Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 652/2020

Fimmtudaginn 6. maí 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. desember 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. október 2020, um upphafstíma örorkumats hans.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins barst stofnuninni umsókn kæranda um örorkulífeyri þann 2. apríl 2020 með P2200 vottorði á grundvelli reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004. Í framhaldinu óskaði Tryggingastofnun eftir læknisvottorði E 213 frá NAV sem barst þann 16. júlí 2020. Þá bárust Tryggingastofnun viðbótargögn frá NAV þann 25. september 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. október 2020, var umsókn kæranda samþykkt og varanlegt örorkumat ákvarðað með upphafstíma frá 1. nóvember 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2020. Með bréfi, dags. 10. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. febrúar 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 15. febrúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi slasast illa við vinnu á sjó þann x 2016 og hafi orðið með öllu óvinnufær. Í apríl 2017 hafi kærandi farið í aðgerð hjá B yfirlækni. Mat læknisins hafi verið að kærandi kæmi líklega aldrei til með að geta sinnt vinnu framar og alls ekki störfum á sjó. Þannig hafi það verið. Kærandi hafi af og til reynt að vinna en skaðinn versni alltaf ef hann reyni á öxlina.

Starfsmaður NAV í Noregi hafi aldrei viljað að slysið yrði viðurkennt. Ekki einu sinni eftir aðgerð á öxl. Síðar hafi annar starfsmaður tekið við hans málum hjá NAV og eftir það hafi allt dottið í réttan farveg en viðkomandi hafi ekki getað farið lengra aftur í tímann en til 1. nóvember 2019. Í staðinn hafi verið ákveðið að kærandi fengi sinni lífeyri, auk örorkulífeyris, það sem hann ætti eftir ólifað.

Nú hengi Tryggingastofnun ríkisins sig á þessa dagsetningu, þ.e. 1. nóvember 2019. Kæranda finnist það ekki vera sanngjarnt og alls ekki rétt þar sem í raun hafi örorka átt að vera frá x 2016. Kærandi velti fyrir sér hvort hjá Tryggingastofnun sé starfsmaður með hans mál sem hafi sama markmið og fyrrverandi starfsmaður NAV.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að vísað sé til kæru kæranda vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar ríkisins um að miða gildistöku örorkumats vegna umsóknar um örorkulífeyri við 1. nóvember 2019 en ekki 10. nóvember 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. 

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 4. mgr. 53. gr. skuli bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Í 1. mgr. 50. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004 um samhæfingu almannatrygginga segi: „Þegar lögð hefur verið fram beiðni um úthlutun bóta skulu allar til þess bærar stofnanir ákvarða rétt til bóta samkvæmt sérhverri þeirri löggjöf í aðildarríkjunum sem viðkomandi einstaklingur hefur heyrt undir, nema viðkomandi einstaklingur fari sérstaklega fram á frestun bóta vegna elli samkvæmt löggjöf eins eða fleiri aðildarríkja.“

Kærandi, sem hafi verið búsettur í Noregi síðan árið x, hafi sótt um örorkulífeyri hjá norsku vinnumálastofnuninni (NAV) þann 27. janúar 2020. Sú umsókn hafi verið samþykkt á grundvelli örorkumats með gildistíma frá og með 1. nóvember 2019 að telja, sbr. bréf NAV, dags. 17. mars 2020.

Í örorkumati NAV sé vísað til þess að færni kæranda til að vinna sé það mikið skert að það samræmist ekki því að geta verið í venjulegri vinnu. Það mat sé stutt upplýsingum sem komi fram í læknisvottorðum. Í örorkumati NAV sé einnig bent á stöðuna á vinnumarkaðnum og þær kröfur sem gerðar séu í atvinnulífinu, aldur kæranda, en hann hafi verið 62 ára þegar hann hafi sótt um lífeyri, og önnur heilsufarsleg vandamál.

Á grundvelli reglugerðar (EB) nr. 883/2004 var umsókn um örorkulífeyri framsend Tryggingastofnun með vottorði P3000 þar sem hún var skráð móttekin þann 2. apríl 2020. Í framhaldinu hafi verið óskað eftir læknisvottorði E 213 frá NAV sem hafi borist þann 16. júlí 2020. Viðbótargögn hafi borist frá NAV þann 25. september 2020.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 27. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri samkvæmt lögum um almannatryggingar hefði verið samþykkt með vísan til læknisvottorðs E 213 og annarra gagna frá NAV.

Örorkumat Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið varanlegt frá 1. nóvember 2019 að telja og hafi í því efni verið miðað við sömu dagsetningu og örorkumat NAV. Nánari upplýsingar hafi verið veittar með bréfi, dags. 2. desember 2020, þar sem fram komi að kærandi hefði öðlast rétt á fullum örorkulífeyri samkvæmt lögum um almannatryggingar á grundvelli búsetu á Íslandi sem jafngilti 43,31 árum.

Eins og fram komi í kæru kæranda til úrskurðarnefndar snúi ágreiningsefnið að því hvort skilyrði séu til að miða upphafstíma örorkumats hans samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar við 10. nóvember 2016, en þann dag hafi kærandi lent í vinnuslysi í Noregi. Að sögn kærandi hafi hann í framhaldi af þessu vinnuslysi verið með öllu óvinnufær. NAV hafi ekki viljað viðurkenna tjón hans fyrst um sinn en síðar fallist á það. Engu að síður hafi réttur hans til örorkulífeyris einungis verið miðaður við 1. nóvember 2019.

Samkvæmt 3. mgr. 46. gr. reglugerðar nr. (EB) nr. 883/2008 sé ákvörðun, sem stofnun aðildarríkis taki um örorkustig umsækjanda, bindandi fyrir stofnanir annarra viðkomandi aðildarríkja, að því tilskildu að samræmi í löggjöf þessara aðildarríkja um skilyrði varðandi örorkustig sé viðurkennt í VII. viðauka.

Ísland hafi ekki látið skrá slíka viðurkenningu í VII. viðauka EES-samningsins og Tryggingastofnun sé því ekki bundin af ákvörðun NAV um örorkustig kæranda.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á það hvort umsækjandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Hið sama gildi að því er varði ákvörðun um afturvirkar greiðslur samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laganna.

Örorkumat Tryggingastofnunar skuli byggt á læknisfræðilegum gögnum en slík gögn geti eftir atvikum stafað frá öðrum ríkjum, þar með talið frá ríkjum innan EES þar sem umsækjandi sé eða hafi verið búsettur. Slík gögn þurfi samkvæmt efni sínu að geyma greinargóðar upplýsingar um heilsufar umsækjanda sem komi að gagni við örorkumat Tryggingastofnunar.

Læknar Tryggingastofnunar hafi metið það svo að upplýsingar um heilsufar kæranda í læknisvottorði E 213 (grein 3.1) hafi uppfyllt þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Til að gæta ákveðins samræmis hafi verið ákveðið að upphafsdagur örorkumats Tryggingastofnunar skyldi vera hinn sami og í örorkumati NAV, þ.e. 1. nóvember 2019. Ekki hafi verið taldar forsendur fyrir því að ákveða greiðslur lengra aftur í tímann.

Á grundvelli framkominnar kæru til úrskurðarnefndar hafi Tryggingastofnun farið yfir gögn málsins á ný.

Samkvæmt upplýsingum í vottorði E 207 um tryggingatímabil í Noregi hafi kærandi verið á vinnumarkaði frá x til og með x 2018.  Þá komi fram í gögnum NAV að kærandi hafi tilkynnt veikindi í apríl 2017 og febrúar 2019 vegna vinnuslysa sem hann hafi orðið fyrir í október 2016 og nóvember 2018. Hann hafi verið á veikindalaunum (Sykepenger, SM) frá janúar til desember 2017 og síðan á endurhæfingarlífeyri (Arbeidsavklaringspenger, AAP) til maí 2018. Eftir það tímabil hafi hann byrjað störf á ný þar til hann hafi orðið fyrir vinnuslysi í lok nóvember 2018. Hann sé síðan skráður í langtíma veikindaforföll hjá NAV í nóvember 2018 og NAV miði svokallað uføretidspunkt við þá dagsetningu.

Að mati Tryggingastofnunar séu framangreindar upplýsingar um slys og veikindaforföll kæranda ekki þess eðlis að þau gefi tilefni til að fallast á kröfu hans um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris samkvæmt 4. mgr. 35. gr. laganna. Ekki liggi fyrir læknisfræðileg gögn er staðfesti að hann hafi með óyggjandi hætti verið óvinnufær á því tímabili sem um ræði í þeim skilningi sem lagður sé í það hugtak samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar ekki séu lagalegar forsendur til að fallast á kröfu kæranda í þessu máli.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. nóvember 2019 hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og ákvæði laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats kæranda. Samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar frá 27. október 2020 var fallist á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá 1. nóvember 2019 en kærandi óskar eftir greiðslum frá 10. nóvember 2016.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Svohljóðandi er 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef að starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu

b. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt þeim lögum. Þá segir svo í 1. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar:

„Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og skulu bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Bætur falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.“

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Eins og áður hefur komið fram ákvarðaði Tryggingastofnun upphafstíma örorkumatsins frá 1. nóvember 2019. Kærandi óskar eftir greiðslum frá 10. nóvember 2016 þegar hann lenti í slysi á sjó.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Tryggingastofnun ríkisins tók þá ákvörðun að meta kæranda örorkulífeyri frá 1. nóvember 2019 út frá þeim norsku gögnum sem lágu fyrir í málinu. Samkvæmt bréfi NAV, dags. 17. mars 2020, voru kæranda ákvarðaðar örorkulífeyrisgreiðslur (n. udføretrygd)  frá 1. nóvember 2019. Í bréfinu kemur fram að NAV hafi móttekið umsókn kæranda 4. febrúar 2020. Þar sem skilyrði fyrir greiðslum örorkulífeyris hafi verið uppfyllt fyrir þann tíma sé heimilt að greiða bæturnar allt að þrjá mánuði aftur í tímann frá því tímamarki. Það sé mat stofnunarinnar að kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslum aftur í tímann. Þá segir að stofnunin miði óvinnufærni við nóvember 2018 þegar kærandi hafi slasað sig á ný á öxl. Þá hafi geta hans til að afla tekna varanlega fallið niður að minnsta kosti að hálfu leyti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af framangreindu að NAV hafi litið svo á að kærandi hafi verið óvinnufær frá nóvember 2018 en að ekki sé heimilt að greiða örorkulífeyri lengra en þrjá mánuði aftur í tímann frá umsókn samkvæmt norsku almannatryggingalögunum (n. Lov om folketrygd) og því hafi greiðslur verið ákveðnar frá 1. nóvember 2019. Samkvæmt lögum um almannatryggingar er aftur á móti heimilt að greiða örorkulífeyri allt að tvö ár aftur í tímann frá því að nauðsynleg gögn liggja fyrir ef skilyrði fyrir greiðslum eru uppfyllt, líkt og áður hefur komið fram. Úrskurðarnefnd telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslum örorkulífeyris frá nóvember 2018 og því telur nefndin að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. desember 2018, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats kæranda felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera 1. desember 2018.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats A, er felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera 1. desember 2018.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir