Mál nr. 475/2017
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 475/2017
Miðvikudaginn 21. mars 2018
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 20. desember 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. september 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2015.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi varð fyrir slysi á leið sinni til vinnu X 2015 þegar hann rann í hálku og féll á bakið. Slysið var tilkynnt X 2015 til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 25. september 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2017. Með bréfi, dags. 3. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. febrúar 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 14. desember 2017, við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.
Í kæru segir að kærandi hafi verið á leið sinni til vinnu hjá D þegar hann hafi runnið í mikilli hálku og fallið á bakið. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2017, hafi honum verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 8%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E tryggingalæknis.
Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni stofnunarinnar.
Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hafi afleiðingar slyssins meðal annars verið:
„1. Bakverkur sem stundum leiddi niður í læri, og ganglimi.
2. Slitbreytingar L3-4 og L4-5, og væg diskútbungun.
3. Mikill verkur í mjóbaki, leiðniverkur í vinstri fót, byrjar aftan í rasskinn og fer niður mitt lærið og stoppar við hné. Verkur eykst í göngu.
4. Verkur í mjaðmarsvæði og mjóbaki þegar stigið er í vinstri ganglim.“
Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar hjá Sjúkratryggingum Íslands en með matsgerð C læknis, dags. 14. desember 2017, hafi kærandi verið metinn með 12% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið:
„1. Slitbreytingar í mjóbaki.
2. Stirðleika í mjóbaki, eymsli yfir hryggjartindum og langvöðvum, eymsli niður á þjóðsvæði og verkjaleiðni niður í vinstri ganglim að hnésbót.
3. Væga kraftminnkun í beygjuhreyfingu um vinstri mjöðm.“
Með matsgerð E tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. ágúst 2017, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda aftur á móti aðeins verið metin 8%. Í niðurstöðu matsins segi:
„Í gögnum málsins er ljóst að A virðist ekki hafa haft vandamál í mjóbaki fyrir slysið og er því fullt orsakasamband milli áverkans og einkenna í dag hann er með verulega svæsin einkenni en ekki brottfallseinkenni þar sem engin merki um taugaertingu eða áreiti eða áverka. Mat á miskanum er eftir töflum Örorkunefndar vísað í kafla VIAc. mjóbaksáverki eða tognun mikil eymsli 8%“.
Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau meiðsli, sem kærandi hafi verið greindur með strax eftir slysið, hafi verið bakverkur með leiðni í ganglimi, slitbreytingar L3-4 og L4-5. Læknisfræðileg gögn málsins sýni fram á að verkir í mjóbaki hafi ekki skánað auk þess sem leiðniverkur hafi haldið áfram í báðum fótleggjum. Þá sé mjaðmasvæði vinstra megin einnig aumt samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands taki aftur á móti einungis mið af mjóbaksáverka og þá sem tognun með miklum eymslum. Því sé beinlínis haldið fram að engin merki hafi verið um taugaertingu, áreiti eða áverka. Matslæknir Sjúkratrygginga Íslands láti því hjá líða að meta kæranda varanlega læknisfræðilega örorku vegna leiðniverkja í ganglimum sem þó hafi komið strax fram í upphafi. Heimfæri hann því afleiðingar kæranda undir lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar þar sem mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum er metinn til allt að 8% miska. Ljóst sé af gögnum málsins að afleiðingar slyssins hafi valdið mjóbaksáverka með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum, sbr. taugaþanþolsprófun sem hafi leitt í ljós verkjaleiðni niður í vinstri ganglim að hnésbót. Verkjaleiðni í ganglimum hafi enn fremur verið viðvarandi frá upphafi og því samræmi á milli frumgagna málsins og þeirrar niðurstöðu sem C hafi komist að í mati sínu. Hefði því verið rétt að fella afleiðingar kæranda undir VI.A.c.4. í miskatöflum örorkunefndar þar sem mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum sé metinn til 10-13% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í mati C sé tekið tillit til allra einkenna sem kærandi glími við vegna afleiðinga slyssins en í mati Sjúkratrygginga Íslands sé einfaldlega litið fram hjá verkjaleiðni og hreyfiskerðingu. Ljóst sé að afleiðingar slyssins eigi heima undir lið í miskatöflum örorkunefndar sem gefi niðurstöðu um 10-13% örorku. C læknir hafi metið kæranda til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.
Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 12%.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hann hafi verið á leið til vinnu sinnar í góðum gönguskóm með mannbroddum þegar hann hafi runnið á hálku, flogið upp í loftið og skollið niður á bakið. Hann hafi strax fengið óþægindi eða dofa niður í hægri fót og síðar í vinstri fót. Hann hafi klárað vinnudaginn og leitað til læknis vegna versnandi einkenna sex dögum síðar. Þar hafi hann verið skoðaður og eftir það hafi hann orðið óvinnufær í um það bil fimm mánuði að fullu. Hann hafi farið í sneiðmyndatöku strax og segulómun stuttu síðar, sem hafi ekki sýnt fram á áverkamerki eða brjósklos. Kærandi hafi fljótt farið í sjúkraþjálfun og hafi verið á lyfjum fyrstu mánuðina en ekki hafi verið um að ræða aðgerðir eða aðrar meðferðir. Vegna viðvarandi slæmra einkenna hafi kærandi farið aftur í segulómun síðar um árið en það hafi ekki leitt til frekari rannsókna eða meðferðar.
Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, dags. 28. ágúst 2017, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá 2006. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.
Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til matsgerðar C læknis og F hrl., dags. 14. desember 2017, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 12%.
Fyrstu einkenni kæranda hafi verið verkur í mjóbaki. Leiðni hafi byrjað aftan í rasskinn og farið niður mitt læri og stoppað við hné. Í matsgerð E sé lýst stirðleika við skoðun og mjóbaksverkjum en ekki brottfallseinkennum. Á einhverjum tímapunkti síðar í bataferli hafi verið lýst leiðniverk, en samkvæmt lýsingu í matsgerð og öðrum gögnum sé um að ræða lumbago en ekki rótareinkenni niður í fót eða legg. Niðurstaða E sé því rökrétt og í samræmi við miskatöflur örorkunefndar. Um sé að ræða mjóbaksverk eða tognun og mikil eymsli. Ekki hafi verið um að ræða rótarverk, skyn ganglima hafi verið eðlilegt svo og styrkur. SLR 70/60 og það hafi komið fram verkir í baki vinstra megin við skoðunina.
Ekki verði séð að tillögu E sé ábótavant eða að rökstuðning skorti varðandi tillögu hans um varanlega læknisfræðilega örorku.
Með vísan til alls framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X 2015. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.
Í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2015, segir um tildrög slyss kæranda:
„Var að ganga til vinnu og það var mikil hálka. Rann til í hálku og dett beint á bakið og fékk mikið högg við það. Lá í nokkrar mínútur en stóð svo upp og gat gengið áfram til vinnu. Var á góðum skóm og broddum.“
Í læknisvottorði G, dags. X 2015, segir um stutta sjúkrasögu kæranda:
„Bakverkur 2 vikur, leiðir stundum niður í læri aðallega hægra megin
Við skoðun ekki merki um kraftminnkun, þe getur farið niður á hækjur sér og staðið upp, stendur á tám og hælum.
Laseque pós bilateralt. i 45°.
Var í MR mjóbak sem sýnir slitbreytingar L4-5, og væga diskútbungun. Ekki marktæk klemma á taugarætur
álit: þursabit. ráðlegg konservativa meðhöndlun. Ráðlegg verkjalyf, endurnýja lyfseðil fyrir Celebra. Alm ráðleggingar, þe ekki lyfta þungu/bogra og þess háttar.“
Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi í kjölfarið greininguna þursabit, M54.9+.
Í örorkumatsgerð E læknis, dags. 28. ágúst 2017, segir svo um skoðun á kæranda 24. ágúst 2017:
„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hann er stirður þegar hann stendur upp úr stól tekur nokkra stund að rétta úr mjóbaki. Hann getur lyft sér upp á táberg og lyft sér upp á hæla. við frambeygju vantar um 40 cm á að fingur nái gólfi. Getur sest á hækjur sér og staðið upp en á erfitt með þetta vegna mjóbaksverkjanna. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eins í hnjáskeljarsinum. Liggjandi á skoðunarbekk er skyn ganglima eðlilegt, styrkur eðlilegur. SLR 70/60 það kom fram verkir í baki vinstra megin við þessa skoðun. Liggjandi á maga eru veruleg eymsli yfir spjaldliðum þó mun meira vinstra en hægra megin. Eymsli við þreifingu yfir hryggjartindum L-3-4-5.
Skoðun gefur því til kynna verulega mjóbaksverki og stirðleika en ekki brottfallseinkenni.
Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins: S 33,5 tognun á mjóbaki“
Niðurstaða örorkumatsgerðarinnar er 8% varanleg læknisfræðileg örorka og í útskýringu matsgerðarinnar segir:
„Segulómskoðun sem framkvæmd er á H þann X 2015 gróf niðurstaða þýdd úr ensku yfir á íslensku er þannig: Hryggjarbolir eru eðlilegir á hæð og röðun það er ekki að sjá samfall eða skrið. Hrörnunarbreytingar í hryggþófanum L-5 til L-5 væg almenn útbungun og slitbreytingar í facettliðum á L-4 til L-5 bilinu. Veldur vægri þrengingu á rótaropum til hliðar. Vægar slitbreytingar í facettliðum á bilum L-5 til S-1. Ekki að sjá útbunganir annars staðar, neðri hluti mænu og comus eðlilegur.
Í gögnum málsins er ljóst að A virðist ekki hafa haft vandamál í mjóbaki fyrir slysið og er því fullt orsakasamband milli áverkans og einkenna í dag hann er með verulega svæsin einkenni en ekki brottfallseinkenni þar er engin merki um taugaertingu eða áreiti eða áverka. Mat á miskanum er eftir töflum Örorkunefndar vísað í kafla VI Ac. mjóbaksáverki eða tognun mikil eymsli 8%.“
Í matsgerð C læknis og F hrl., dags. 14. desember 2017, er fjallað um afleiðingar slyssins í X 2015 en einnig um umferðarslys sem kærandi varð fyrir X 2014 og olli áverka á háls og herðasvæði. Um skoðun á kæranda 22. september 2017 segir svo:
„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slysanna sem hér eru til umfjöllunar bendir hann á aftanverðan háls hægra megin um miðbikið, kveður leiðni vera þaðan upp í hnakkafestur og aftan við hægra eyra en einnig niður á sjalvöðva. Hvað mjóbak varðar bendir hann á 2.-5. mjóhryggjarlið og langvöðva þar í kring. Hann kveður verki vera á þjósvæði og niður í vinstra læri.
A stingur lítið eitt við. Hann er X cm og kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann er [...]. Hann getur gengið á tám og hælum, farið áleiðis niður í hækjur sér en er hann stendur á hælum tekur í með streng aftan í vinstri kálfa og verkir í hné koma í veg fyrir að hann komist alveg niður á hækjur. Bakstaða er bein en hægri öxl er lítið eitt hástæðari en sú vinstri. Ör eftir speglunaraðgerð sjást yfir vinstri öxl.
[...]
Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar. Hendur eru eðlilegar. Kraftar og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg. Við frambeygju í baki vantar 45 cm á að fingurgómar nemi við gólf. Fetta er skert og veldur óþægindum í mjóbaki. Hliðahallahreyfingar eru lítið eitt skertar og valda óþægindum í mjóbaki. Bolvindur eru innan eðlilegra marka.
Við þreifingu koma fram eymsli yfir hryggjartindum frá 2.-5. lendhryggjarliðar og niður með langvöðvum á sama svæði. Eymsli eru niður yfir spjaldlið og niður á þjósvæði hægra megin. Einnig eru staðbundin eymsli yfir langvöðvum um miðbik háls og upp í hnakkafestur hægra megin.
Taugaþanpróf er neikvætt hægra megin, við 60° lyftu kemur fram verkur vinstra megin sem leiðir niður í hnésbót. Væg kraftminnkun er við beygju um vinstri mjaðmarlið en að öðru leyti eru kraftar ganglima eðlilegir. Sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“
Niðurstaða matsgerðarinnar er 12% varanleg læknisfræðileg örorka og í niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:
„Vinnuslysið varð með þeim hætti að tjónþoli féll í hálku, kvartaði tveimur til þremur dögum síðar um slæma verki í mjóbaki og leiðni í hægri ganglim. Var honum vísað í myndgreiningarrannsóknir, tölvusneiðmynd og segulómrannsókn. Þær og endurteknar segulómrannsóknir hafa sýnt slitbreytingar í mjóbaki en aldrei brjósklos með vissu. Tjónþoli leitaði til kírópraktors og var síðan til meðferðar hjá sjúkraþjálfara í nokkrum lotum en hefur verið óvinnufær að miklu leyti frá slysinu. Skoðanir og rannsóknir á vegum taugalæknis leiddu ekki til breyttrar meðferðar. Fram kemur í sjúkraskrá að skoðun taugalæknis hafi verið á dagskrá en ekki hefur komið til hennar.
Tjónþoli kvartar um viðvarandi bakverki og leiðni í vinstri ganglim
Við skoðun kemur fram stirðleiki í mjóbaki og eymsli yfir hryggjartindum og langvöðvum, eymsli eru niður á þjóðsvæði og verkjaleiðni niður í vinstri ganglim. Taugaþanpróf veldur verkjaleiðni niður að hnésbót, væg kraftminnkun er í beygjuhreyfingu um vinstri mjöðm en að öðru leyti er taugafræðileg skoðun innan eðlilegra marka. […]
Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við töflu Örorkunefndar um miskastig. Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 12/100 með vísan til liðs VIAC,“
Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku. Samkvæmt örorkumatsgerð E læknis eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera verulegir mjóbaksverkir og stirðleiki en ekki brottfallseinkenni frá taugakerfi, engin merki um taugaertingu, taugaáreiti eða taugaáverka. Samkvæmt matsgerð C læknis og F hrl. eru afleiðingarnar sagðar viðvarandi bakverkir með leiðni í vinstri ganglim, stirðleiki og jákvætt taugaþanpróf. Við skoðun lýsa báðir matsmenn nokkurri hreyfiskerðingu í lendhrygg kæranda. Þá lýsa báðir rótarverk en aðeins annar þeirra jákvæðu taugaþanprófi.
Í miskatöflum örorkunefndar ná liðir VI.A.c. yfir afleiðingar áverka á lendhrygg. Samkvæmt lið VI.A.c.4. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum til 10-13% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Að mati úrskurðarnefndar á sá liður við framangreinda lýsingu á ástandi kæranda. Til hliðsjónar lítur úrskurðarnefndin til liðar B.1.3.4. í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsskadestyrelsen en þar kemur fram að „Middelsvære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med let bevægeindskrænkning“ leiði til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Samkvæmt framangreindu þá leiða nokkrir, daglegir bakverkir, hugsanlega með leiðni í ganglim og vægri hreyfiskerðingu til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Telur úrskurðarnefnd því rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda til 12% með vísan til liðar VI.A.c.4. í íslensku miskatöflunum, sbr. lið B.1.3.4. í dönsku miskatöflunum.
Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss, sem hann varð fyrir X 2015, sé rétt metin 12%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015 er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 12%.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir