Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 83/2018

Miðvikudaginn 9. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með ódagsettri kæru, móttekinni 2. mars 2018, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. október 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á vinnustól og þríhjóli.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. september 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til kaupa á vinnustól og þríhjóli. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. október 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að hjálpartækin falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2018. Með bréfi, dags. 5. mars 2018, var móður kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 17. apríl 2018 ítrekaði úrskurðarnefndin bréf sitt. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans um greiðsluþátttöku til kaupa á vinnustól og þríhjóli verði endurskoðuð.

Í kæru er sjúkrasaga kæranda rakin. Fram kemur að hann þarfnist 100% umönnunar og sé lögblindur með varanlega sjónskerðingu.

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á vinnustól og þríhjól.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu fimm mánuðir frá því kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hans með bréfi, dags. 3. október 2017, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2018. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 3. október 2017 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Af bréfinu verður ráðið að það hafi verið sent á lögheimili kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. mars 2018, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga gætu átt við í málinu. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. apríl 2018, var kæranda aftur veittur kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Engar athugasemdir bárust.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti eða að kærandi hafi ekki verið fær um að kæra ákvörðunina innan kærufrests. Af gögnum málsins verður ráðið að kæran hafi fyrst verið send til Sjúkratrygginga Íslands eða þann 23. febrúar 2018 en kærufresturinn var þá þegar liðinn. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Bent er á að ekkert virðist vera því til fyrirstöðu að kærandi geti á ný sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til kaupa á fyrrgreindum hjálpartækjum.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir