Mál nr. 210/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 210/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. júlí 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. maí 2015 um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði vegna úrdráttar endajaxla.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. apríl 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. maí 2015, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið af framlögðum gögnum að vandi kæranda væri alvarlegur í skilningi laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 14. júlí 2015. Með bréfi, dags. 15. júlí 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst þann 13. október 2015 með bréfi, dags. 17. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 16. október 2015. Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 22. október 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hinni kærðu ákvörðun verði hrundið og ákveðið að kostnaðurinn skuli endurgreiddur kæranda að fullu en til vara að hluti af kostnaðinum skuli endurgreiddur af sjúkratryggingum.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við brottnám endajaxla en verið synjað. Skurðaðgerðin geti engan vegin talist eðlileg tannviðgerð og þannig flokkast undir venjulega tannlæknaþjónustu. C, sérfræðingur í tannréttingum, hafi greint og metið hvaða meðferð kærandi þurfi og það sé ástæða þess að farið hafi verið í aðgerðina. Í greiningu hennar hafi komið í ljós að kærandi væri með kjálkaskekkju og bein afleiðing af því sé bitskekkja í báðum hliðum sem valdi sliti á framtönnum. Kærandi þurfi að gangast undir kjálkaaðgerð til þess að laga þetta og hafi brottnám endajaxla verið nauðsynleg aðgerð til þess að hægt væri að framkvæma kjálkaaðgerðina.

Tildrög þess að kærandi hafi ákveðið að fara í tannréttingar hafi verið þau að á síðastliðnum árum hafi tannlæknir hennar þrýst á hana að fara í tannréttingar þar sem framtennur hennar væru að skemmast, með yfirbiti og krossbiti. Neðri framtennurnar skelli alltaf aftan á efri framtönnunum þannig að kærandi sé komin með „syllu“ aftan á efri framtennurnar eftir neðri framtennurnar. Hún hafi einnig brotið neðri framtennurnar í fyrra einungis vegna álags sem myndist við bitskekkjuna en það hefði ekki komið til nema vegna þess að tennurnar hafi verið að veikjast vegna þessarar skekkju og sé það mat sérfræðings að það muni halda áfram verði skekkjan ekki lagfærð. Til þess að það sé pláss fyrir aðgerð sem felist í að fara niður og brjóta kjálkann hafi kærandi þurft að láta skera úr sér báða endajaxla.

Byggt er á því, með vísan til umsagnar viðkomandi sérfræðings, að brottnám endajaxla hafi verið nauðsynleg og óhjákvæmileg aðgerð til þess að hægt væri að fara í kjálkaleiðréttingu og koma í veg fyrir varanlegt heilsutjón hjá kæranda. Vegna þessa eigi hún rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga enda megi gera ráð fyrir að yrði ekkert gert verði altjón á tönnum hennar sem muni leiða til meiri kostnaðar, bæði fyrir hana og þá einnig sjúkratryggingar svo sem vegna gervitanna eða aðgerða sem grípa þyrfti til síðar meir.

Þá er byggt á því að aðgerð þessi falli undir 11. gr. og 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 þar sem brottnám endajaxlanna sé nauðsynlegt til þess að hægt sé að laga misræmið í kjálka kæranda. Byggt sé á faglegu mati sem liggi fyrir frá starfandi sérfræðingi sem hafi skoðað kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að aðgerðin væri óhjákvæmileg og verði að leggja það mat til grundvallar í málinu enda hafi því ekki verið hnekkt að neinu leyti. Kærandi sé ung að árum og hafi nýlega lokið námi og því ekki með neina greiðslugetu til að mæta þeim kostnaði sem þetta hafi í för með sér. Jafnframt sé bent á að hér sé um galla að ræða sem kærandi hafi búið við frá fæðingu og því hefði í raun átt að ráðast í þessa aðgerð mun fyrr, en þá hefði kostnaðarþátttaka sjúkratrygginga verið til staðar ef kærandi væri undir 18 ára aldri samkvæmt þágildandi reglum. Tekið er fram að kærandi sé fædd og uppalin úti á landi, á D, þar sem gera megi ráð fyrir að erfiðara sé um vik að leita til sérfræðinga og fá fullnægjandi mat á þörf fyrir aðgerð af þessu tagi, auk þess sem það hefði óhjákvæmilega í för með sér langferðir að heiman sem erfitt sé að ráðast í hjá mörgum fjölskyldum. Það sé hvorki sanngjarnt né eðlilegt að hún eigi nú að bera allan þennan kostnað eingöngu vegna þess að þessu hafi ekki verið sinnt fyrr.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er gerð athugasemd við að umsókninni hafi verið synjað vegna þess að það sé hluti af tannréttingarmeðferð kæranda. Verði að telja þessa ástæðu eina og sér ekki nægilegan rökstuðning fyrir synjun umsóknarinnar. Í málinu sé byggt á faglegu áliti tannlæknis, sem komist að þeirri niðurstöðu að um nauðsynlega aðgerð sé að ræða, sem geti ekki talist eðlileg tannviðgerð eins og Sjúkratryggingar Íslands telji og verði fagnefndin og Sjúkratryggingar Íslands að koma með betri rökstuðning, á mannamáli, svo hægt sé að taka afstöðu til þess hvers vegna það sé talið svo og af hverju þessari kæru sé synjað. Þá virðist þessari umsókn aðeins vera hafnað þar sem fyrra máli sé einnig hafnað, en alvarlegar athugasemdir séu gerðar við það mál, nr. 124/2015, og því í raun enginn grundvöllur fyrir synjun á greiðslu á þessari nauðsynlegu aðgerð fyrir kæranda. Þá liggi ekkert fyrir um það að ekki hefði þurft að fjarlægja tennurnar þó svo að kærandi hefði ekki farið í tannréttingar, enda liggi fyrir í umsögn meðferðartannlæknis að það hafi ekki verið nægilegt rými fyrir endajaxla í munnholi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 15. gr. séu ákvæði um aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Í umsókn segi að áætlað sé að fjarlægja tennur 38 og 48 (neðri endajaxla) með skurðaðgerð vegna fyrirhugaðrar kjálkafærsluaðgerðar, framfærsla neðri kjálka. Sú meðferð sé hluti af tannréttingameðferð kæranda.

Umsókn kæranda hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Nefndin hafi áður synjað umsókn kæranda um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. kærumál nr. 124/2015. Þátttöku í kostnaði við úrdrátt endajaxla, sem sagður sé vera nauðsynlegur undirbúningur fyrir kjálkafærsluaðgerð, sem aftur sé hluti af tannréttingameðferð kæranda, hafi því einnig verið synjað.  Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði kæranda vegna úrdráttar endajaxla.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Kærandi var X ára gömul þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands og ekki lífeyrisþegi. Hún gat því ekki átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna nauðsynlegra tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Til álita kemur því í máli þessu hvort úrdráttur endajaxla í tilviki kæranda hafi verið nauðsynlegur vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna.

Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxlanna lýsir E tannlæknir greiningu, sjúkrasögu og meðferð svo:

„Sjúklingur er með tennur 38 og 48 impacteraðar, rétt farnar að kíkja uppúr slímhúð.

Áætlað er að fjarlægja tennur 38 og 48 með skurðaðgerð vegna fyrirhugaðrar kjálkafærsluaðgerðar – framfærsla neðri kjálka.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur það sjálfstætt á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort úrdráttur endajaxla teljist vera nauðsynlegur vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma í tilviki kæranda. Samkvæmt framangreindri umsókn er úrdráttur endajaxla hluti af tannréttingameðferð kæranda. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu kæranda um greiðsluþátttöku í tannréttingum samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem tannvandi hennar taldist ekki vera sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli gerir kröfu um. Í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 eru nefnd þau tilvik sem falla undir aukna greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga. Ákvæðið hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/ Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

   Kærandi kærði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannréttingum samkvæmt IV. kafla til úrskurðarnefndar. Með úrskurði í máli nr. 124/2015 frá 7. september 2016 komst úrskurðarnefndin að þeirri niðurstöðu að tannvandi kæranda uppfyllti ekki skilyrði um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla eða sjúkdóma og var synjun Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Í forsendum úrskurðarins er meðal annars vísað til álits F, dags. X, sem hann vann að beiðni úrskurðarnefndarinnar. Hann telur vanda kæranda ekki vera sambærilega alvarlegan þeim tilvikum sem nefnd séu í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2015. Einnig telur hann að gerlegt væri að lagfæra bitskekkju kæranda án kjálkaskurðaðgerðar og því sé kjálkaaðgerð ekki nauðsynleg. Með vísan til álits F taldi úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda gæti ekki talist það alvarlegur að hann væri sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

   Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að úrdráttur endajaxla í tilviki kæranda uppfylli ekki skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008, þar sem úrdrátturinn sé hvorki vegna alvarlegs tannvanda né nauðsynlegur, þar sem unnt sé að lagfæra bitskekkju kæranda án kjálkaskurðaðgerðar.

   Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms tveggja endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði við brottnám tanna 38 og 48 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir