Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 146/2021

Miðvikudaginn 15. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 17. mars 2021, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. desember 2020 þar sem kæranda var synjað um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati, dags. 3. apríl 2017, var kæranda metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur frá 1. desember 2016 til 30. nóvember 2020. Umboðsmaður kæranda óskaði eftir afturvirkum greiðslum örorkulífeyris frá 1. desember 2014 til 31. nóvember 2016 með erindi til Tryggingastofnunar þann 18. ágúst 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. desember 2020, var erindi kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. mars 2021. Með bréfi, dags. 23. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. maí 2021. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 20. maí 2021. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2020, um að synja kæranda um örorkumat og örorkulífeyri aftur í tímann.

Þess sé krafist að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 17. desember 2020, um að synja beiðni kæranda um afturvirkt örorkumat fyrir tímabilið 1. desember 2014 til 31. nóvember 2016 verði ógilt og örorkumat kæranda látið gilda frá því að fyrra 75% örorkumat rann út, eða frá 1. desember 2014. Kærandi hafði verið með 75% örorkumat hjá Tryggingastofnun frá árinu 2007 og því hafi verið um endurmat að ræða. Engin áhöld hafi verið um að kærandi hafi uppfyllt lagaleg skilyrði fyrir 75% örorkumati frá því að hann fékk fyrst örorkumat. Kærandi hafi ekki fyrirgert rétti sínum til 75% örorkumats og greiðslna afturvirkt þó svo að hann hafi á þeim tíma sem hann hafi sótt um merkt við að hann hafi ekki óskað eftir afturvirkum greiðslum.

Tryggingastofnun byggi synjun um endurupptöku örorkumats kæranda á því að „ekki verði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því ekki hægt að sjá veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.“ Ársfresturinn geti ekki átt við þar sem engir andstæðir hagsmunir séu gegn því að endurskoða ákvörðunina um afturvirkan gildistíma örorkumats kæranda. Engin réttindi annarra skerðist við það. Ársfresturinn sé ekki settur stjórnvöldum í hag og þau geti ekki skýlt sér á bak við hann.

Tryggingastofnun haldi því fram að krafa kæranda sé hugsanlega fyrnd. Sú framsetningin sé eins og það sé óhagganleg staðreynd. Hið rétta sé að kröfur fyrnast ekki af sjálfu sér, þær séu til. Vangaveltur um hvort krafa sé fyrnd séu ekki haldbær rök og hvað þá að láta þær vangaveltur vera grundvöll ákvörðunar um að synja kæranda um afturvirkar greiðslur. Stofnunin hafi hvorki val né lagalega heimild til að reyna að komast undan kröfum með þessum hætti. Þá geti hluti kröfu verið fyrndur en ekki krafan í heild sinni.

Þegar stjórnvöld eigi í vanda með að rökstyðja ákvarðanir sínar sé eðlilegt að grunsemdir vakni um það hvort yfirleitt hafi verið málefnalega staðið að verki við töku ákvörðunar. Samkvæmt 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga ber í rökstuðningi að vísa til þeirrar réttarheimildar sem ákvörðun sé byggð á. Tryggingastofnun hafi því borið að vísa til þeirrar réttarheimildar sem stofnunin hafi byggt ákvörðunina á en ekki vísa í eitthvað sem hafi hugsanlega átt við.

Kærandi og umboðsmaður hans áskilja sér rétt til þess að bæta við málsástæðum og gögnum á seinni stigum málsins.

Í athugasemdum, dags. 4. maí 2020, eru ítrekuð fyrri rök í kæru og þá sérstaklega að kærandi hafi uppfyllt skilyrði um 75% örorkumat frá árinu 2007 er hann hafi fengið frummatið. Hagsmunir kæranda á því að fá málið endurupptekið og afturvirkt örorkumat séu mikilsverðir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að ákveðinn misskilningur sé fyrir hendi varðandi fyrningu kröfunnar og sé hann til kominn vegna innsláttarvillu í rökstuðningi Tryggingastofnunar frá 17. desember 2020. Ekki sé ljóst hvað átt sé við.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um afturvirkan örorkulífeyri, dags. 17. desember 2020.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skuli sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögunum. Samkvæmt 4. mgr. 53. gr. sömu laga skuli bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því.

Einstakar mánaðarlegar greiðslur lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, sbr. 6. gr. sömu laga.

Málavextir séu þeir að tölvupóstur hafi borist frá umboðsmanni kæranda 18. ágúst 2020 þar sem sótt hafi verið um afturvirkar örorkulífeyrisgreiðslur frá 1. desember 2014 til 31. nóvember 2016. Umsókninni hafi verið synjað þann 17. desember 2020.

Þegar örorkumat kæranda, dags. 3. apríl 2017, hafi farið fram hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 20. desember 2016, læknisvottorð, dags. 9. nóvember 2016, umsókn, dags. 15. nóvember 2016, svör við spurningalista, dags. 15. nóvember 2016, og skoðunarskýrsla, dags. 6. mars 2017. Einnig hafi eldri gögn legið fyrir hjá Tryggingastofnun.

Samkvæmt mati tryggingalæknis hafi kærandi uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig og hafi hann því átt rétt á greiðslu örorkulífeyris. Örorkumatið hafi gilt frá 1. desember 2016 til 30. nóvember 2020 sem hafi síðan verið framlengt. Honum hafi verið tilkynnt um örorkumatið með bréfi stofnunarinnar, dags. 3. apríl 2017.

Af gögnum málsins sé ljóst að í umsókn sinni, dags. 15. nóvember 2016, hafi kærandi sérstaklega merkt við að hann óski ekki eftir greiðslum örorkulífeyris aftur í tímann. Umsóknin hafi verið afgreidd í samræmi við vilja hans.

Samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar megi einungis ákvarða bætur tvö ár aftur í tímann frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Umsókn kæranda um afturvirkar örorkulífeyrisgreiðslur hafi borist þegar meira en tvö ár hafi verið liðin frá því tímabili sem sótt hafi verið um.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um afturvirkar örorkulífeyrisgreiðslur vegna tímabilsins 1. desember 2014 til 31. nóvember 2016, hafi verið rétt og í samræmi við skýr ákvæði laga um almannatryggingar.

Eins og fram hafi komið megi samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar einungis ákvarða bætur tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, hafi borist Tryggingastofnun. Ekki sé deilt um það í málinu að umsókn um örorkulífeyri fyrir framangreint tímabil hafi borist 18. ágúst 2020 og hafi þá tímabilið verið löngu liðið. Tryggingastofnun sé því ekki heimilt að að samþykkja umsókn kæranda.

Athygli sé vakin á því að í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 3. apríl 2017, hafi komið fram að ef kærandi væri ósáttur við niðurstöðu stofnunarinnar væri þriggja mánaða kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 8. gr. laga um almannatryggingar. Sá frestur sé liðinn.

Einnig skuli vakin athygli á því að í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því. Ekki sé hægt að sjá að það eigi við í þessu tilfelli.

Af kæru megi ráða að ákveðinn misskilngur sé fyrir hendi hvað varði fyrningu kröfu kæranda og sá misskilningur sé mögulega tilkominn vegna innsláttarvillu í svari Tryggingastofnunar þann 17. desember 2020. Yrði fallist á kröfu kæranda um greiðslu örorkulífeyris lengra aftur í tímann en kærandi hafi nú þegar fengið, sé sú krafa að mestu leyti fyrnd. Réttur á einstökum mánaðarlegum greiðslum lífeyris almannatrygginga fyrnist á fjórum árum samkvæmt 3. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda, sbr. 6. gr. sömu laga. Kærandi gæti því aldrei átt rétt á neinum greiðslum lengra aftur í tímann en frá 1. september 2016.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. desember 2020, um örorkumat aftur í tímann, þ.e. vegna tímabilsins 1. desember 2014 til 31. nóvember 2016. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að í erindi kæranda frá 18. ágúst 2020 felist beiðni um endurupptöku örorkumats kæranda frá 3. apríl 2017 þar sem kæranda var metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur frá 1. desember 2016 til 30. nóvember 2020. Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1.ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2.íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Eins og áður hefur komið fram lýtur endurupptökubeiðni kæranda að örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. apríl 2017. Beiðni um endurupptöku barst Tryggingastofnun rúmlega þremur árum síðar, eða 18. ágúst 2020, og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málið, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins var kæranda metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur frá 1. desember 2016 til 30. nóvember 2020 en kærandi óskar eftir að honum verði metinn örorkulífeyrir frá 1. desember 2014 til 30. nóvember 2016. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gerði enga athugasemd við örorkumatið fyrr en 18. ágúst 2020 þegar óskað var eftir breytingu á upphafstíma örokumatsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá eru hagsmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar, ekki það mikilsverðir að rétt sé að endurupptaka málið einungis á þeim grundvelli. Úrskurðarnefndin horfir til þess að málið varðar örorkulífeyrisgreiðslur vegna tímabils sem er liðið fyrir nokkru síðan, auk þess sem margt bendir til þess að hugsanleg krafa kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris sé að mestu leyti fyrnd, sbr. 2., 3. og 6. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda.

Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu veigamiklar ástæður sem mæla með því að endurupptaka örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. apríl 2017. Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumats staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurupptöku á örorkumati A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir