18. nóvember 2020 Félags- og vinnumarkaðsráðuneytið, Heilbrigðisráðuneytið

318/2020

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 318/2020

Miðvikudaginn 18. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 19. júní 2020, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2020 um að synja beiðnum um endurupptöku örorkumata frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. október 2015, var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Með örorkumati, dags. 30. apríl 2018, var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. október 2017 til 30. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 23. ágúst 2018, var kæranda metin 75% örorka frá 1. maí 2018 til 31. ágúst 2020. Með tveimur tölvupóstum þann 17. mars 2020 fór umboðsmaður kæranda fram á endurupptöku örorkumata frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018. Beiðni kæranda um endurupptöku á örorkumötum var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júní 2020. Með bréfi, dags. 25. júní 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júlí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir umboðsmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 2. september 2020, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020, um að synja beiðni kæranda um endurskoðun gildistíma 75% örorkumats.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkumat með umsóknum, dags. 18. janúar 2015 og 12. júní 2015. Niðurstaða örorkumatsins, dags. 6. október 2015, hafi verið örorkustyrkur frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Kærandi hafi sótt aftur um örorkumat með umsókn, dags. [6. janúar 2016] og fengið sömu niðurstöðu, án þess að læknisskoðun hefði átt sér stað. Næst hafi kærandi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 18. apríl 2018, og merkt við á þeirri umsókn að sótt væri um aftur í tímann. Kærandi hafi fengið fyrsta 75% örorkumat með gildistíma frá 1. maí 2018.

Umboðsmaður kæranda hafi sent tvö erindi til Tryggingastofnunar, dags. 17. mars 2020. Annars vegar erindi þar sem hafi verið farið fram á að gildistími 75% örorkumats hennar yrði endurskoðaður og að kærandi yrði metin með 75% örorkumat frá þeim tíma sem greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi lokið, eða frá 1. október 2014. Hins vegar erindi fyrir hönd kæranda þar sem farið hafi verið fram á að Tryggingastofnun endurskoðaði þá afgreiðslu og afgreiddi umsókn hennar afturvirkt minnst tvö ár aftur í tímann. Seinna erindinu hafi verið synjað með bréfi, dags. 20. mars 2020. Samkvæmt svari tryggingayfirlæknis, dags. 19. júní 2020, sé erindi fyrir hönd kæranda um endurskoðun gildistíma örorkumats einnig svarað með ofangreindu bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. mars 2020.

Áberandi mikill munur sé á niðurstöðum örorkumata frá 2015 og 2018. Niðurstaða fyrra örorkumatsins, dags. 6. október 2015, hafi verið örorkustyrkur en í skoðun skoðunarlæknis hafi kærandi fengið þrjú stig í mati á líkamlegri færni og sex stig í mati á andlegri færni. Í seinna örorkumatinu, dags. 23. ágúst 2018, hafi kærandi fengið 24 stig í mati á andlegri færni.

Í skoðunarskýrslu skoðunarlæknis frá 8. september 2015, sem örorkumatið 6. október 2015 byggi meðal annars á, sé eftirfarandi athugasemd skoðunarlæknis:

„Kona sem farið hefur í gegnum starfsendurhæfingu og virðist búa við nokkra starfsgetu, sennilega að hálfu leyti.“ Þetta sé ekki rökstutt af skoðunarlækni.

Fyrir örorkumatið hafi kærandi verið í endurhæfingu og fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 36 mánuði. Kærandi hafi lokið því tímabili með endurhæfingu hjá Janusi í heilt ár og hafi nær ekkert verið á vinnumarkaði að því loknu eins og fram komi í mati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs á raunhæfni starfsendurhæfingar, dags. 18. desember 2015. Þar komi einnig fram að depurð og kvíði hafi hamlað kæranda alfarið varðandi vinnu. Í læknisvottorðum með umsókn kæranda sé merkt við að hún sé óvinnufær en ekki óvinnufær að hluta.

Læknisvottorðin sem hafi legið fyrir við örorkumat Tryggingastofnunar í október 2015, mars 2016 og ágúst 2018 séu útgefin af C og séu að miklu leyti samhljóða. Breyting á ástandi kæranda geti því ekki skýrt þann mun sem sé á niðurstöðum skoðunarlækna í maí 2015 og apríl 2018.

Í læknisvottorðum komi fram að helsti vandi kæranda sé kvíði/félagsfælni og slæm þunglyndisköst sem verði til þess að hún geti ekki mætt í vinnu. Auk þess frestunarárátta og neyslusaga. Í læknisvottorðinu fyrir örorkumatið í október 2015 komi skýrt fram að kærandi sé klínískt með mikinn kvíða og þunglyndiseinkenni. Í meðfylgjandi yfirliti séu nokkur dæmi um hvernig mat skoðunarlæknis samræmist ekki því sem fram komi í læknisvottorðum.

Í skýrslu skoðunarlæknis frá 8. september 2015 vanti nær alltaf rökstuðning og að það sem spurt sé um komi ekki fram í viðtali eða gögnum málsins. Í þeirri skoðunarskýrslu fái kærandi til að mynda engin stig þegar komi að því að einangra sig, verða hrædd eða felmtruð án tilefnis, forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi of mikilli þreytu eða álagi. Í skýrslunni setji skoðunarlæknir inn sem rökstuðning undir daglegt líf að kærandi hafi ekki áfengissögu. Í gögnunum komi ítrekað fram að kærandi eigi langa neyslusögu og hafi ítrekað farið í meðferð. Í bréfi Tryggingastofnunar um örorkumat, dags 1. mars 2016, komi fram að kærandi stríði við vímuefnavanda og í læknisvottorði, dags. 8. maí 2015, taki læknir hennar fram að hún hafi síðast fallið […] og farið á X.

Í skoðunarskýrslu, dags. 8. september 2015, komi fram að kærandi hafi verið greind með ADHD af geðlækni en hafi ekki viljað taka lyfin. Hérna sé ekki rétt með farið. Kærandi hafi verið greind með ADHD árið 2011 og reynd hafi verið lyf sem hafi farið illa í hana og hún hætt og hafi ekki tekið þau aftur.

Endurupptökubeiðnin byggi á því að upphafleg ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið röng, þ.e. mat á örorku kæranda hafi verið rangt miðað við þau gögn sem hafi legið fyrir þegar ákvörðunin hafi verið tekin. Því sé ekki þörf á nýjum gögnum þar sem fullnægjandi upplýsingar hafi verið til staðar frá upphafi. Kærandi sé nú metin til 75% örorku á grundvelli sömu einkenna og hafi verið til staðar allt frá því að fyrsta umsókn hafi verið lögð fram. Sjá hér til hliðsjónar sjónarmið úr áliti umboðsmanns Alþingis í máli nr. 7851/2014.

Tryggingastofnun hafi borið að rannsaka málið til hlítar og taka rétta ákvörðun. Ef niðurstaðan hafi byggt á röngum eða ófullnægjandi upplýsingum sé það á ábyrgð Tryggingastofnunar og til marks um að rannsókn stofnunarinnar hafi ekki verið fullnægjandi. Rétt mat á upplýsingum um veikindi kæranda leiði til 75% örorkumats. Það sé stofnunin sem beri ábyrgð á því ef réttar upplýsingar hafi ekki legið fyrir fyrr en núna og ef stofnunin hafi byggt á röngum upplýsingum öll þessi ár geti slíkt ekki valdið því að kærandi missi rétt sinn. Að sama skapi beri Tryggingastofnun ábyrgð á því að ákvörðun í máli kæranda hafi ekki verið rétt í samræmi við gögn málsins. Með réttri rannsókn og málsmeðferð hefði Tryggingastofnun átt að komast að réttri niðurstöðu strax í fyrsta örorkumati árið 2015.

Þau tímamörk sem fram komi í ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaganna séu sett til þess að koma í veg fyrir að verið sé að endurupptaka mjög gömul mál sem erfitt geti verið að upplýsa eins og skýrt komi fram í lögskýringargögnum með frumvarpi sem varð að stjórnsýslulögum. Regluna beri að túlka með hliðsjón af því og af því leiði að þegar allar upplýsingar liggi fyrir og enginn vandi sé að endurupptaka mál séu engin rök fyrir stjórnvald að sleppa því. Tímamörk ákvæðisins séu fyrst og fremst til þess að gæta að hagsmunum annarra borgara þannig að ekki sé verið að endurupptaka og jafnvel breyta gömlum málum sem varði réttindi og skyldur annarra borgara. Þessi sjónarmið eigi ekki við um Tryggingastofnun, enda hafi stjórnvaldið enga aðra hagsmuni en þá að taka réttar ákvarðanir í samræmi við lög og atvik máls.

Auk alls framangreinds sé hægt að víkja frá tímamörkum þegar veigamiklar ástæður séu til staðar. Það séu veigamiklar ástæður fyrir endurupptöku þegar stjórnvald taki ranga ákvörðun sem leiði til þess að borgarinn fái ekki þann rétt sem hann eigi. Mistök Tryggingastofnunar við mat á umsóknum geti ekki leitt til skerðinga á réttindum kæranda, jafnvel þótt mistökin séu komin til ára sinna. Stofnunin geti ekki beitt fyrir sig tímatakmörkunum til þess að reyna að koma í veg fyrir að niðurstaða málsins verði rétt. Ef í ljós komi að ákvörðun sé röng beri Tryggingastofnun hallann af því en ekki einstaklingurinn og beri Tryggingastofnun þá að leiðrétta ákvörðunina. Réttindi einstaklingsins eigi að miða við það sem sé rétt niðurstaða miðað við atvik máls, jafnvel þótt slíkt komi síðar fram.

Samkvæmt 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna. Þetta sé grundvallarregla laganna og Tryggingastofnun beri að stuðla að því að þessi niðurstaða fáist í málum. Tryggingastofnun beri að komast að réttri niðurstöðu um upphaf örorku og engu máli skipti þótt ákvörðun sé tekin síðar eins og krafa sé gerð um í þessu máli. Stofnuninni sé heimilt og skylt að ákvarða örorku frá og með þeim tíma sem skilyrði hennar hafi verið uppfyllt í raun og veru.

Einu skorður laganna við því að taka ákvörðun aftur í tímann felist í reglu 4. mgr. 53. gr. um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun barst umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg hafi verið til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta. Að öðru leyti séu ekki takmörk á því að Tryggingastofnun komist að ákvörðun aftur í tímann. Hvorki ákvæði 24. gr. stjórnsýslulaga, almannatryggingalaga né önnur ákvæði komi í veg fyrir að niðurstaða í máli kæranda verði rétt miðað við staðreyndir málsins.

Auk þess geti stjórnvald alltaf afturkallað ákvörðun samkvæmt almennum reglum og 25. gr. stjórnsýslulaga. Verði litið svo á að skilyrði endurupptöku séu ekki til staðar sé rétt að úrskurðarnefndin beini því til Tryggingastofnunar, enda megi ljóst vera af gögnum málsins að skilyrði 75% örorkumats hafi verið til staðar frá október 2014 eftir að endurhæfingartímabili hafi lokið.

Aðalatriði málsins sé að ná fram afturvirkri leiðréttingu til þess að leiðrétta það sem aflaga hafi farið í upphafi þannig að borgarinn fái réttindi sín að fullu. Það eina sem eigi að skipta Tryggingastofnun máli sé að borgarinn fái rétta niðurstöðu. Rétt sé að minna á að réttindi samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi sér stoð í 76. gr. stjórnarskrárinnar og slík réttindi falli ekki niður.

Þá segir í kæru að Tryggingastofnun þurfi að sýna fram á hvaða breytingar hafi orðið á ástandi kæranda og þar með á milli ákvarðana um örorkumat á árunum 2015 og 2018. Eins og áður segi hafi seinni ákvörðun Tryggingastofnunar verið sú að örorka kæranda hafi verið 75%, þrátt fyrir að allar aðstæður og sömu einkenni hafi verið til staðar hjá kæranda og hefðu verið frá 2014.

Tryggingastofnun beri ábyrgð á rannsókn málsins en auk þess beri stofnunin ábyrgð á því að setja mál í réttan farveg, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 37. gr. laga um almannatryggingar. Þannig hafi það meðal annars verið skylda Tryggingastofnunar að kynna sér aðstæður kæranda aftur í tímann og kanna aðstæður hennar með hliðsjón af því. Tryggingastofnun hafi átt að afla eða óska eftir frekari gögnum hafi eitthvað verið óljóst, meðal annars um ástand kæranda aftur í tímann. Þetta hafi átt sérstaklega við þar sem kærandi hafi áður sótt um og augljóslega litið svo á að skilyrði 75% örorku væru til staðar frá október 2014.

Gerð sé varakrafa um mat styttra aftur í tímann, að minnsta kosti tvö ár aftur frá 1. maí 2018. Eins og áður segi hafi kærandi fyrst fengið 75% örorkumat með gildistíma frá 1. maí 2018. Í umsókninni hafi kærandi þó fyrst sótt um afturvirkar greiðslur, en það hafi ekki verið tekið til greina við afgreiðslu umsóknarinnar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 10. september 2020, segir að kærandi hafi óskað eftir endurupptöku á ákvörðun, en ástæða þess sé sú að kærandi telji allt benda til þess að ákvörðunin hafi verið röng.

Kærandi telji rétt og eðlilegt að röng ákvörðun verði leiðrétt. Tryggingastofnun ætti einnig að stefna að sama markmiði. Hlutverk stofnunarinnar sé einungis að leysa úr málum með réttum hætti í samræmi við gildandi reglur. Komi í ljós mistök ætti stofnunin að greiða fyrir því að þau mistök verði leiðrétt.

Afstaða Tryggingastofnunar í þessu máli virðist aftur á móti vera sú að koma með öllum ráðum í veg fyrir að ákvörðun sem hafi mögulega verið röng verði tekin til endurskoðunar. Sú afstaða sé í andstöðu við markmið og tilgang stofnunarinnar. Stofnun eigi ekki að „verja“ ákvarðanir sínar án nokkurrar sjáanlegrar ástæðu, einkum ef líklegt sé að ákvörðun sé röng.

Krafa kæranda lúti fyrst og fremst að því að fá ákvörðunina endurupptekna. Hver niðurstaðan verði úr endurupptökumáli sé svo næsta skref. Kærandi telji að gögn málsins dugi að minnsta kosti til þess að réttlæta endurupptökuna sjálfa. Framhaldið sé annað mál sem beri ekki að blanda saman við endurupptökuna.

Tryggingastofnun hafi í raun ekki hagsmuni af því að leggjast gegn endurupptökunni. Verði niðurstaðan önnur en í fyrri ákvörðun hafi Tryggingastofnun stuðlað að því markmiði að rétt sé leyst úr málum. Verði niðurstaðan sú sama og áður sé allt óbreytt og Tryggingastofnun hafi styrkt trúverðugleika ákvarðana sinna gagnvart borgurunum.

Tryggingastofnun byggi synjun á beiðni um endurupptöku örorkumats kæranda á því að ekki verði annað séð en að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Þessi fullyrðing Tryggingastofnunar sé ekki studd neinum gögnum og sé raunar í andstöðu við gögnin sem bendi til þess að afgreiðslan hafi verið röng á sínum tíma. Sé raunar með ólíkindum að Tryggingastofnun setji fram fullyrðingar án vísunar til gagna, einkum þegar önnur niðurstaða blasi við.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að í apríl 2018 hafi ekki verið talin ástæða til að hækka örorkumat kæranda aftur í tímann frá fyrra örorkumati, sem hafi verið 50%, og hafi gilt frá 1. október 2014 til 30. september 2017. Á sama tíma hafi verið talið óljóst að færni kæranda hefði mögulega versnað frá árinu 2015 þótt ekki væri ljóst frá hvaða tíma. Kærandi hafi ekki verið boðuð í skoðun hjá lækni og hafi örorkumatið verið gert án þess að rannsaka málið að fullu og komast að því frá hvaða tíma færni kæranda hafði versnað. Tryggingastofnun hafi því átt að kalla eftir frekari gögnum á þeim tíma til að rannsaka málið betur. Í læknisvottorði, dags. 19. febrúar 2016, sé tekið fram að kærandi hafi ekki verið talin hæf fyrir starfsendurhæfingu og að gögn um það frá VIRK fylgi með. Mat á raunhæfni starfsendurhæfingar hafi því verið komin til Tryggingastofnunar þegar ákvörðun Tryggingastofnunar um að fyrra mat standi, þ.e. örorkustyrkur, hafi verið tekin 1. mars 2016.

Í athugasemdum eru nefnd nokkur dæmi um misræmi á milli rökstuðnings í mati skoðunarlæknis, dags. 8. maí 2015, og því sem fram komi í gögnum málsins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé ekki komið inn á varakröfu kæranda um afgreiðslu Tryggingastofnunar á umsókn kæranda afturvirkt, minnst tvö ár aftur í tímann.

Tryggingastofnun þurfi að rökstyðja og sýna fram á hvers vegna skilyrðin til þess að ákvarða 75% örorku aftur í tímann hafi ekki verið til staðar við afgreiðslu umsóknarinnar.

Kærumálið snúist um mat á örorku og hvort rétt sé að endurupptaka þá ákvörðun. Beri því einungis að kanna hvort skilyrði séu fyrir því að Tryggingastofnun endurupptaki eða afturkalli ákvörðun sína. Öll önnur atriði séu óviðkomandi en komi mögulega til úrlausnar síðar. Hvað varði endurupptökuna eina og sér skipti til dæmis ekki máli hvort Tryggingastofnun hafi leiðbeint með fullnægjandi hætti um gagnaöflun, rökstuðning og kæruheimildir á sínum tíma. Þá skipti ekki heldur máli hvort kærandi hafi kært eða óskað eftir frekari rökstuðningi á sínum tíma eða hvort möguleg fjárkrafa sé fallin niður vegna fyrningar eða annarra kröfuréttarlegra atriða.

Öll framangreind atriði séu endurupptökunni óviðkomandi, enda ekkert af þeim skilyrði fyrir endurupptöku eða afturköllun, hvorki samkvæmt almennum reglum stjórnsýsluréttar né þeirra sérstöku reglna sem gildi lögum samkvæmt um almannatryggingar.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á beiðni um endurupptöku á örorkumati.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Réttur til 75% örorkumats sé metinn á grundvelli örorkumatsstaðals sem er fylgiskjal með reglugerðinni.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Um endurupptöku máls segi í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“

Í erindi, dags. 17. mars 2020, hafi verið óskað eftir endurupptöku örorkumats kæranda frá 6. október 2015. Farið hafi verið fram á að gildistími 75% örorkumats yrði endurskoðaður og að kærandi yrði metin með 75% örorkumat afturvirkt, að minnsta kosti frá lokum endurhæfingarlífeyris 30. september 2014.

Með bréfi, dags. 20. mars 2020, hafi beiðni um endurupptöku á örorkumati kæranda verið synjað á grundvelli þess að ekki yrði annað séð en að kærandi hefði fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma. Nýrri beiðni um rökstuðning, dags. 25. maí 2020, hafi verið svarað með tilvísun í fyrra svar frá 20. mars 2020.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 6. október 2015 hafi kærandi verið metin 50% öryrki frá 1. október 2014 til 30. september 2017.

Við afgreiðslu umsóknarinnar hafi kæranda verið leiðbeint annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar almannatrygginga (nú úrskurðarnefndar velferðarmála). Kærandi hafi ekki nýtt sér þessar heimildir.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. mars 2016 hafi verið synjað um breytingu á örorkumati kæranda.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30. apríl 2018 hafi verið samþykktur örorkustyrkur, þ.e. 50% örorka, fyrir tímabilið 1. október 2017 til 30. apríl 2018, þ.e. fyrir tímabilið sem hafi verið liðið frá því að gildistíma síðasta örorkumats hafi lokið og fram til þess að umsókn, dags. 18. apríl 2018, læknisvottorð, dags. 13. apríl 2018, og spurningalisti, dags. 7. mars 2018, hafi borist. Einnig hafi borist umsókn, dags 17. október 2017, sem ekki hafi verið hægt að taka til afgreiðslu vegna þess að engin önnur gögn hafi fylgt henni.

Við afgreiðslu á umsókn kæranda í apríl 2018 hafi ekki verið talin ástæða til að hækka örorkumat hennar aftur í tímann frá fyrra örorkumati sem hafði gilt til 30. september 2017. Á hinn bóginn hafi verið talið að færni kæranda hefði mögulega versnað frá árinu 2015 þótt ekki væri ljóst frá hvaða tíma. Ákveðið hafi verið að ný skoðun myndi fara fram til ákvörðunar á því hvort tilefni væri til hækkunar á örorkumati frá því að umsókn og önnur gögn hafi legið fyrir í apríl 2018.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. ágúst 2018 hafi á grundvelli skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018, verið samþykkt 75% örorkumat fyrir tímabilið 1. maí 2018 til 31. ágúst 2020, þ.e. frá því að umsögn um meðfylgjandi gögn hafði borist stofnuninni í apríl 2018.

Eins og áður hafi kæranda við afgreiðslu umsóknarinnar verið leiðbeint annars vegar um heimild til að óska eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og hins vegar um heimild til að kæra niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála en kærandi hafi ekki nýtt sér það.

Í samræmi við 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 séu mál ekki tekin upp á nýjan leik ef meira en ár sé liðið frá þeirri ákvörðun sem óskað sé endurupptöku á, nema veigamiklar ástæður mæli með því. Tryggingastofnun telji að kærandi hafi fengið rétta afgreiðslu á sínum tíma og því sé ekki hægt að sjá að veigamiklar ástæður séu til að endurupptaka málið.

Hvað varði fullyrðingar í kæru um að læknisvottorð hafi verið að miklu leyti samhljóða og að mat skoðunarlæknis frá 8. september 2015 samræmist ekki læknisvottorðum skuli bent á að í læknisvottorði, dags. 13. apríl 2018, liggi fyrir nýjar upplýsingar, þ.e. niðurstöður frá X um að kærandi ætti fremur heima á geðsviði X en starfsendurhæfingarsviði og einnig að talað hafi verið um að sótt yrði um greiningarviðtal á geðdeild X. Svör kæranda við spurningalista og í skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018, lýsi einnig meiri vanda en áður hafi verið upplýst um.

Varðandi athugasemdir um stigagjöf við liðinn um það hvort kærandi drekki áfengi fyrir hádegi liggi ekki fyrir upplýsingar um að kærandi hafi verið í virkri drykkju á þessum tíma og einnig skuli bent á að hún hafi ekki heldur fengið stig í þessum lið í skoðunarskýrslu, dags. 17. ágúst 2018. Þá skuli vakin athygli á því að setning um að kærandi hafi verið greind með ADHD af geðlækni en hafi ekki viljað taka lyf komi fram í kafla um stutta sjúkrasögu í byrjun skoðunarskýrslunnar en það hafði ekki áhrif á stigagjöfina.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um endurupptöku á örorkumati, dags. 6. október 2015, hafi verið rétt í þessu máli.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020, á beiðni kæranda um endurupptöku örorkumata frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018.

Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný. Ákvæði 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er svohljóðandi:

„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða

2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Endurupptökubeiðnir kæranda lúta að örorkumötum Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018. Beiðnir um endurupptöku bárust Tryggingastofnun 17. mars 2020, eða meira en ári eftir að umræddar ákvarðanir voru teknar og því þurfa veigamiklar ástæður að vera fyrir hendi svo að unnt sé að endurupptaka málin, sbr. 2. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Á grundvelli örorkumatsins frá 6. október 2015 var kæranda metinn örorkustyrkur frá 1. október 2014 til 30. september 2017 en kærandi óskar eftir að henni verði metinn örorkulífeyrir, 75% örorka, frá 1. október 2014 eða frá því að greiðslum endurhæfingarlífeyris lauk. Á grundvelli örorkumats frá 23. ágúst 2018 var kæranda metin 75% örorka frá 1. maí 2018 og ráða má af gögnum málsins að kærandi óski eftir því að upphafstíma þess mats verði breytt þannig að samþykktar verði greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi gerði engar athugasemdir við fyrrgreind örorkumöt fyrr en þann 17. mars 2020 þegar hún óskaði eftir endurupptöku.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 150/2007 um fyrningu kröfuréttinda reiknast fyrningarfrestur kröfu frá þeim degi sem kröfuhafi gat fyrst átt rétt til efnda. Samkvæmt 3. gr. laganna er almennur fyrningarfrestur kröfuréttinda fjögur ár. Sá frestur gildir um einstakar gjaldfallnar örorkulífeyrisgreiðslur, sbr. 3. málsl. 6. gr. laganna. Með vísan til þess er hugsanleg krafa kæranda um greiðslu örorkulífeyris aftur í tímann að hluta fyrnd.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekkert bendi til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá eru hagsmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar, ekki það mikilsverðir að rétt sé að endurupptaka málið einungis á þeim grundvelli. Úrskurðarnefndin horfir til þess að hugsanleg krafa kæranda um greiðslu örorkulífeyris er að hluta fyrnd og sá hluti hugsanlegrar kröfu sem ekki er fyrndur varðar örorkulífeyrisgreiðslur vegna tímabils sem er löngu liðið.

Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki séu veigamiklar ástæður sem mæla með því að endurupptaka örorkumöt Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018.

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála beini þeim tilmælum til Tryggingastofnunar að afturkalla ákvarðanir sínar frá 6. október 2015 og 23. ágúst 2018. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að hlutverk nefndarinnar sé að úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Ágreiningur í kærumáli þessu lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. mars 2020, um að synja beiðnum kæranda um endurupptöku örorkumata. Úrskurðarnefndin tekur því einungis til skoðunar ágreiningsefni sem lúta að þeirri ákvörðun. Þegar af þeirri ástæðu er ekki fallist á þá beiðni kæranda að beina tilmælum til Tryggingastofnunar um að afturkalla ákvarðanir sínar frá 6. október 2015 og og 23. ágúst 2018.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er ákvörðun Tryggingarstofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumata staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. mars 2020 um endurupptöku á örorkumötum A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Efnisorð

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar