. Engin dagleg hreyfing nema göngutúrar. Tekur engin lyf, virkar ekki. Horfir á sjónvarp, stundar hugleiðslu, les á netinu, ekki bækur, vantar einbeitingu. Sinnir takmarkað heimilisstörfum, notar bara vinstri, er rétthentur.“

Í athugasemdum segir:

„X ára karlmaður með sögu um axlaráverka. Færniskerðing hennar er nokkur líkamleg. Samræmi er ekki milli fyrirliggjandi gagna, aðallega spurningalista, og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að hann geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Slíkt gefur sex stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með andlega færniskerðingu.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sex stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr andlega hlutanum uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Rakel Þorsteinsdóttir