Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 545/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 12. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2023 á umsókn hans um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. nóvember 2023 [sic], óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna meðferðar við ADHD, kvíða og reiðiröskun í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. október 2023, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að læknismeðferðin sem væri veitt erlendis væri ekki með greiðsluþátttöku hér á landi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. desember 2023, ásamt nýrri ákvörðun, dagsettri sama dag, þar sem Sjúkratryggingar Íslands samþykktu umsókn kæranda að hluta, þ.e. vegna viðtalstíma hjá geðlækni. Greinargerðin og fylgigögn voru send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi verið greindur með þunglyndi og kvíða árið X og hafi verið á lyfseðlisskyldum lyfjum síðan. Hann hafi búið á Íslandi síðan í X og hafi leitað ítrekað á heilsugæslu, aðallega vegna lyfjaendurnýjana og tilvísunar til geðlæknis. Kærandi hafi farið tvisvar til geðlæknis hjá C og nokkrum sinnum til sálfræðings í D.

Undanfarin ár hafi hann þróað með sér reiðiraskanir og farið á fundi með geðlækni sínum og sálfræðingi, sem staðsettir séu í B, þá aðalega með Skype o.þ.h.

Þegar kærandi hafi verið í B til að hitta foreldra sína hafi hann farið á E til þess að gangast undir greiningu á ADHD og fá meðferð. Hann hafi greitt fyrir þessa komu og óskað eftir endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands en verið synjað.

Kærandi kveðst enga hjálp hafa fengið á Íslandi þar sem hann sé á biðlista hjá geðdeild Landspítala til að fá meðferð við ADHD og hitta geðlækni.

Samkvæmt Vilhjálmi Hjálmarssyni, stjórnarmanni ADHD-samtakanna, séu 4.000 manns, eða eitt prósent landsmanna, á biðlista eftir ADHD greiningu, sem tekur almennt fjögur ár. Flestir hafi þegar farið í skimun og sé líklegt að stór hluti fái staðfesta ADHD greiningu. Hann lýsi stöðunni sem alvarlegri og nefni skort á fjármagni og skilningi á hvernig ástandið sé í raun sem hluta vandans.

Afleiðingar ógreinds ADHD geti verið alvarlegar. Vilhjálmur segi það einstaklega mikilvægt að fólk fái greiningu og viðeigandi meðferð við ADHD, þar sem afleiðingar ógreinds ADHD geti verið alvarlegar.

Þá segist kærandi vera illa haldinn. Hann hafi takmarkað fjármagn fyrir veikindi sín þar sem hann þurfi peninga fyrir […]. Hann leiti að hverju tækifæri sem gefist til að losna við veikindi sín.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. október 2023, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði.

Sjúkratryggingum Íslands hafi með tölvupósti frá kæranda borist umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Með ákvörðun stofnunarinnar þann 25. október 2023 hafi kæranda verið synjað um endurgreiðslu með vísan til þess að téð meðferð, þ.e. læknismeðferð sem fengin hafi verið erlendis og óskað hafi verið endurgreiðslu á, væri ekki með greiðsluþátttöku hér á landi og þar af leiðandi væri ekki hægt að endurgreiða kostnað. Við úrvinnslu Sjúkratrygginga Íslands hafi verið miðað við að um væri að ræða kostnað vegna sálfræðiþjónustu og ADHD greiningar. Þann 5. desember 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist frekari gögn og ósk um endurgreiðslu á þjónustu geðlæknis. Þá hafi orðið ljóst að reikningur nr. 595/10/23/PM og 981/10/23/PM, sem hafi verið hluti innsendra gagna sem hafi legið til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 25. október 2023, hafi verið vegna meðferðar geðlæknis en ekki sálfræðimeðferðar líkt og byggt hafi verið á. Sá hluti ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þann 25. október 2023 hafi verið því endurupptekinn og afgreiddur til samræmis við kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í slíkri meðferð samhliða afgreiðslu á reikningum sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 5. desember 2023. Auk framangreindra reikninga vegna meðferðar geðlæknis hafi fylgt umsókninni reikningur nr. 480/10/23/PM, 220 PLN vegna sálfræðiþjónustu og reikningur 596/10/23/PM vegna greiningar á ADHD, 1.400 PLN.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé einstaklingum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í reglugerð nr. 484/2016 sé fjallað um heilbrigðiþjónustu sem sótt sé innan aðildarríkis EES-samningsins þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi. Í 1. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi að reglugerðin gildi um heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggðir velji að sækja til annars aðildarríkis EES-samningsins án tillits til þess hvernig hún sé skipulögð, veitt og fjármögnuð, þegar hægt sé að veita þjónustuna hér á landi.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segi: „Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka til hér á landi.“ Þá taki 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 til endurgreiðslu kostnaðar. Í 1. mgr. 10. gr. segi að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi. Gerður sé sá áskilnaður í 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, til dæmis að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Í gildi sé rammasamningur, milli Sjúkratrygginga Íslands og sálfræðinga, sem fengið hafi samþykkt Sjúkratrygginga Íslands til að starfa samkvæmt rammasamningnum, um sálfræðiþjónustu. Samningurinn sé gerður á grundvelli IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og taki til sálfræðiþjónustu sem veitt sé af sálfræðingum sem uppfylli skilyrði rammasamningsins, sbr. 4. gr. og samkvæmt tilvísun, sbr. 6. gr. samningsins. Í 6. gr. rammasamningsins segi að forsenda fyrir meðferð sé að fyrir liggi tilvísun, ýmist frá heilsugæslustöð (s.s. lækni, hjúkrunarfræðingi eða sálfræðingi heilsugæslunnar) eða frá þverfaglegu greiningarteymi heilbrigðisstarfsmanna. Það sé forsenda greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslustöð og að leitað sé til þeirra sálfræðinga sem starfi eftir rammasamningi Sjúkratrygginga um sálfræðiþjónustu.

Fyrir liggi að kærandi hafi sótt sér sálfræðimeðferð sbr. reikning nr. 480/10/23/PM (konsultacja z psychoterapeuta) hjá þjónustuveitandanum E, B. Enginn starfandi sálfræðingur á þeirri stofu sé aðili að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu. Þá sé ekki greiðsluþátttaka vegna almennrar sálfræðimeðferðar, án tilvísunar, sem veitt sé utan rammasamnings Sjúkratrygginga Íslands og sálfræðinga, sem fengið hafi samþykkt Sjúkratrygginga Íslands til að starfa samkvæmt rammasamningi um sálfræðiþjónustu.

Í reglugerð nr. 1551/2022 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu sé kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skuli greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt sé á heilsugæslustöðvum, sjúkrahúsum og fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt sé hjá sjálfstætt starfandi læknum, sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræðingum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samið við samkvæmt IV. kafla nr. 112/2008. Í 14. tölul. 4. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 1551/2022 sé kveðið á um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra vegna ADHD greiningar fullorðinna hjá framangreindum aðilum, kr. 25.000. Fyrir liggi að ekki sé til staðar samningur við sjálfstætt starfandi aðila vegna ADHD greiningar og kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í slíkri meðferð. Því komi ekki til endurgreiðslu kostnaðar sem sé umfram greiðsluþátttöku sjúkratryggðra samkvæmt 14. tölul. 4. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 1551/2022, sbr. 2. gr. og 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi.

Með hliðsjón af framangreindu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hvorki sé heimild til staðar til að endurgreiða útlagðan kostnað vegna sálfræðimeðferðar samkvæmt reikningi nr. 480/10/23/PM né kostnað vegna ADHD greiningar samkvæmt reikningi nr. 596/10/23/PM. Með vísan til alls framangreinds sé því óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. ákvörðun, dags. 25. október 2023, um endurgreiðslu á reikningum nr. 480/10/23/PM og 596/10/23/PM, um endurgreiðslu á reikningum, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá Sjúkratryggingar Íslands kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki til hér á landi. Um endurgreiðslu kostnaðar segir í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði sjúkratryggðum hér á landi kostnað eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands sem sjúkratryggingar taki til væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem veitt sé hér á landi, og þegar við eigi, að uppfylltum skilyrðum 9. gr. um fyrirfram samþykki. Þá er tekið fram í 2. mgr. 10. gr. að sé greiðsluþátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands skilyrt, t.d. að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endurgreiðslu vegna þjónustu sem sótt sé til annars ríkis EES-samningsins.

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna sálfræðimeðferðar, greiningar á ADHD og viðtölum hjá geðlækni í B. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa nú endurgreitt þann hluta kostnaðar sem varðar viðtöl hjá geðlækni.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í sálfræðiþjónustu fer eftir rammasamningi stofnunarinnar og sálfræðinga, sem fengið hafa samþykkt Sjúkratrygginga Íslands til að starfa samkvæmt rammasamningnum. Samkvæmt ákvæðum samningsins er það forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að fyrir liggi tilvísun frá heilsugæslustöð, þverfaglegu greiningarteymi heilbrigðisstarfsmanna eða barnageðlækni auk þess sálfræðingur sé aðili að rammasamningnum. Varðandi ADHD greiningar fullorðinna er ekki samningur í gildi milli Sjúkratrygginga Íslands og sjálfstætt starfandi aðila og taka Sjúkratryggingar Íslands því engan þátt í kostnaði við slíka greiningu.

Sem fyrr segir var kærandi í sálfræðimeðferð og ADHD greiningu hjá E í B. Fyrir liggur að sálfræðingar þar eru ekki aðilar að rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands um sálfræðiþjónustu. Ljóst er að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær einungis til sálfræðimeðferðar með tilvísun til sálfræðinga sem eru innan rammasamningsins og engin greiðsluþátttaka er vegna ADHD greiningar. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé heimild til endurgreiðslu sjúkrakostnaðar í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar hjá sálfræðingi og ADHD greiningar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson