Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 432/2018

Miðvikudaginn 3. apríl 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 7. desember 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2018 á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann datt af hjóli. Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, kemur fram að slysið hafi átt sér stað þegar kærandi var á leið til [...]. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 10. september 2018, á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki verið við vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er slysið átti sér stað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2018. Með bréfi, dags. 10. desember 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. desember 2018, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 4. janúar 2019. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með tölvubréfi 15. janúar 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 16. janúar 2019. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 24. janúar 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá lögmanni með bréfi, dags. 31. janúar 2019, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 1. febrúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála til lögmanns kæranda, dags. 12. mars 2019, var óskað eftir nánari gögnum um starf kæranda fyrir C, til dæmis afriti af verksamningi eða öðrum gögnum sem sýndu fram á hverjar starfsskyldur kæranda væru. Umbeðin gögn bárust með bréfi, dags. 21. mars 2019, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 22. mars 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að kærandi hafi verið fenginn til að fara [...]. Kærandi sé [...] og hafi [...]. Hann hafi verið á vakt allan sólarhringinn [...]. Á slysdegi hafi kærandi farið út að hjóla […] en hluti af starfsskyldum hafi verið að halda sér í líkamlegu formi og stunda líkamsrækt. Ekki hafi verið um að ræða reiðhjólatúr í frítíma eða skipulagða skemmtiferð. 

Kærandi hafi verið á leiðinni aftur á hótelið til þess að [...] þegar hann hafi orðið fyrir því óhappi að detta á reiðhjólinu og slasa sig. Í kjölfar slyssins hafi hann verið fluttur á sjúkrahús til frekari meðhöndlunar og C [læknir], [...], hafi enn fremur tekið kæranda til skoðunar. Kærandi hafi gengist undir aðgerð [...] hjá D [lækni] og verið óvinnufær fram í X og byrjað svo í X% starfshlutfalli þann X. Hvað varði læknisfræðilega meðferð kæranda sé vísað til meðfylgjandi gagna.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningu, dags. X. Með bréfi, dags. 10. september 2018, hafi stofnunin tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga. Máli sínu til stuðnings hafi stofnunin vísað til þess að leggja bæri almennan skilning í skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu eins og nánar greini í ákvæðinu. Með vísan til þess félli atburðurinn ekki undir vinnu og vinnuslys í skilningi fyrrnefnds ákvæðis og því væru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga ekki uppfyllt. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands þessu til stuðnings vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga (nú velferðarmála) nr. 82/2008 í sambærilegu máli og einnig til hliðsjónar í Hæstaréttardóm nr. 421/2002.

Kærandi geti ekki sætt sig við framangreinda afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi á því að slysið þann X hafi átt sér stað á beinni leið til vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. um slysatryggingar almannatrygginga og því sé bótaskylda fyrir hendi.

Ákvæði b-liðar 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga kveði á um að maður teljist vera við vinnu í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem séu farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Þá segi í 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. fyrrnefnds ákvæðis að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Við mat á því hvort einstaklingur sé slysatryggður á ferð sinni til vinnu þurfi að skoða í hverju tilviki fyrir sig nauðsyn og í raun hversu eðlileg sú leið sé sem farin hafi verið. Sé einstaklingur á ferð kominn út fyrir leið sem talin sé nauðsynleg séu líkur á því að um teljist vera að ræða rekstur einkaerinda sem ekki standi í sambandi við vinnu og því ekki um tryggingavernd að ræða. Þá hafi umboðsmaður Alþingis bent á í áliti nr. 3208/2001 frá 10. október 2001 að ekki megi fullyrða fyrir fram að frávik frá beinni eða venjulegri leið til vinnu leiði sjálfkrafa til þess að slys sé ekki bótaskylt samkvæmt þágildandi b-lið 2. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Lögin áskilji þannig ekki beina leið milli vinnu og heimilis, aðeins nauðsynlega ferð samdægurs.

Kærandi leggi áherslu á að hann hafi verið í sérstakri vinnuferð [...] þar sem hann hafi [...]. [...] hafi átt sér stað á hótelinu […] og því hafi hótelið í raun verið vinnustaður kæranda í þessari vinnuferð. Kærandi byggi á því að þegar slysið átti sér stað hafi hann verið á beinni leið á hótelið til þess að [...], en slysið hafi átt sér stað snemma að morgni hins X eða einhvern tímann á milli X og X.

Í öllum meðfylgjandi tilkynningum og gögnum sem hafi verið fyllt út skömmu eftir slysið komi skýrt fram að þegar slysið átti sér stað hafi kærandi verið á beinni leið til vinnu og/eða í vinnutíma og að hann hafi verið á leiðinni að [...]. Þá lýsi kærandi því að slysið hafi átt sér stað ekki langt frá hótelinu.

Með vísan til framangreinds telji kærandi auðsýnt að um hafi verið að ræða nauðsynlega ferð samdægurs í skilningi fyrrnefnds ákvæðis og að hann hafi verið á beinni leið til vinnustaðar síns er hann varð fyrir slysinu. Vissulega séu fyrir hendi óvenjulegar kringumstæður að því leyti að um hafi verið að ræða sérstaka vinnuferð í takmarkaðan tíma, en engu að síður sé ekki hægt að líta fram hjá því að hótelið hafi verið vinnustaður kæranda í þennan tíma og hann hafi verið á beinni leið að [...] er hann lenti í slysinu. Ekkert í málinu bendi til þess að kærandi hafi verið að sinna einkaerindum í aðdraganda slyssins, þvert á móti hafi hann verið að sinna líkamsrækt, [...], sem hafi verið hluti af starfsskyldum þeirra. Þar af leiðandi sé ekki hægt að halda því fram að slysið hafi ekki verið í neinu sambandi við vinnuna líkt og Sjúkratryggingar Íslands geri.

Kærandi telji að atvik séu ólík með málavöxtum í dómi Hæstaréttar nr. 421/2002 sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til. Þar hafi verið um að ræða lögreglumann sem hafi tekið þátt í knattspyrnumóti á vegum vinnustaðar síns og slasast. Til leiksins hafi mætt bæði lögreglumenn sem hafi verið á vakt og þeir sem ekki hafi verið á vakt þegar mótið fór fram. Í dóminum hafi það ráðið úrslitum að lögreglumaðurinn hafi ekki verið á vakt þegar fótboltaleikurinn fór fram og hafi þar af leiðandi ekki uppfyllt skilyrði a-liðar 2. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Kærandi leggi áherslu á að atvik og aðstæður hafi verið með allt öðrum hætti í því máli sem hér sé fjallað um, enda hafi kærandi verið á vakt og á beinni leið til vinnu sinnar er hann lenti í slysinu en ekki að taka þátt í íþrótt utan vinnutíma síns.

Lögmaður kæranda hafi ekki undir höndum afrit af úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 82/2008 sem Sjúkratryggingar Íslands hafi einnig vísað til í höfnunarbréfi sínu. Óskað hafi verið eftir afriti af úrskurðinum og áskilinn réttur til að koma að frekari athugasemdum, gefist tilefni til.

Aftur á móti sé vísað í niðurstöðu úrskurðarnefndar í fyrrnefndum úrskurði í máli nefndarinnar nr. 239/2015 þar sem fjallað sé um hvort íþróttaiðkun sé í tengslum við starf og þar segi meðal annars að nefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu í úrskurði nr. 82/2008 „að þátttaka í íþrótt falli ekki undir almennar skyldur kæranda sem [...]. Þó svo vinnusamningur kæranda leggi áherslu á þrek og þrekþjálfun kemur að mati úrskurðarnefndar ekki nægilega skýrt fram að líkamsrækt sé hluti af hennar starfsskyldum. Engar upplýsingar liggja fyrir um skipulagða þjálfunarstarfsemi undir handleiðslu ákveðinna aðila.“ Í umræddu tilviki hafi verið um að ræða slys við íþróttaiðkun kæranda en ekki slys í tengslum við beinar starfsskyldur hennar.

Kærandi telji að það hljóti að gæta ákveðins misskilnings í túlkun Sjúkratrygginga Íslands á aðstæðum, enda sé að hans mati ekki hægt að líta svo á að hann hafi verið að taka þátt í íþrótt þegar hann hafi lent í slysinu, heldur hafi hann einfaldlega verið á leið til vinnustaðar síns og notað reiðhjól sem fararskjóta. Að mati kæranda sé lykilatriði að hann hafi verið á beinni leið til vinnu sinnar og ekki verið að sinna einkaerindum. Þar af leiðandi séu skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga uppfyllt. 

Í athugasemdum kæranda frá 15. janúar 2019 segir að kærandi sé ekki sammála túlkun Sjúkratrygginga Íslands á aðstæðum. Að mati kæranda felist full mikil einföldun í því að halda því fram að hann hafi ekki þurft að yfirgefa hótelið þar sem það hafi bæði verið „heimili“ hans og „vinnustaður“ í skilningi laganna. Spurt er hvort kærandi hefði þurft að dveljast á hótelinu öllum stundum til þess að vera slysatryggður. Kærandi telji að sú túlkun sé full ströng og ekki í samræmi við tilgang laganna og því þurfi að skoða hvert og eitt tilvik.

Þá telji kærandi að það liggi í augum uppi og sé eðlilegt að þeir sem hafi starfað [...] hafi þurft að sinna líkamsrækt á meðan á ferðinni stóð. Telji nefndin þörf á geti hún óskað eftir staðfestingu þess efnis að hluti af starfsskyldum [...] hafi verið að sinna líkamsrækt. Í öllu falli hafi ekki verið um að ræða líkamsrækt sem kærandi hafi sinnt í einkaerindum. Það hefði að mati kæranda til dæmis horft öðruvísi við ef hann hefði farið […] í verslunarferð og verið á leið aftur á hótelið þegar hann lenti í slysinu.

Kærandi bendi á að hann hafi vissulega ekki verið með [...], en kjarni málsins sé sá að hann hafi verið á beinni leið á hótelið til þess að [...] þegar hann lenti í slysinu og ekki hafi verið hægt að ætlast til þess að hann myndi ekki yfirgefa hótelið í ferðinni þar sem það hafi í raun verið bæði heimili og vinnustaður.

Í athugasemdum kæranda frá 31. janúar 2019 kemur fram að ekki sé hægt að leggja aðstæður hans að jöfnu við aðila sem búi í sama húsi og vinnustaður sinn sé. Til dæmis aðstæður aðila sem hafi skrifstofuaðstöðu heima hjá sér og vinni alltaf þaðan. Í því samhengi ítreki kærandi það sem áður hafi komið fram að hann hafi verið á vakt [...]. Þá verði að líta til þess að hlutverk hans hafi verið að [...]. Þannig séu aðstæður hans líkari til dæmis aðstæðum [...].

Þá bendi kærandi á að skilyrðið um að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 3. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, eigi aðeins við þegar slys eigi sér stað í vinnutíma þegar viðkomandi sé að sinna vinnu sinni. Þar af leiðandi þurfi ekki að skoða hvort hjólatúrinn sem slíkur tengist vinnu kæranda heldur þurfi að taka til skoðunar hvort kærandi hafi verið á beinni leið til vinnu sinnar og hvort sú ferð hafi verið nauðsynleg. Kærandi byggi á að svo hafi verið, þ.e. að hann hafi verið á beinni leið til vinnu, hafi ekki verið að sinna einkaerindum eða neinu slíku og því eigi hann að vera slysatryggður samkvæmt fyrrnefndum lögum, þrátt fyrir að hann hafi dvalið á umræddu hóteli. Taka verði tillit til þessara óvenjulegu aðstæðna sem uppi hafi verið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að slysatryggingar almannatrygginga falli undir ákvæði laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Hvenær einstaklingur teljist vera við vinnu sé tilgreint í 2. mgr. 5. gr. en þar komi fram að einstaklingur teljist vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum svo og í matar- og kaffitímum. Einnig ef hann sé í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem kærandi hafi ekki verið talinn hafa orðið fyrir slysi við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu í skilningi ákvæðisins. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2018, hafi kærandi slasast er hann datt af hjóli X. Samkvæmt umsókn hafi kærandi verið á leið til [...]. Í læknisvottorði, dags. X, komi fram að kærandi hafi verið við vinnu á […] þegar hann hafi fallið af hjóli og meiðst illa á [...].

Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari upplýsingum um leið kæranda til vinnu á slysdegi sem og upplýsingum um staðsetningu vinnustaðar. Samkvæmt tölvupósti lögmanns, dags. 14. ágúst 2018, hafi kærandi farið út [...]. Kærandi segist hafa verið á vakt [...] og vinnustaðurinn hafi í raun verið hótelið sem þeir hafi dvalið á. Þá sé það hluti af starfsskyldum kæranda að stunda líkamsrækt og halda sér í formi og á slysdegi hafi kærandi farið […] í hjólaferð í stað þess að nýta líkamsræktina á hótelinu. Kærandi hafi verið á leið aftur á hótelið þegar slysið átti sér stað.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga um að slys hafi orðið á vinnustað og við vinnu eða í beinum tengslum við vinnu hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda. Atburðurinn hafi því ekki verið talinn falla undir vinnu og vinnuslys í skilningi ákvæðisins. Stofnunin hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.  Því til rökstuðnings hafi verið vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga (nú velferðarmála) nr. 82/2008. Þá hafi einnig verið vísað til Hæstaréttardóms nr. 421/2002 til hliðsjónar.

Samkvæmt kæru verði ekki annað séð að mati Sjúkratrygginga Íslands en að málið snúist um það hvort að kærandi hafi verið á beinni leið til vinnu í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga eftir að hafa verið að sinna starfsskyldum sínum í hjólatúr [...] þann X.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 3208/2001 komi fram að áhersla skuli lögð á það hvað væri nauðsynlegt fyrir hinn tryggða til að komast á milli heimilis og vinnustaðar og að stjórnvöld þurfi að upplýsa um ástæður þess að sá sem sæki um bætur væri ekki á „beinni leið“ samkvæmt framlögðum gögnum af hans hálfu. Samkvæmt gögnum þessa tiltekna máls liggi fyrir að kærandi hafi verið í hjólatúr á leið aftur á hótelið [...] þegar hann slasaðist. Í gögnum málsins sem og kæru sé talað um sérstakar aðstæður þar sem kærandi hafi verið [...] og að umrætt hótel verði því að teljast sem vinnustaður hans [...]. Samkvæmt tölvupósti lögmanns, dags. 14. ágúst 2018, hafi kærandi einnig dvalið á umræddu hóteli á slysdegi og megi því að mati Sjúkratrygginga Íslands segja að hótelið hafi bæði verið heimili hans og vinnustaður í skilningi laga um slysatryggingar almannatrygginga. Það sé því ljóst að kærandi hafi ekki þurft að yfirgefa hótelið til að komast til vinnu sinnar og geti hann því hvorki talist hafa verið á beinni né nauðsynlegri leið til vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laganna á slysdegi X.

Í kæru segi að kærandi hafi verið að sinna líkamsrækt í umræddum hjólatúr sem hafi verið hluti af starfsskyldum [...]. Þá segi einnig í kæru að atvik séu ólík málavöxtum í dómi Hæstaréttar nr. 421/2002 sem vísað hafi verið til í hinni kærðu ákvörðun og fullyrt að það hafi ráðið úrslitum í umræddum dómi að hinn slasaði hafi ekki verið á vakt þegar hann slasaðist í fótboltaleik sem hafi verið haldinn á vegum vinnustaðar hans. Kærandi hafi hins vegar verið á vakt og á beinni leið til vinnu sinnar er hann lenti í slysinu en ekki að taka þátt í íþróttaviðburði utan vinnutíma síns. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að í hinni kærðu ákvörðun sé vísað til umrædds Hæstaréttardóms til hliðsjónar. Stofnunin geti tekið undir það með kæranda að atvik séu vissulega ólík en það sem skipti máli í niðurstöðu dómsins sé að þótt mikilvægt teljist að einstaklingar sem tilheyri tiltekinni starfsstétt séu vel á sig komnir sé ekki hægt að fella það eitt og sér undir starfsskyldur viðkomandi. Fullyrðing kæranda um framangreinda starfsskyldu sé með öllu órökstudd í kæru og hafi kærandi ekki lagt fram nein gögn sem staðfesti að það hafi verið hluti af starfsskyldum hans að stunda líkamsrækt.

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi ekki þurft að yfirgefa umrætt hótel [...] þann X. Kærandi hafi hins vegar farið út í hjólatúr og verið á leið aftur á hótelið þegar hann slasaðist. Í gögnum málsins komi ítrekað fram að kærandi hafi farið í hjólatúr [...] og því ljóst að kærandi hafi ekki verið að [...] í umrætt sinn. Með hliðsjón af því sem fram hafi komið hér að framan verði að mati stofnunarinnar að ætla að umræddur hjólatúr hafi í raun verið líkamsrækt sem kærandi hafi sinnt í einkaerindum þar sem kærandi hafi hvorki verið í beinni né nauðsynlegi ferð til vinnu og hjólatúrinn teljist ekki hafa verið í beinum tengslum við vinnu kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin fallist á það með kæranda að það þurfi að skoða hvert og eitt tilvik fyrir sig. Það hafi verið gert í máli kæranda. Hlutverk kæranda í starfi sínu sem [...] hafi á slysdegi verið að [...]. Samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatryggingar séu launþegar tryggðir í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu. Líkt og fram komi í greinargerð sé ljóst að kærandi hafi ekki þurft að yfirgefa hótel sitt[...], til að sinna hlutverki sínu sem [...] og því sé ekki um nauðsynlega ferð til og frá vinnu að ræða í tilviki kæranda. Sé málið sett í annað samhengi þá sé einstaklingur sem búi í sama húsi og vinnustaður hans sé ekki tryggður á leið til vinnu ef slysið eigi sér stað í hjólaferð utan heimilis hans.

Þá geti vel verið að það sé eðlilegt að kærandi og þeir sem hafi starfað í hafi þurft að sinna líkamsrækt á meðan á dvöl þeirra stóð en það hafi ekki verið sýnt fram á að það hafi verið hluti af starfsskyldum þeirra. Þótt mikilvægt teljist að einstaklingar sem tilheyri tiltekinni starfsstétt séu vel á sig komnir sé það eitt og sér ekki nægilegt til að hægt sé að fella það undir starfsskyldur viðkomandi. Með hliðsjón af framangreindu verði ekki séð að hjólatúrinn hafi verið í beinum tengslum við vinnu kæranda en í 3. mgr. 5. gr. áðurnefndra laga komi skýrt fram að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Sjúkratryggingar Íslands fallist á að aðstæður kæranda hafi verið sérstakar á slysdegi og til að vera tryggður á leið sinni til vinnu í þeim sérstöku aðstæðum þá hafi kærandi ekki getað yfirgefið hótelið þar sem það hafi verið heimili hans og vinnustaður á umræddum degi. Hefði hann slasast á leið sinni til og frá vinnu innan hótelsins hefði hann verið tryggður. Þá hefði hann einnig verið tryggður á leið sinni að [...] en trygging hafi ekki verið til staðar í hjólatúr sem ekki hafi verið í beinum tengslum við starf hans.

Með hliðsjón af framansögðu geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á að túlkun stofnunarinnar á aðstæðum í umrætt sinn hafi verið of þröng og í ósamræmi við tilgang laganna. Sjúkratryggingar Íslands ítreki að lokum að ekkert hafi komið fram í málinu sem gefi tilefni til að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Þá hljóðar 2. mgr. og 3. mgr. 5. gr. laganna svo:

„Maður telst vera við vinnu:

    a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

    b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Slys telst ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna. Tryggingin tekur þó til allra slysa á sjómanni sem verða um borð í skipi hans eða þegar hann ásamt skipinu er staddur utan heimahafnar skips eða útgerðarstaðar. Enn fremur tekur tryggingin til allra slysa á friðargæsluliðum íslenska ríkisins sem verða þegar þeir eru staddir erlendis við friðargæslustörf.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda X hafi orðið við vinnu í skilningi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2018, segir að slysið hafi orðið á leið til/frá vinnu. Þá kemur fram að kærandi sé [...]. Um lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins og hvernig það tengist vinnu segir:

„Var á hjóli & datt og lenti illa. Var á leið til [...].“

Í tölvupósti lögmanns til Sjúkratrygginga Íslands frá 14. ágúst 2018 segir nánar um slysið:

„[…] hann fór [...] á vegum C til þess að [...]. Að sögn umbj. míns var hann á vakt [...] og vinnustaðurinn var í raun hótelið sem þeir dvöldu á. Samkvæmt upplýsingum frá umbj. mínum var hluti af starfsskyldunum að stunda líkamsrækt til að halda sér í formi og á slysdegi hafði umbj. minn sjúkraþjálfurum í hjólaferð í stað þess að nýta líkamsræktina á hótelinu. Hann var á leiðinni aftur á hótelið þegar slysið átti sér stað.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki verið í vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er slysið átti í sér stað.

Úrskurðarnefnd velferðarmála óskaði eftir nánari gögnum um starf kæranda fyrir C, til dæmis afriti af verksamningi eða öðrum gögnum sem sýndu fram á hverjar starfsskyldur kæranda væru, með bréfi, dags. 12. mars 2019. Í kjölfarið barst bréfi frá C, dags. 21. mars 2019. Í bréfinu segir svo:

„Fyrir hönd C staðfesti ég að [kærandi] var í vinnuferð [...]. [Kærandi] var [...] og voru vinnuskyldur hans að [...]. Vinnuskyldur í [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að megintilgangur slysatrygginga almannatrygginga sé að tryggja starfsmenn fyrir þeim hættum sem bundnar eru við framkvæmd vinnu og að við beitingu 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga verði að áskilja að minnsta kosti nokkur tengsl á milli athafnarinnar sem leiddi til slyssins við vinnu og framkvæmd hennar. Samkvæmt upplýsingum frá kæranda slasaðist hann í hjólreiðaferð [...]. Kærandi byggir á því að hann hafi verið í nauðsynlegri ferð til vinnu í skilningi b-liðar 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst ekki á það, enda verður ekki ráðið af gögnum málsins að tilgangur ferðarinnar hafi verið að komast á milli staða. Af gögnum málsins virðist þvert á móti mega draga þá ályktun að ferðin hafi byrjað og endað á sama stað.

Samkvæmt 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. telst slys ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna. Fyrir liggur að slys kæranda varð með þeim hætti að hann datt á hjóli og lenti illa. Því kemur til skoðunar hvort umræddur hjólreiðatúr standi í einhverju sambandi við starfsskyldur kæranda. Kærandi byggir á því að hluti af starfsskyldum hans hafi verið að halda sér í líkamlegu formi og stunda líkamsrækt. Kærandi hefur ekki lagt fram nein gögn því til stuðnings, þrátt fyrir að úrskurðarnefndin hafi sérstaklega óskað eftir því að kærandi legði fram nánari gögn um starfsskyldur sínar. Einu gögnin sem úrskurðarnefndin hefur um starfsskyldur kæranda er framangreint bréf frá C, dags. 21. mars 2019, þar sem fram kemur að vinnuskyldur kæranda hafi verið að [...] og að þær vinnuskyldur hafi krafist [...]. Úrskurðarnefndin telur að framangreind gögn sýni ekki fram á að umræddur hjólreiðatúr hafi verið hluti af starfsskyldum kæranda. Það er því mat úrskurðarnefndar að slys kæranda hafi hlotist af athöfnum hans sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 1. málsl. 3. mgr. 5. gr. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir