Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 588/2020

Miðvikudaginn 14. apríl 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. október 2020, sem barst úrskurðarnefndinni 12. nóvember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 12. nóvember 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fram fór á Landspítalanum X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. október 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. nóvember 2020. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 30. nóvember 2020, og voru þær senda Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. desember 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2020, verði endurskoðuð og viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr., þ.e. aðallega 1. og/eða 4. tölul. laga nr. 111/2000.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi gengist undir aðgerð X á Landspítala-Háskólasjúkrahúsi vegna hryggskekkju. Í 10% tilvika grói þeir vöðvar sem saumaðir hafi verið að hryggnum í aðgerðinni og styðjist við festijárnbúnað, sem settur sé við hrygginn til að rétta hann af, sem ekki hafi verið með fullnægjandi hætti í tilviki kæranda. Af þeim sökum hafi hún þurft að undirgangast aðra aðgerð á Landspítala, sem framkvæmd hafi verið X, þar sem vírarnir hafi verið fjarlægðir. Kæranda hafi verið tjáð að hún ætti að jafna sig mánuði eftir aðgerðina en ljóst sé að hún búi enn við mikla verki vegna afleiðinga framangreindrar aðgerðar.

Í innlagnarskrá, dags. X, komi fram að kærandi hafi haft vaxandi verki í baki síðastliðin ár og tveimur árum fyrr hafi komið í ljós talsverð hryggskekkja. Hún hefði verið með staðbundna verki sem versnuðu við álag. Þá segi:

,,Leitaði til C og ákveðin aðgerð. Hún neitar neurologiskum einkennum. Þetta er dugleg stelpa sem […].“

Þá segi eftirfarandi í nótu C, dags. X:

,,Upphaflega greind með hryggskekkju seinnihluta liðins árs en þá hafði hún leitað til lækna vegna ósértækra óþæginda frá efri hluta baks. Teknar rtg. myndir í Domus Medica um miðjan X sem sýnu skekkju í brjósthrygg upp á 50-52°. Endurteknar röntgenmyndir síðan í byrjun þessa mánaðar (X) sýndu óbreytt gildi en m.t.t. verkjaóþæginda og í samráði við foreldra þó ákveðin aðgerð.“

Kærandi hafi verið inniliggjandi á Landspítala á tímabilinu X til X vegna aðgerðarinnar og hafi þar verið á verkjalyfjum. Í göngudeildarskrá, dags. X, komi fram að kærandi hafi komið til fyrsta eftirlits eftir hryggspengingu. Henni hefði gengið vel og virki ánægð. Í göngudeildarnótu dags. X, sem skráð sé af C lækni, komi fram að framgangur eftir aðgerðina hafi gengið nokkuð vel, en kærandi hafi þó kvartað um verkjastingi öðru hvoru í baki. Hún hafi nýlega byrjað […] og láti utan þessa nokkuð vel af sér. Í göngudeildarskrá X komi einnig fram að kærandi láti sæmilega af sér þó að hún kveðist finna fyrir verkjaseyðingi um neðanvert bakið. Hún væri þegar byrjuð í […] sem hafi reynst henni hjálpleg. Hún hafi við svo búið verið útskrifuð.

Í göngudeildarskrá, dags. X, komi fram að kærandi hafi, fyrir atbeina heimilislæknis síns, verið vísað til aðgerðarlæknis að nýju vegna vaxandi verkja. Ákvörðun hafi verið tekin um að fjarlægja festijárnin og hafi það verið gert X.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að í göngudeildarskrá, dags. X, hafi verið skráð að bakverkir væru óbreyttir, þrátt fyrir að festingarjárn hafi verið fjarlægð. Ekki sé hins vegar minnst á að í sömu göngudeildarskrá hafi eftirfarandi komið fram:

,,Kveðst A engan veginn haldast í vinnu vegna þessa (verkjanna) og eiga erfitt með og í raun ekki getað klárað skólann. Tek rtg. myndir sem sýna að spengingin er sennilegast gróin, en hinsvegar mælist skekkjan nú um 28° en þegar spengingar voru inni um 15°. Þannig er ekki hægt að útiloka með öllu vissa versnun og m.t.t. þess er ákveðið að fá A aftur til eftirlits að ári liðnu eða svo. Fram að því sjúkraþjálfun og hreyfing eftir bestu getu.“

Í göngudeildarskrá, dags. X, sé skráð af C að kærandi láti þokkalega af sér. Hún segði einkenni þó verulega sveiflukennd, inn á milli komi dagar þar sem hún treysti sér engan veginn í skólann og þaðan af síður til hvaða vinnu sem er. Þá segi:

,,Fer yfir hlutina með A, hún er í virkri sjúkraþjálfun auk þess sem hún gerir æfingar sjálf. Í sjálfu sér ekkert frekar að gera en að brynja sig þolinmæði og sjá hvað úr verður. Útskrifast við svo búið.“

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands segi eftirfarandi:   

,,Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum virðist framgangur eftir að festijárnin voru fjarlægð hafa verið þokkalegur, að minnsta kosti versnaði umsækjandi ekki við það.“

Ekki sé unnt að fallast á þessa staðhæfingu, enda ljóst að kæranda hafi versnað til muna eftir aðgerðina X. Raunar hafi hún orðið óhæf til að stunda bæði vinnu og skóla en eftir fyrri aðgerðina hafi hún getað stundað nám. Þá komi eftirfarandi einnig fram í forsendum ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands:   

,,Þá kemur fram að tveimur árum eftir að festijárnin voru fjarlægð var hún orðin þokkalega góð en féll […] og virðist hafa versnað við það.“

Framangreind fullyrðing fái ekki staðist með vísan til alls framangreinds. Kæranda hafi versnað fyrst og fremst eftir aðgerðina X. Þeir verkir í lendhrygg, sem hún hafi fundið fyrir eftir óhapp […], hafi gengið til baka tveimur vikum eftir slysið og hafi verið annars eðlis en þeir verkir sem hún þjáist af vegna aðgerðarinnar X og því sé ekki hægt að bera það fyrir sig að tjónið sé að rekja til þess. 

Tekið er fram að kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að rannsókn hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á umræddu sviði.

Í frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi fram um 1. og 2. tölul. 2. gr. laganna að meginmáli skipti um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingurinn varð fyrir. Hvað varði 1. tölul. 2. gr., þ.e. þau tjón sem rakin verði til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni, skuli ekki notaður sami mælikvarði og samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur skuli miðað við hvað hefði gerst hefði rannsókn verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Kærandi telji að sú mikla versnun sem orðið hafi á verkjavandamálum hennar eftir árið X sé að rekja til aðgerðarinnar í X það ár. Hún telji að eftirfylgni, rannsókn og meðferð hennar hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti og verði sú versnun verkja sem varð eftir aðgerðina X ekki rakin að öllu leyti til grunnsjúkdóms hennar. Þvert á móti megi í það minnsta rekja þann heilsubrest sem hún búi nú við að miklu leyti til meðferðar hennar á Landspítala X.

Bent er á að lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að ná til fleiri tjónsatvika en þeirra sem leiði til bótaskyldu samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins og veita þannig tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta vegna líkamstjóns sem þeir verði fyrir í tengslum við rannsókn eða læknismeðferð sem þeir þurfi að sækja til heilbrigðiskerfisins. Þá hafi með lögunum verið slakað á sönnunarkröfum tjónþola um orsakatengsl en í frumvarpi því sem hafi orðið að lögunum komi það skýrt fram að sá mikli sönnunarvandi sem til staðar sé í slíkum málum krefðist þess að slakað yrði á sönnunarkröfum tjónþola. Því verði í öllu falli að túlka allan vafa um það hvort meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið, tjónþola í hag.

Sé ekki fallist á að tjón kæranda falli undir 1. tölul. 2. gr. þurfi í öllu falli að taka mið af því að fylgikvilli aðgerðarinnar X sé meiri en sanngjarnt sé að hún þoli bótalaust, sbr. 4. tölul. 1. gr. laganna. Samkvæmt 4. tölul. greiðist bætur, þrátt fyrir að tjónið hafi verið óhjákvæmilegt svo lengi sem tjónið sé meira en sanngjarnt þyki að sjúklingur beri án bóta. Í því samhengi þyrfti að taka mið af eðli veikinda kæranda.

Í frumvarpi því, sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000, komi fram um 4. tölul. að við mat á því skuli annars vegar líta til þess hve tjónið sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Ákvæðinu sé ætlað að ná til heilsutjóns sem ekki heyri undir 1. -3. tölul., en sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur beri án bóta.

Við mat á því hvort skilyrði 4. tölul. séu uppfyllt þurfi að taka mið af eðli veikinda sjúklings og hversu mikil þau séu og svo almennu heilbrigðisástandi hans. Sé augljós hætta á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, þurfi sjúklingar þannig að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum eftirköstum meðferðarinnar. Ljóst sé að sú staða hafi ekki verið uppi í máli kæranda, sjúkdómur hennar hafi ekki verið lífshættulegur. Þá þurfi sjúklingar samkvæmt ummælum í frumvarpinu að sætta sig við minniháttar fylgikvilla, sé unnið að lækningu sjúkdóms sem ekki sé alveg meinlaus. Eins og áður greini sé hryggskekkja ekki lífshættuleg og fylgikvillar sem kærandi búi við séu heldur ekki minniháttar. Þá þurfi einnig við mat á því hvort fylgikvilli sé meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust að líta til þess hversu algengur slíkur kvilli sé, svo og þess hvort eða að hve miklu leyti gera megi ráð fyrir hættunni á fylgikvilla í sjúkdómstilfellinu sem um hafi verið að ræða.

Í mati D, dags. 6. október 2020, komi fram að verkir séu ekki algengir með þessum sjúkdómi. Í áliti hans komi raunar einnig fram að erfitt sé að greina af þeim lýsingum sem fyrir liggi hvort verkir séu mun verri en þeir hafi verið, en að svo virðist sem þeir hafi versnað. Þá segi að verkir séu heldur algengari hjá sjúklingum með hryggskekkju miðað við þá sem ekki hafi hryggskekkju, en yfirleitt hafi þeir ekki áhrif á daglegt líf. Ljóst sé að í tilviki kæranda hafi afleiðingarnar af aðgerðinni verið afar íþyngjandi og með vísan til þess sem áður hafi verið rakið eigi kærandi í erfiðleikum með athafnir daglegs lífs, svo sem að stunda skóla og vinnu, eftir aðgerðina.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að rétt sé að kærandi hafi haft sögu um bakverki fyrir aðgerðina. Hins vegar hafi hún stundað bæði skóla og vinnu fyrir aðgerð og hafi getað hafið nám á ný eftir fyrri aðgerðina. Eftir aðgerðina X hafi hún hins vegar aldrei náð sér aftur á strik.

Þá er vísað til þess að í greinargerð Sjúkratrygginga Ísland segir:

,,Eftir seinni aðgerðina, dags. X þar sem festijárn voru fjarlægð, virðist kærandi hafa verið orðin þokkalega góð en féll svo […] og virðist hafa versnað aftur eftir það.“

Kærandi ítreki að framangreind fullyrðing, sem felist í því að leiða að því líkur að verkjaástand hennar megi rekja til falls […] fremur en aðgerðarinnar X, standist ekki skoðun. Kæranda hafi fyrst og fremst versnað eftir aðgerðina X, ekki eftir fall […]. Þeir verkir sem hún hafi fundið fyrir eftir fall […] hafi verið annars eðlis en þeir verkir sem hún hafi búið við vegna aðgerðarinnar X, enda hafi þeir gengið til baka stuttu eftir óhappið eins og áður hafi komið fram.

Þá komi fram í greinargerð stofnunarinnar að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að sjónarmið um að túlka verði vafa um það hvort meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið, tjónþola í hag, eigi ekki við. Vegna þess þyki rétt að benda á eftirfarandi.

Í 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til 1.-4. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi telji að tjón hennar megi að öllum líkindum rekja til þess að aðgerð og meðferð hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Svo sem nánar hafi verið rakið í kæru til nefndarinnar komi fram í athugasemdum frumvarps þess sem varð að lögum nr. 111/2000 að lögunum hafi verið ætlað að ná til fleiri tilvika en þeirra sem leiði til bótaskyldu samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttarins og veiti þannig tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta. Þetta sé mikilvægt vegna þeirra miklu sönnunarvandkvæða sem til staðar séu í slíkum málum, enda sé aðstöðumunur sjúklinga og lækna verulegur. Af þessum sökum meðal annars sé slakað á sönnunarkröfum tjónþola. Ekki sé hægt að fallast á það sem fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, þ.e. að sjónarmið um að vafa um það hvort meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið, eigi ekki við.

Þá kemur fram að kærandi telji að sú mikla versnun sem orðið hafi á verkjavandamáli hennar eftir árið X megi rekja til aðgerðarinnar í X það ár og þess að eftirfylgni, rannsókn og meðferð hennar hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti. Telji stofnunin það vafa undirorpið, beri að túlka slíkan vafa kæranda í hag í samræmi við markmið laganna sem sé að rýmka bótarétt sjúklinga á bótum fyrir tjón sem hljótist af læknismeðferð. Kærandi telji sig uppfylla skilyrði laganna um að langlíklegast sé að verkjaástand hennar megi rekja til mistaka í aðgerð X.

Í kæru sé vísað til þess að verði ekki fallist á að tjón kæranda falli undir 1. tölul. 2. gr. laganna þurfi í öllu falli að taka mið af því að fylgikvilli aðgerðarinnar X sé meiri en sanngjarnt sé að kærandi þoli bótalaust og vísist í því samhengi til rökstuðnings í kæru. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands komi fram að mat stofnunarinnar sé það að ekki séu meiri líkur en minni á því að einkenni kæranda megi rekja til sjúklingatryggingaratburðar, fremur en grunnsjúkdóms, og að í því samhengi þurfi að hafa í huga að margt spili þar inn í. Þar með eigi 4. tölul. 2. gr. heldur ekki við.

Ekki sé hægt að fallast á það með vísan til þess sem fram komi í kæru, en afleiðingar aðgerðarinnar hafi verið kæranda svo íþyngjandi að ósanngjarnt sé að hún þoli þær bótalaust.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. október 2020, hafi stofnunin talið að ekki yrði af gögnum málsins annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á Landspítala í tengslum við hryggskekkju, þ.e. aðgerðir og meðferð í tengslum við þær, hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Sjúkratryggingar Íslands hafi bent á að það sé vel þekkt að slæmir verkir geti komið fram eftir spengingaraðgerðir á baki eða aðgerðir þar sem brot séu rétt upp með járnum og ígræðslum. Í þeim tilvikum sé oft ákveðið að fjarlægja festijárn, séu þau talin ástæða verkja og óþæginda. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert athugavert hafi verið við það að ákveðið hafi verið að fjarlægja festingar í tilviki kæranda. Í því sambandi hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi framgangur eftir að festijárnin hafi verið fjarlægð virst hafa verið þokkalegur, að minnsta kosti hafi kæranda ekki versnað við það. Þá hafi komið fram í fyrirliggjandi gögnum að tveimur árum eftir að festijárnin hafi verið fjarlægð, hafi kærandi verið orðin þokkalega góð en hafi fallið […] og virst hafa versnað við það.

Þá hafi stofnunin talið að af gögnum málsins væri ljóst að um væri að ræða alvarlegt bakvandamál sem hafi verið erfitt viðureignar. Í því sambandi hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að kærandi hafi gengist undir erfiða aðgerð og þegar verkjaástand hafi versnað eftir hana hafi verið framkvæmd aðgerð til að fjarlægja festijárnin. Í sjúkraskrárgögnum málsins sé ekkert skráð um að læknar hafi rætt við kæranda um mögulegar batahorfur þegar festijárn hafi verið fjarlægð. Í því sambandi hafi Sjúkratryggingar Íslands bent á að þegar ákveðið sé að fjarlægja innri festingar, sé aldrei hægt að lofa að einkenni muni hverfa. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekkert í gögnum málsins benti til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti og hafi skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna því ekki verið uppfyllt. Þá hafi 2. og 3. tölul. ekki verið taldir eiga við í máli kæranda.

Þá hafi stofnunin talið að það væri ekki séð að kærandi byggi við sjaldgæfan og alvarlegan fylgikvilla sem yrði rakinn til meðferðarinnar á Landspítala. Einkenni kæranda yrðu rakin til þess að kærandi sé með alvarlegan grunnsjúkdóm í baki sem ekki hafi náðst að lækna. Með vísan til þessa hafi Sjúkratryggingar Íslands talið skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt og bótaskyldu verið synjað.

Bent er á, í ljósi þess að fram komi í kæru að túlka verði allan vafa um það hvort meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt var, tjónþola í hag, að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að umrætt sjónarmið eigi ekki við. Í því sambandi sé vísað til 1. mgr. 2. gr. þar sem segi beinlínis: „bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika“, þ.e. 1.-4. tölul. 2. gr. Í tilviki kæranda liggi fyrir að kærandi sé með sögu um bakverki, bæði fyrir og eftir aðgerð. Kærandi hafi verið með verki fyrir aðgerð og hafi síðan versnað eftir fyrri aðgerðina sem framkvæmd hafi verið X. Eftir seinni aðgerðina, dags. X, þar sem festijárn hafi verið fjarlægð, hafi kærandi virst hafa verið orðin þokkalega góð en síðan fallið […] og virst hafa versnað aftur eftir það.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki talið að það séu meiri líkur en minni á því að einkenni kæranda megi rekja til sjúklingatryggingaratburðar, fremur en grunnsjúkdóms hennar, og verði að hafa í huga að margt spili þar inn í. Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna sé ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar aðgerðar í x séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hún búi við mikla verki vegna afleiðinga aðgerðar sem fram hafi farið á Landspítalanum X.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 20. desember 2019, segir:

„Samkvæmt sjúkraskrá mun C hafa hitt sjúkling þá X ára gamla á göngudeild X eftir að tilvísun hafði borist frá E heimilislækni vegna nýgreindrar hryggskekkju. Samkvæmt mati hans haft „Haft að sögn dálítið óljós verkjaóþægindi frá baki og þau ef nokkuð vaxandi, reynd sjúkraþjálfun með engum árangri. Skv. rtg.myndum teknum í DM X sl. er til staðar um 50° hægri convex thoracal hryggskekkja og 33° lumbal vinstri convex.“ Þetta er staðfest með skoðun: “… utan þess að snúningurinn virðist í minna lagi miðað við stæðr skekkjanna. Efri skekkjan er klárlega sú primera og mælir undirritaður hana 52° við yfirferð rtg.mynda. Neðri skekkja sú secundera og er hún mæld 32°. Stúlkan klárlega hætt að vaxa, menarche fyrir allavega tveimur árum. Engin actuel neurologia með líflegum sinaviðbrögðum og eðlilegum, Babinski flexor og Laségue prófun neikvæðri“ Fékk hún almennar ráðleggingar og endurkomutíma til að meta hvort versnun yrði á skekkjnni. Greiningin Juvenile Idipathic Scoliosis sett. C fylgir henni eftir á göngudeild X og setur hana upp á aðgerðalista til hryggspeningar og skrfar í nótu: “Kemur eiginlega mest til skrafs og ráðagerða, en eftir því sem þær mæðgur hafa hugsað meira og meira um hlutina hafa þær ákveðnar fallið niður á aðgerð sé óhjámkvæmileg. Óska þannig aðgerðar nú með vorinu og er í sjálfu sér lítið við því að segja, en stúlkan hefur jú thoracal hryggskekkju sem er um og yfir 50°.“

Aðgerð er framkvæmd X af C og af aðgerðarlýsingu er ekki annað að sjá en að aðgerð hafi gengið eðlilega fyrir sig og að engar óvæntar uppákomur hafi orðið í aðgerð. Meðferð á sjúkrahúsinu eftir aðgerð virðist af sjúkraskrá einnig hafa gengið fyrir sig án nokkurra snemmkomma fylgikvilla.

C fylgir sjúkling eftir á göngudeild X og tekur fram að vel hafi gengið. Við það tilfelli mun hún hafa fengið ráðleggingar og hvað hún mætti og mætti ekki gera.

Við göngudeildareftirlit X kemur fram að þrátt fyrir að vel hafi gengið muni hún hafa fengið verkjastingi hér og þar um bakið. Fékk hún ráðlegginga og frekara eftirlit ráðgert.

Við eftirlit X hálfu ári eftir aðgerð ber hins vegar svo við að sjúklingur lætur ekki alltof vel af sér og kvaðst hafa verki frá bakinu að staðaldi. Kemur fram að hún hafi átt erfitt með að þurrka sér eftir sturtu og að hún geti ekki tekið þátt í leikfimi. Verkir staðbundnir dreyft um bakið. Fær aftur ráðleggingar og nýtt eftirlit fyrirhugað. Við eftirlit X mun sjúklingur hafa látið sæmilega af sér, mun hafa fundið dálítið fyrir verkjaseiðingi en byrjuð í […]. C afléttir nú öllum takmörkunum og útskrifar sjúkling úr meðferðinni.

C hittir sjúkling X eftir að ný tilvísun hafði borist frá heimilislækna vegna vaxandi bakverkja á mótum brjóst og lendhryggjar. Samkvæmt sjúkraskrá mun hún hafa verið verri af verkjum þá en fyrir aðgerð. Við skoðun mat C það að hún hefði staðbundna verki á afgerandi hátt yfir innri festingum á mótum brjóst- og lendhryggjar. Röntgenrannsókn hafði sýnt góða legu á festibúnaði án ummerkja um loss. Í ljósi þess að verkir virtust staðbundnir yfir festibúnaði var sjúklingi boðið að láta fjarlægja innri festingar og fór sú aðgerð fram X. Gengur sú aðgerð vel og engin óvængt atvik virðast hafa komið upp í eða eftir meðferð.

C hittir sjúkling á göngudeild X og voru bakverkir þá óbreyttir þrátt fyrir fjarlægingu innri festinga. Kvaðst hún ekki haldast í vinnu og eiga erfitt með að klára skóla. Röntgen sýndi nú að viss versnun hefði orðið á skekkjunni. Ákveðið að fylgja henni eftir að ári.

Við eftirlit X lét sjúklingur þokkalega af sér, í sjúkraskrá ritar C: „Lætur í raun þokkalega af sér en þegar hún datt […] og lenti á bakinu fyrir tveimur vikum. Fyrir þann tíma og orðin betri en hún var áður.“ Vísar C hér í atvik, sem skráð er á bráðamóttöku X þar sem sjúklingur virðist hafa dottið […] og verið með miklar verki í lendhrygg. Sjúklingur útskrifast úr eftirliti, enda ekki hægt að bjóða upp á frekari aðgerðir við vandamálinu.

Almennt má segja að árangur skurðaðgerða á hrygg, að hann sé lakari en almennt gengur um bæklunaraðgerðir. Rannsóknir sýna að um 60-70% sjúklinga nái einhverjum bata, ekki allir verði fullgóðir og/eða verkjalausir. Af gögnunum er ljóst að sjúklingur hafi verið með verki frá baki, að ábending hafi legið fyrir skurðaðgerð og að sjúklingur og/eða forráðamaður hennar hafi beðið um aðgerð eftir að hafa fengið upplýsingar. Aðgerðir sem sjúklingur gekkst undir og meðferð eftir þær hafa gengið eðlilega fyrir sig. Ekki er ljóst af lestri sjúkraskrár, hvort verkirnir sem sjúklingur kvartar undan séu þeir verkir sem hún hafði fyrir aðgerð eða hún hafi fengið nýja verki. Auk þess kemur fram að sjúklingur hafi við að a.m.k. einu sinni dottið […] eftir aðgerðina.

Eftir lestur á sjúkraskrá og skoðun á gögnum er því alfarið hafnað að C hafi gerst skur um vanrækslu eða mistök í þessu máli. Meðferð var að öllu leyti í samræmi við gildandi hefðir, sem byggja á gagnreyndum aðferðum og vísindalegum rannsóknum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi var greind með hryggskekkju og fór hún í aðgerð vegna þess X. Samkvæmt gögnum málsins lýsti hún staðbundnum verkjum yfir festingum á mótum brjóst- og lendhryggjar X. Þær festingar voru síðan fjarlægðar X. Rúmu ári síðar, eða þann X, höfðu verkir í raun ekki breyst en viss versnun var á hryggskekkju. Þá er skráð að kærandi hafi verið skánandi en hafi fallið […] í X. Hún búi þá við hamlandi verki sem skerði vinnugetu og lífsgæði. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að aðgerð eða læknisferli hafi verið með neinum hætti óeðlilegt. Bakverkir eru algengir og algengari hjá einstaklingum með hryggskekkju en öðrum. Framangreint ferli er því þannig að telja verður það hluta af grunnveikindum kæranda og afar ósennilegt að rekja megi það til aðgerðar sem fór fram X. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm, og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ástand kæranda sé að rekja til grunnsjúkdóms hennar fremur en þeirrar meðferð sem hún hlaut á Landspítala. Þeir verkir sem kærandi býr við séu algengur fylgikvilli grunnsjúkdóms kæranda en ekki sjaldgæfur fylgikvilli aðgerðarinnar sem hún undirgekkst. Því telur úrskurðarnefnd að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson