Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2024

Miðvikudaginn 2. október 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. maí 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 17. desember 2019.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi 17. desember 2019. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 26. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2021, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu vegna slyssins. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2023, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%. Kærandi óskaði eftir endurupptöku þann 3. janúar 2024. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með ákvörðun, dags. 26. mars 2024, var kæranda tilkynnt að ákvörðun um 0% læknisfræðilega örorku vegna slyssins stæði óbreytt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála með bréfi, dags. 20. maí 2024. Með bréfi, dags. 28. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. júní 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júlí 2024. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 23. júlí 2024 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 23. júlí 2024. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. ágúst 2024 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. ágúst 2024. Athugasemdir kæranda bárust með bréfi, dags. 6. ágúst 2024 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 7. ágúst 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála ógildi hina kærðu ákvörðun og staðfesti rétt hans til miskabóta skv. lögum nr. 45/2015 vegna varanlegra afleiðinga slyss sem hann varð fyrir þann 17. desember 2019. Auk þess sé farið á leit að úrskurðarnefndin ákveði miskastig vegna meiðslanna sem kærandi telur vera rétt metið á bilinu 25-35%.

Í kæru kemur fram að málsmeðferð Sjúkratrygginga íslands hafi verið fjarri því að vera í samræmi við málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar með taldar öryggisreglur laganna. Forsendur fyrir ákvörðuninni eigi ekki stoð í gögnum málsins og séu að hluta hreinn tilbúningur. Allt þetta hafi leitt til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga íslands sé efnislega röng.

Atvikum málsins séu að í fyrri hluta desember 2019 hafi gengið yfir U óvenjulegt óveður sem hafi ollið umtalsverðu tjóni á innviðum. Mikill snjór hafi fallið á stuttum tíma í hitastigi um frostmark. Snjórinn hafi verið þungur og meðal annars brotið mikið af trjám en einnig línustaura í flutningsneti rafmagns út með […] og þar með talið í garði við B þar sem kærandi búi með fjölskyldu sinni.

Þannig háttaði til á þessum tíma hafi verið stutt var í fertugsafmæli konu kæranda og af því tilefni hafði hann nokkrum vikum fyrir óveðrið byggt handa henni gróðurhús á lóðinni. Gróðurhúsið standi í norðausturhorni lóðarinnar nærri grundverki á lóðarmörkum. Húsið hafi verið um eða yfir 2,2 metra hátt og grindverkið sömuleiðis. Snjórinn hafi náð upp undir efri mörk grindverksins. Við snjóinn sem féll við hliðar hússins hafi síðan bæst  þungi af snjó sem runnið hafi af hliðum þaks hússins. Meðfylgjandi kæru sé nýleg mynd af aðstæðum þegar snjólaust sé, en afstaða milli girðingar og húss sé óbreytt frá slysdegi. Kærandi hafi óttast að snjófargið vestan við húsið og fyrirstaða af grindverkinu, mundi valda því að þungi af snjónum mundi þrýstast á vesturhlið gróðurhússins og hún, sem sé úr þunnu akrýlplast, myndi þrýstast inn í húsið og að það yrði þar með ónýtt áður en afmælisdagurinn rynni upp X 2020. Þegar það hafi byrjað aðeins að hægja á veðrinu hafi kærandi farið út með skóflu til að moka frá húsinu vestanverðu til að létta þunganum af vesturhlið hússins.

Þegar kærandi hafi komið að húsinu hafi snjóskaflinn náð nálægt því upp í fulla hæð hússins. Snjórinn hafi verið þungur og erfiður viðureignar. Kærandi hafi óttast að líkamsþunginn myndi leggjast við þunga af snjónum og leggjast á hliðar hússins. Kærandi hafi þurft að byrja á því að moka sig niður við suðvesturhorn hússins og búa þannig til stað til að standa á meðan hann hafi mokað sig til norðurs meðfram vesturhlið hússins milli þess og grindverksins. Þegar kærandi hafi komið milli hússins og grindverksins hafi hann verið í mjög þröngri stöðu. Kærandi sé nokkuð herðabreiður og sterklega vaxinn og hafi þurft að teygja handleggi fram fyrir líkamann og beita sér á mjög þvingaðan hátt, því að samtímis því sem hann hafi verið að moka hafi hann þurft að gæta þess að skemma ekki akrýlplastið í húsinu með skóflunni. Kærandi hafi svo í þessari stöðu þurft að ná afli í skófluna því að ekki hafi verið pláss til að sveifla henni. Um leið hafi kærandi þurft að teygja höfuðið fram og horfa upp til að tryggja að skóflan mundi hitta yfir efstu brún grindverksins. Þetta hafi gengið vel en hafi bæði verið mikið erfiði og átök í óvenjulegri líkamsstöðu. Þegar kærandi hafi verið að sveifla skóflunni á þennan hátt upp rann fóturinn sem líkamsþunginn hvíldi á til þannig að talsverður hnykkur kom á líkamann og endaði uppi í hálshrygg. Sveiflan hafi truflaðst og skóflan ekki komist upp fyrir grindverkið. Hægri handleggurinn hafi dofnað upp fram í fingur og kærandi fundið fyrir verk í öxl og framhandlegg. Kærandi sé vanur að harka af sér sársauka og fannst hann þurfa að ljúka verkinu til að forða húsinu frá skemmdum. Eftir ca. 2-3 skóflur í viðbót, sem kærandi hafi getað mokað með erfiðismunum vegna aflleysis í hægri hendi, taldi kærandi að hann hefði gert nóg til að bjarga húsinu og fór til baka. Kæranda hafi tekist með erfiðismunum að komast til baka yfir skaflinn og hafi hann farið inn í húsið.

Þegar kærandi hafi komið inn í húsið hafi kona hans beðið eftir honum því að þau höfðu ætlað í líkamsrækt í World Class. Kærandi hafi sagt henni að hann væri eitthvað skrítinn í hægri handlegg eftir moksturinn, hann væri dofinn og undarlegur. Þau hafi farið í líkamsræktina en meðan kærandi hafi verið á leiðinni þangað og sömuleiðis þar inni hafi sársaukinn aukist og dofinn minnkað. Kærandi hafi reynt að lyfta eins og hægt hafi verið en þennan dag hafi áhersla hans verið á styrkæfingar fyrir vöðva í fótum. Eftir það prógramm hafi kærandi ákveðið að setja lóð á bekkpressustöng og reyna að liðka handlegginn. Kærandi taki fram að ekki hafi verið um að ræða hámarksþyngd miðað við styrk hans á þeim tíma - heldur u.þ.b. 70% af því sem hann hafði tekið mest í 10 endurtekninga setti. Eftir 2-3 endurtekningar hafi kærandi áttað sig á því að þetta hafi ekki verið til bóta. Verkurinn hafi verið þá orðinn svo slæmur að kærandi hafi verið nær viðþolslaus og fann ekki líkamsstöðu til að lina hann. Þau hafi farið þá heim og legið fyrir um kvöldið og náð litlum svefni um nóttina. Kærandi hafi átt Parkódín og notaði það en það hafi engu breytt. Kærandi hafi þess vegna tekið nokkurra ára gamalt Tradolan sem hann átti uppi í skáp en það hafi sömuleiðis lítið gert. Næsta dag hafi kærandi reynt að fara í vinnu en gefist upp vegna verkja og farið heim. Daginn eftir þann dag hafi kæranda verið ljóst að hann þurfti á læknisaðstoð að halda og hafi farið á bráðamóttöku Sjúkrahússins á L. Sjúkragögn beri það með sér að það hafi verið 19. desember 2019 og því hafi slysdagur verið 17. sama mánaðar.

Á bráðamóttöku hafi kærandi hitt ungan [lækni] og sagt honum frá atburðum slysdags, einkennum og þróun þeirra. Kærandi reikni með því að sú staðreynd að verkurinn hafi verið í hægri öxl og niður í hendi og fingur, hafi valdið því að athygli hafi beinst að öxlinni og því sem hann hafi verið að gera þegar hann gafst upp og fór að leggja sig, þ.e.a.s. þessu setti af bekkpressu sem hann hafði verið að lyfta. Sennilega sé það ástæðan fyrir því að ekkert sé getið um snjómoksturinn í skráningu læknisins um komuna. Taldi læknirinn að þetta væri tognun í vöðva við öxlina. Kærandi hafi fengið Parkódín og verið sendur heim. Kærand hafi enn ekki þolið við vegna sársauka og farið aftur á bráðamóttöku næsta dag og svo aftur, daglega að því er kæranda minnir, til 22. desember án þess að það tækist að meðhöndla meiðslin eða greina þau. Í bráðamóttökuskrá megi sjá að deildarlæknir taldi að verkir væru í raun of miklir til að samræmast því að orsökin gæti verið tognun í öxl. Áréttað sé að um var að ræða sömu verki og kærandi hafi fundið á slysdegi í vaxandi mæli meðan doðinn í handleggnum hafi verið að minnka. Við endurkomur upplýsti kærandi lækna um að hann ætti tíma hjá D, bæklunarlækni, í janúar vegna eymsla í hné. Hafi þá verið ákveðið að bíða með nánari greiningu á því hvað olli verkjum niður í hægri handlegginn þangað til hann næði að bera þá undir D. Kærandi hafi verið settur á verkjastillingu og sendur heim. Hann hafi verið svo sárþjáður yfir jólin og fram yfir áramót, óvinnufær og notaði Oxynorm og Tramadol við verkjum en lá að mestu fyrir. Milli jóla og nýárs hafi kærandi pantað tíma hjá C, sjúkraþjálfara, sem hafði meðhöndlað hægri öxlina fram eftir ári 2019. Kærandi hafi fengið þann tíma 6. janúar 2020 en eftir stutta skoðun upplýsti C kæranda um að hann teldi næstum öruggt að einkennin stöfuðu frá hálsinum og að það væri í samræmi við atvikalýsingu. Hann sagði að ef svo væri þá væri líklegt að liðþófi hefði skaðast við hnykkinn sem varð í snjómokstrinum og síðan hafi eitthvað lekið út úr þófanum og valdið auknum einkennum [eftir] líkamsræktina. Nokkrum dögum síðar hafi D skoðað kæranda og pantaði segulómun af hálsinum. Hún hafi leitt í ljós að skaði hafði orðið á tveim liðþófum í hálshrygg. Annar hafi verið minna skemmdur en hinn talsvert.

Þróun einkenna

Einkenni niður í hægri hendi og fingur hafi frá upphafi verið eftirfarandi:

• Verkur í hægri öxl og niður í hægri handlegg. Dofi niður eftir hægri handleggnum og niður í fingur hægri handar. Verkurinn hafi verið mjög mikill frá slysdegi og fram í mars. Óvinnufær með öllu frá deginum eftir slysdag til 10. febrúar 2020. Frá þeim degi hafi kærandi enn verið mjög slæmur en um svipað leyti hafi sóttvarnaraðgerðir leitt til þess að fólk hafi verið sent heim til að vinna þar. Þá hafði kærandi tækifæri til að liggja og vinna til skiptist og vinna í sófa eða því húsgagni sem hafi verið þægilegast. Dagarnir hafi því ekki verið skráðir sem veikindadagar.

• Verkur aftan í hægri öxl og herðablaði hafi verið slæmur í upphafi, frá slysdegi og fram eftir ári 2020. Hann linaðist og varð smátt og smátt ekki viðvarandi. Hann komi þó af og til.

• Verkurinn hafi minnkað smátt og smátt við sjúkraþjálfun en hvarf aldrei. Eftir að hann hafi náð stöðugleika sé hann alltaf til staðar og verði stundum mjög slæmur. Það tengist álagi, vinnustellingum og verkurinn eykst eftir því sem líður á daginn. Viðkvæmur fyrir hnykkjum.

• Dofinn hafi ekki breyst frá upphafi og sé viðfarandi. Snerti skyn í fingrum hægri handar (vísifingri og löngutöng) sé minna en áður. Einkenni aukist eftir því sem líður á daginn og við sumar athafnir, líkt og þegar kærandi sé að aka bíl eða vinna með hendur fyrir framan sig dofnar höndin öll og handleggur að hluta.

Einkenni í vinstri hlið hafa þróast sem hér segir:

• Fljótlega eftir slysið fékk kærandi brjóstverk vinstra megin með togandi verk upp í háls og með viðbeini út og niður í vinstri handlegg. Vegna líkinda við hjartaverk og vegna fjölskyldusögu fór kærandi í hjartaskoðanir en þær komu vel út. Niðurstaðan hafi verið sú að ólíklegt væri að einkennin stöfuðu frá hjarta en líklegast væri að þau ættu sér rætur í stoðkerfi.

• Einkennin í vinstri hluta líkamans hafi orðið tíðari eftir því sem á leið og einnig verri. Verkurinn hafi náð niður allan vinstri handlegginn og niður í þumal en varð einnig vart í vísifingri og stundum í löngutöng. Kærandi hafi ekki séð ástæðu til að ætla að um hjartaverk væri að ræða en hafi þó látið skoða þar sem langt hafi verið frá því að hann fór síðast í hjartaskoðun.

• Upp úr síðari hluta árs 2021 hafi þessi einkenni farið að vera tíðari og frá miðjum október 2021 hafi þau verið orðin nær stanslaus.

• Í lok nóvember og byrjun desember 2021 hafi kærandi verið sendur í vinnuferð á vegum vinnuveitanda ásamt öðrum starfsmanni. Meðan á þeirri ferð stóð hafi verkirnir orðið mjög slæmir og kærandi komið viðþolslaus til baka og varð óvinnufær með öllu. Ástandið hafi verið orðið mjög slæmt og hafi kærandi verið óvinnufær allt árið 2022 en árið 2023 náði kærandi 10-20% vinnufærni lengst af. Óvinnufærni kæranda árið 2022 hafi leitt til þess að vinnuveitandi tilkynnti honum að hann fengi ekki undir neinum kringumstæðum að snúa aftur til vinnu þegar rétti hans til launa í veikindum lyki. Kærandi hafi orðið að gera starfslokasamning í febrúar 2023. Nú sé kærandi með 10% starfsgetu og reyni að nýta hana við […].

Einkennin sem hafi komið fram við hnykkinn á hálsinn 19. desember 2019 hafi verið ný og kærandi hafði aldrei fundið fyrir þeim áður[1]. Þau hafa verið viðvarandi allt frá þeim degi en misjafnlega alvarleg. Einkenni út í vinstri öxl og niður í vinstri hendi og fingur stafa af sama áverka að sögn sérfræðinga.

Aðkoma Sjúkratrygginga og samskipti

Kærandi hefði ekki reiknað með né dottið í hug að hann gæti hafa orðið fyrir varanlegum eða alvarlegum skaða og hafi ekki leitt hugann að tryggingaréttindum sínum fyrr en eftir að hann ræddi við D, bæklunarlækni. Þegar kærandi hafi komið heim úr þeirri heimsókn tilkynnti hann um slysið og meiðslin til tryggingafélags og Sjúkratrygginga íslands. Að því búnu setti kærandi málið í hendur lögmanns. Síðar hafi komið í ljós að lögmaðurinn hafi ekki hirt um málið svo sem venja sé og hafi kærandi tekið málið aftur í sínar hendur.

Kærandi hafi þann 26. febrúar 2021 fengið bréf frá Sjúkratryggingum íslands þar sem hann hafi verið beðinn að skila ítarlegum gögnum vegna tilkynningar sinnar um slysið. Kæranda hafi gengið hægt að afla gagnanna, meðal annars vegna samkomutakmarkana og skertrar þjónustu í heilbrigðiskerfinu, en tekist á endanum að skila þeim. Hinn 8. desember 2021 hafi kærandi svo fengið bréf þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi viðurkennt að um bótaskylt slys væri að ræða og leiðbeint kæranda um að hann gæti fengið bætur vegna útlagðs kostnaðar vegna lyfja og læknishjálpar, sjúkraþjálfunar, sjúkradagpeninga vegna tímabundinnar óvinnufærni sem yrðu greiddir til atvinnurekanda ef hann hefði fengið laun meðan á óvinnufærni stóð og að síðustu örorkubóta ef meiðslin yrðu varanleg. Í framhaldinu af þessu hafi kærandi sótt um örorkubætur 2. desember 2021 og skilað inn upplýsingum um þá sjúkraþjálfun sem hann hafði stundað vegna meiðslanna. Sömuleiðis hafi kærandi skilað upplýsingum um tímabundna óvinnufærni og beindi bótum vegna hennar til W en þar starfaði kærandi á þeim tíma.

Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt hluta af sjúkraþjálfun kæranda frá slysdegi og fram til 29. nóvember 2023. Ekki hafi reynt á greiðslur eftir það en nú stundi kærandi endurhæfingu skv. endurhæfingaráætlun í tengslum við endurhæfingarlífeyri. Stofnunin hafi óskað eftir frekari gögnum varðandi hluta af sjúkraþjálfuninni en kærandi hafði þá þegar fengið þann hluta greiddan frá stéttarfélagi og hafi ekki getað séð að réttmætt væri að hann fengi bætur frá Sjúkratryggingum fyrir hann. Sjúkratryggingar hafi svo greitt til W sjúkradagpeninga sem honum hefði borið ef hann hefði ekki þegið laun meðan á tímabundinni óvinnufærni stóð. Með þessu höfðu Sjúkratryggingar Íslands viðurkennt bæði í orði og verki, að fengnum þeim gögnum sem stofnunin taldi nauðsynleg, að kærandi hefði með þeim hætti sem lýst hafi verið í atvikalýsingu orðið fyrir slysi sem hefði haft þær afleiðingar að brjósk í hálsi kæranda hefði skaddast þannig að það olli endurhæfingarþörf og tímabundinni óvinnufærni.

Sumarið 2022 hafi kærandi farið á matsfund hjá F lækni. Þar hafi kærandi upplýst um að hann hefði aflað fjölda gagna um heilsufar sitt og komur á sjúkrahús frá slysinu. Sömuleiðis um að hann hefði fundið matsgerð vegna umferðarslyss sem hann lenti í árið 1994 og gat um í umsókn um örorkubætur. F hafi beðið kæranda að senda sér þessi gögn og hafi kærandi gert það. Umfang gagnanna hafi verið svo mikið að hann þurfti að senda þau í þrennu lagi. Tæplega einu og hálfu ári síðar hafi kæranda borist bréf Sjúkratrygginga íslands dagsett 29. nóvember 2023. Í því hafi orsakatengslum milli slyssins og meiðsla kæranda verið hafnað og varanlegur miski vegna slyssins því metinn 0%. Með öðrum orðum virtist svo sem orsakatengslin, sem staðfest voru hafi verið með ákvörðun stofnunarinnar tveimur árum áður, hafi horfið þegar meiðsli kæranda urðu varanleg og komið hafi verið að því að bæta kæranda það tjón, þó orsakatengslin hafi verið til staðar óvéfengd af hálfu stofnunarinnar meðan greiðslur gengu til sjúkraþjálfara og vinnuveitanda.

Þessi niðurstaða hafi auðvitað ekki getað staðist og hafi kærandi óskað eftir afriti af því mati tryggingalæknis sem stofnunin virtist byggja á við afturköllun fyrri ákvörðunar og töku nýrrar, hvorttveggja án formlegrar málsmeðferðar og sjálfstæðrar rannsóknar. Þegar kærandi hafi fengið afrit af matsgerðinni í hendur hafi honum orðið ljóst að hún var byggð á vilhöllum afflutningi á efni gagna, ósannindum um veigamikil atriði sem hún hafi verið grundvölluð á og útúrsnúningum, auk þess að veigamiklum atriðum úr sjúkrasögu hafi verið sleppt. Hinn 3. janúar 2024 hafi kærandi sent Sjúkratryggingum Íslands bréf þar sem hann taldi upp sjö annmarka á matsgerðinni, mótmælti afturköllun ákvörðunar stofnunarinnar frá 8. nóvember 2021 og krafðist endurupptöku málsins á grundvelli 1. tölul. 24. gr. laga nr. 37/1993. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki virt kæranda svars og í febrúar hafi kærandi spurst fyrir um málið. Honum hafi verið sagt að tryggingalæknir væri með málið til skoðunar. Eftir það hafi kærandi ekkert heyrt af málinu fyrr en 6. maí [2024] þegar hann hafi fengið tilkynningu um að stofnunin hefði sett bréf til hans inn á pósthólf hans á island.is. Það reyndist vera bréf sem kallað var "Endurákvörðun". Í stuttu máli innihélt bréfið einhverskonar endurtúlkun á tillögu matslæknis frá febrúar 2023, nýjar forsendur tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og af þessu öllu hafi verið dregin sú niðurstaða að engin orsakatengsl væru milli slyssins 17. desember 2019 og þeirra meiðsla sem komu fram við slysið og hafa verið samfelld frá þeirri stund. Þessu til rökstuðnings hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga búið til nýja atburðarás og nýjar staðreyndir sem eiga enga stoð í gögnum málsins, séu sum í mótsögn við tillögu matslæknis sem hann þó segist styðja við og í ósamræmi við sjúkrasögu kæranda og gögn málsins. Með öðrum [orðum] sé niðurstaðan sú sama en nú byggð á nýjum tilbúningi, rangtúlkunum og útúrsnúningi. Megi þar m.a. nefna ósannar staðhæfingar um að kærandi hafi á slysdegi glímt við heilsufarsvanda vegna umferðarslyss árið 1994 og einnig vegna aðgerðar á hægri öxl árið 2018. Frásögn tryggingalæknis Sjúkratrygginga af tilefni þeirrar aðgerðar sé auk þess ósönn. Bendir þetta til þess að um geðþóttaákvörðun sé að ræða sem reynt sé að rökstyðja með því að sniðganga gögn málsins, heilbrigðisstarfsmanna sem hafa meðhöndlað meiðslin og rannsakað í samfelldu ferli frá slysdegi og fram til þessa dags. Þessi ákvörðun líkt og hin fyrri hafi verið send fyrirvaralaust og án þess að kærandi hafi fengið tækifæri til að koma andmælum eða athugasemdum að málinu áður en hún hafi verið tekin. Í þetta sinn hafi engar leiðbeiningar um kæruleið eða kærufrest fylgt, en það hafi ekki komið að sök í tilviki kæranda.

Kærandi hafi brugðist við þessari ákvörðun með því að óska eftir rökstuðningi. Þeirri ósk hafi ekki verið svarað fyrr en tíu dögum síðar og hann látinn vita að hún yrði sett í ferli innan stofnunarinnar. Þá hafi ekki verið nema fjórir dagar eftir af þeim fresti sem stofnunin hafði til að rökstyðja ákvörðunina og hvítasunnuhelgi að hefjast. Kærandi taldi augljóst að stofnunin mundi ekki heldur í þetta sinn virða skyldur sínar varðandi málshraða. Auk þess væri tæplega von til þess að meiri rökstuðningur af hálfu stofnunarinnar mundi einfalda málið, heldur miklu frekar væru líkur á því að við myndu bætast fleiri atriði af sama tagi og þegar höfðu verið sett fram.

Meðferð

Frá slysdegi hafi kærandi verið í sjúkraþjálfun hjá C, sjúkraþjálfara, ásamt því að stunda líkamsrækt skv. leiðbeiningum frá honum og G, sérfræðingi í heila- og taugaskurðlækningum, sem hafi verið hluti af þeim hópi sem kærandi hefur átt samskipti við vegna meiðslanna. Sóttvarnarráðstafanir hafi raskað meðferðinni en með því að kaupa sér líkamsræktartæki og koma fyrir í bílskúrnum hafi kæranda tekist að halda meðferð áfram meðan á samgöngutakmörkunum stóð.

Árið 2023 hafi verið kominn sæmilegur stöðugleiki á ástand kæranda og talið að sjúkraþjálfun kæmi ekki til með að skila meiri bata þó hún kynni að verða nauðsynleg ef ástand kæranda myndi versna aftur. Í desember 2023 hófst slíkur verkja- og hreyfiskerðingarkafli og leiddi það til þess að kærandi hafi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins og hjá lífeyrissjóðum. Þegar þetta sé skrifað hafi tryggingalæknir N metið örorku kærand 50% og mun lífeyrissjóðurinn hefja greiðslur örorkulífeyris skv. því um næstu mánaðamót. Tryggingastofnun ríkisins mun frá 1. júlí [2024] greiða endurhæfingalífeyri samkvæmt endurhæfingaráætlun sem sé í gildi með það að markmiði að koma vinnufærni upp í 50% og vonandi eitthvað ofar en það. Gert sé ráð fyrir sjúkraþjálfun tvisvar í viku og þjálfun í líkamsræktarstöð a.m.k. fjórum sinnum vikulega. Fyrirsjáanlegt sé að kærandi muni þurfa að vera í markvissri þjálfun það sem eftir sé ævinnar til að halda vinnufærni og lífsgæðum eins háum og mögulegt sé.

Rökstuðningur vegna stjórnsýslukæru.

Í þessum kafla fjallar kærandi um helstu rök sín fyrir þeim kröfum sem hann geri um niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar. Fyrst mun kærandi fjalla um annmarka á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands en í síðari kafla mun hann fjalla um eins marga efnisannmarka, rangfærslur og tilbúning sem Sjúkratryggingar Íslands hafa lagt til grundvallar efnislegri afstöðu sinni og notað sem grundvöll hinnar kærðu ákvörðunar.

Annmarkar á málsmeðferð

Af gögnum málsins megi sjá að málsmeðferð Sjúkratrygginga íslands hafi verið fjarri því að vera í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993 eða óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar. Sjúkratryggingar hafi við meðferðina brotið gegn málshraðareglu 9. gr. laga nr. 37/1993, rannsóknarreglu 10. gr. og reglu 13. gr. um andmælarétt málsaðila.

Til viðbótar blasi það við að með ákvörðun sinni hafa Sjúkratryggingar Íslands afturkallað ákvörðun sína frá 8. nóvember 2021 um að slysið væri bótaskylt. Þessi afturköllun hafi farið fram án nokkurrar málsmeðferðar og sé andstæð 25. gr. laga nr. 37/1993.

Sem fyrr segir tilkynnti kærandi Sjúkratryggingum um slysið í janúar eða febrúar 2020 og lét málið að því búnu í hendur lögmanns. Síðar hafi kæranda orðið ljóst að stofnunin hafði skrifað lögmanninum nokkur bréf og óskað eftir gögnum en hann látið undir höfuð leggjast að skila þeim. Eitt þessara bréfa hafi verið stílað á kæranda. Kærandi hafi því sjálfur gengið í það að skila þeim gögnum sem þar voru talin og í framhaldinu tók kærandi málið úr höndum lögmannsins.

Ólögmæt afturköllun

Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald og um mál sem stofnunin meðhöndlar gilda ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hinn 8. nóvember 2021 sendu Sjúkratryggingar kæranda bréf þar sem honum hafi verið birt sú ákvörðun að slysið 17. desember 2019, sem fengið hafði málsnúmerið X hjá stofnuninni, væri bótaskylt skv. lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Viðurkenning á bótaskyldu hafi verið óskilyrt og grundvölluð m.a. á gögnum sem fylgdu tilkynningunni og ítarlegum gögnum sem stofnunin hafði óskað eftir og kærandi hafði aflað og sent henni. Þessi viðurkenning á bótaskyldu hafi verið án fyrirvara. Með þessu tók stofnunin stjórnvaldsákvörðun um réttindi kæranda og skyldur í skilningi 2. mgr. 1. gr. laga nr. 37/1993. Í framhaldi af því og í samræmi við leiðbeiningar sem fylgdu ákvörðuninni óskaði kærandi eftir endurgreiðslu á sjúkraþjálfun vegna slyssins og tilkynnti vinnuveitanda sínum um að hann ætti rétt á að fá greidda sjúkradagpeninga, því að kærandi naut launagreiðslna meðan á tímabundinni óvinnufærni stóð.

Eftir að kærandi sendi Sjúkratryggingum lista yfir kostnað vegna sjúkraþjálfunar hafi hann fengið sendar leiðbeiningar um að það skilyrði væri fyrirgreiðslum úrtryggingunni að orsakatengsl væri milli slyssins og þeirra einkenna sem sjúkraþjálfun miðaði að. Kærandi hafi skilað því eftir því sem hann gat og fékk greiðslur frá Sjúkratryggingum í framhaldi af því. Sjúkratryggingar hafi þar með staðfest þá afstöðu sína að orsakatengsl væru milli slyssins og meiðslanna. Sömuleiðis, og á grundvelli þess að orsakatengsl væru milli slyssins og meiðslanna, fékk W greidda sjúkradagpeninga vegna tímabundinnar óvinnufærni kæranda.

Með ákvörðun sinni 8. nóvember 2021 hafi Sjúkratryggingar tekið stjórnvaldsákvörðun um að slysið 17. desember 2019 væri bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almennatrygginga. Efni hennar hafi falið í sér óskilyrta viðurkenningu á afleiðingum slyssins og orsakatengslum milli þeirra og slyssins. Það hafi stofnunin svo staðfest í verki með því að greiða kostnað við sjúkraþjálfun eftir slysið og sömuleiðis af sjúkraþjálfun sem safnast hafði upp áður en ákvörðunin hafi verið tekin. Þær greiðslur hefðu ekki verið inntar af hendi án orsakatengsla milli slyssins og meiðsla kæranda og séu því viðurkenning í verki. Með því að véfengja þessi orsakatengsl nú hafi stofnunin í raun afturkallað fyrri ákvörðun sínar frá 8. nóvember 2021. Afturköllun fyrri stjórnvaldsákvörðunar sé stjórnvaldsákvörðun og verði ekki tekin án málsmeðferðar að hætti stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Telji stjórnvald efni til að afturkalla fyrri ákvörðun sína ber henni að stofna sérstakt mál um afturköllunina, tilkynna málsaðila um það, leiðbeina honum og veita honum tækifæri til að andmæla og koma sjónarmiðum sínum á framfæri. Ekkert af þessu hafi verið gert og hafi þessi afturköllun því verið ólögmæt. Fyrri ákvörðun um orsakatengsl frá 8. nóvember 2021, sem voru óumdeild þegar fyrri greiðslur voru inntar af hendi, eigi því að standa.

Af þessari einni ástæðu telur kærandi að ógilda beri hina kærðu ákvörðun með úrskurði og að úrskurðarnefndin eigi að taka nýja ákvörðun í hennar stað með því að meta varanlegan miska minn sem kærandi telur vera á bilinu 25-35% eða meiri.

Málshraðareglan

Hinn 2. desember 2021 skilaði kærandi til Sjúkratrygginga íslands umsókn um örorkubætur. Hinn 29. desember 2021 óskaði stofnunin eftir sjúkraskrá frá tauga og heilaskurðdeild LSH. Kæranda hafi gengið erfiðlega að afla þessara gagna en að lokum hafi honum tekist að fá útskrift af þeim úr einhverjum læknasöguskrám en H, heimilislæknir kæranda, sótti þau fyrir kæranda svo að hann gat skilað þeim inn. Hinn 12. maí sama 2022 hafi kæranda verið tilkynnt að F, matslæknir, mundi boða kæranda til matsfundar vegna örorkumatsins. Það hafi gengið eftir og hafi kærandi farið til fundar við F. Hann hafi skoðað kæranda og greindi kærandi honum frá slysinu og vísaði til gagna. Í ljós hafi komið að F hafði takmarkaðar upplýsingar fengið frá Sjúkratryggingum íslands. Kærandi hafi upplýst hann um að hann hefði safnað saman sjúkraskrá sinni ásamt upplýsingum um niðurstöðu mats vegna umferðarslyss árið 1994. Hann hafi beðið kæranda um að senda sér þessi gögn og gerði kærandi það í tölvupósti eftir matsfundinn, sem kæranda minnir að hafi verið í júní eða júlí 2022. Á þessum tíma hafi kærandi verið mjög illa haldinn í vinstri hlið líkamans og vinstri handlegg.

Eftir matsfundinn hafi ekkert gerst og ekkert heyrst frá Sjúkratryggingum íslands. Í byrjun 2023 hafði kærandi samband við stofnunina. Þá hafi honum verið sagt að niðurstaða matslæknis lægi ekki fyrir en það væri ástæða til að ýta við honum. Eftir það heyrðist ekkert frá stofnuninni og í febrúar 2023, að kærandi telur, þá sendi hann tölvupóst og spurðist fyrir. Þá hafi hann verið  upplýstur um að tillaga matslæknis hefði borist og málið væri hjá tryggingalækni. Eftir þetta heyrðist ekkert og spurðist kærandi af og til fyrir án þess að fá upplýsingar um hvenær meðferð málsins yrði lokið. Það hafi svo verið í byrjun desember 2023 sem kærandi fékk skilaboð um að niðurstaðan væri komin inn á mína síður á sjukra.is.

Í 1. mgr. 9. gr. laga nr. 37/1993 segir að stjórnvald skuli taka ákvörðun í máli eins fljótt og unnt er. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ef stjórnvald leiti umsagnar um mál skuli það láta þess getið í umsagnarbeiðni fyrir hvaða tíma umsögn skuli skilað. Þá segir í 3. mgr. að ef meðferð máls dragist óhæfilega skuli stjórnvald tilkynna málsaðila um það og ástæður þess. Sömuleiðis skuli stjórnvald upplýsa um það, hvenær reikna megi með því að meðferð málsins ljúki. Óhætt sé að segja að augljóst sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki farið að þessum ákvæðum. Meðferð málsins hafi tekið 23 mánuði. Á þeim tíma hafði stofnunin aldrei samband við kæranda til að tilkynna um tafir, ástæður þeirra eða hvenær líklegt væri að tekin yrði ákvörðun. Ekkert bendir til þess að í umsagnarbeiðni til F hafi verið tiltekinn tíma frestur til að skila umsögn en kærandi hafi ekki aðgang að því skjali. Að þessu viðbættu sé bent á að stofnunin hafi aldrei tilkynnt kæranda um tafir á málsmeðferðinni og þegar kærandi hafði frumkvæði að því að spyrja um stöðu málsins og tímaáætlun um málalok, hafi þeim fyrirspurnum ýmist ekki verið svarað eða svarað með því einu að málið væri hjá tryggingalækni og ekki væri hægt að gefa upplýsingar um hvenær málinu lyki.

Af öllu framansögðu megi vera ljós að málshraðareglan hafi algjörlega verið virt að vettugi. Einkum sé það áberandi í ljósi þess að efnisleg niðurstaða Sjúkratrygginga íslands, eða þær tvær niðurstöður sem stofnunin hafi komist að, beri það með sér að þar hafi ekki farið fram nein athugun eða rannsókn svo heitið geti á gögnum málsins.

Sú hefði hafi skapast í íslenski stjórnsýslu að stjórnvöld hirði lítt um málshraðareglu stjórnsýslulaga og að brot gegn henni séu þeim án afleiðinga. Hinn langi málsmeðferðartími hljóti þó að verða talinn hafa styrkt svo um munar réttmætar væntingar kæranda um að hin óskilyrta ákvörðun Sjúkratrygginga íslands frá 8. nóvember 2024 stæði hvað varðar viðurkenningu á slysinu og orsakatengslum milli þess og meiðslanna og að réttindi hans væru í samræmi við efni hennar sbr. framkvæmd hennar varðandi sjúkraþjálfun og bætur til atvinnurekanda.

Andmælaréttur

Í 13. gr. laga nr. 37/1993 segir að aðili máls skuli eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en ákvörðun er tekin. Af gögnum málsins megi sjá að þegar tillaga matslæknis barst til Sjúkratrygginga Íslands í febrúar 2023 hafi efni hennar verið svo mikið frábrugðin því sem bæði kærandi og Sjúkratryggingar höfðu fram til þess gengið út frá. Ef stofnunin hafi á þeim tímapunkti talið að ástæða væri til að afturkalla fyrri stjórnvaldsákvörðun og endurskoða afstöðu sína varðandi orsakatengsl, hefði henni borið að vekja athygli kæranda á því, veita honum aðgang að tillögu matslæknisins og veita honum tækifæri til að leiðrétta hana, andmæla henni eða hafa með öðrum hætti áhrif á meðferð málsins. Það hafi ekki verið gert og með því hafi verið brotið gegn 13. gr. laga nr. 37/1993. Þetta eitt ætti að leiða til þess að hin kærða ákvörðun verði ógilt með úrskurði.

Eftir að kærandi krafðist endurupptöku málsins í janúar 2024 tók, að sögn stofnunarinnar, tryggingalæknir hennar málið til endurskoðunar. Í því fólst endurupptaka í skilningi 1. tölul. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þrátt fyrir rúmlega fjögurra mánaða meðferðartíma, frá endurupptökubeiðni og að birtingu ákvörðunar, séu verulegar staðreyndavillur í endurákvörðun tryggingalæknisins og þar ekki getið um nema hluta af röksemdum kæranda fyrir endurupptökukröfunni. Hin nýja niðurstaða stofnunarinnar sé íþyngjandi fyrir kæranda og byggð á nýjum sjónarmiðum eða "skilningi" stofnunarinnar. Áður en þessi endurákvörðun hafi verið tekin bar stofnuninni skylda til að kynna kæranda efni hennar og gefa honum kost til að andmæla henni, leiðrétta hana eða vísa á upplýsingar sem hann taldi nauðsynlegt að taka með í reikninginn. Sérstaklega hafi verið ástæða til þess sökum þess að í nýju ákvörðuninni hafi verið stuðst við atriði sem tryggingalæknir stofnunarinnar virðist hafa spunnið upp og til viðbótar alveg nýjan skilning á því sem matslæknir hafði skráð í tillögu sína. Það hafi ekki verið gert og með því hafi verið brotið gegn 13. gr. laga nr. 37/1993. Sá annmarki leiði einnig til þess að ákvörðunina beri að ógilda með úrskurði.

Rannsóknarreglan.

Rannsóknarregla 10. gr. laga nr. 37/1993 sé náskyld andmælareglunni og saman myndi þær hryggjarstykkið í þeim öryggisreglum sem ætlað er að tryggja að niðurstaða stjórnsýslumáls verði efnislega rétt. Rannsóknarskyldan sé að öllu jöfnu ekki uppfyllt ef réttur málsaðila til andmæla sé ekki virtur. Sé rannsóknarskylda ekki uppfyllt sé engin vissa fyrir því að efnislega niðurstaða málsins sé rétt og þess vegna sé brot gegn rannsóknarskyldu eitt og sér ástæða þess að ógilda ber stjórnvaldsákvörðun nema algjörlega sé víst að niðurstaðan hefði verið sú sama ef reglan hefði ekki verið brotin.

Í 10. gr. laga nr. 37/1993 segir að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í reglunni felst í fyrsta lagi að ábyrgðin á réttri rannsókn máls hvílir á stjórnvaldinu sjálfu og verður ekki velt yfir á umsagnaraðila. Þrátt fyrir tillögu umsagnaraðila á borð við matslækni, hafi Sjúkratryggingum borið sjálfstæð skylda til að rannsaka alla þætti málsins sjálf og hafa frumkvæði að því að afla meiri gagna eða umsagna ef þess væri þörf. Það hafi ekki verið gert. Í öðru lagi felst í ákvæðinu skylda til að tryggja að rannsókn samkvæmt því fari fram áður en ákvörðun sé tekin. Ekki sé nægilegt að taka ákvörðun, birta hana fyrir málsaðila og taka svo við endurupptökubeiðni eða veita umsókn um stjórnsýslukæru ef málsaðili hefur eitthvað við ákvörðunina að athuga. Þannig hafi Sjúkratryggingar staðið að meðferð máls kæranda og sé það brot gegn 10. gr. laga nr. 37/1993.

Þegar litið sé til ákvarðana Sjúkratrygginga Íslands, hvort sem um sé að ræða ákvörðunina frá desember 2023 eða maí 2024 (þarna miði kærandi við dagsetningar birtinga, því augljóslega sé ekki mark takandi á dagsetningum bréfanna) þá sé efni þeirra í svo miklu ósamræmi við efni þeirra gagna sem þau séu í orði kveðnu byggð á, að verulega ólíklegt sé að matslæknir og tryggingalæknir hafi skoðað málsgögn. Þó virðist matslæknir hafa skoðað a.m.k. hluta þeirra því að í tillögu hans sé að finna vísan til ummæla sem dregin séu út úr gögnunum, snúið út úr þeim og útúrsnúningurinn síðan notaður til að hafa af kæranda bótarétt. Um þetta vísar kærandi  til rökstuðnings fyrir endurupptökukröfu frá 3. janúar 2024. Af öllu megi hins vegar sjá að tryggingalæknir Sjúkratrygginga hafi hvorki við mat á tillögu matslæknis, sem þó virðist hafa tekið um níu til tíu mánuði, skoðað þau gögn sem hún hafi verið sögð byggð á né gert aðrar ráðstafanir til að upplýsa um málið. Sömu sögu sé að segja um þá ákvörðun sem nú liggur fyrir sem ber það með sér að hún sé í raun aðeins endurtúlkun á tillögu matslæknis og í hreinni mótsögn við gögn málsins í einhverjum tilvikum. Með þessu hafi verið brotið gegn 10. gr. laga nr. 37/1993. Beri þess vegna að ógilda ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Verða hér á eftir nefnd nokkur atriði sem ekki sættu fullnægjandi rannsókn áður en endanleg ákvörðun stofnunarinnar frá maí 2024 var tekin. Um önnur atriði vísast til endurupptökukröfu frá 3. janúar 2024.

Efnisatriði

Auk formgalla séu fjölmargir efnisannmarkará á hinni kæru ákvörðun og forsendum hennar. Sé þar í sumum tilvikum um að ræða augljósa valkvæða framsetningu kæranda í óhag á þeim hluta gagna málsins sem matslæknir og tryggingalæknir hafa dregið út úr, slitið úr samhengi og notað til rökstuðnings neikvæðri niðurstöðu. Í öðrum tilvikum séu orð og málsgreinar teknar úr samhengi skjalanna og rangtúlkuð kæranda í óhag og í enn öðrum tilvikum sé um hreinan tilbúning að ræða. Í nokkrum tilvikum hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga slegið fram staðhæfingum sem hvergi hafi átt sér stoð í raunveruleikanum né í sjúkrasögu kæranda. Þá virðast báðir læknarnir hafa litið algjörlega fram hjá þeim fjölmörgu atriðum sem styðja orsakatengsl milli slyssins og þeirra einkenna sem fylgt hafa kæranda frá því að slysatvikið átti sér stað og fram til þessa dags. Þá virðist stofnunin hafi litið fram hjá því að hún sé bundin af endanlegri ákvörðun sinni um orsakatengslin sem tekin hafi verið 8. nóvember 2021.

Um samblöndun einkenna og "fjórþætt vandamál".

Í rökstuðningi fyrir endurákvörðun segir að vandamál kæranda hafi verið fjórþætt og einkenni blandast saman. Þar séu þar nefnd fjögur "vandamál" í textanum:

1. Bifreiðaárekstur X 1994. Vísað til þess að varanlegur miski hafi verið metinn 7% og dregin svo af því sú ályktun að kærandi hafi glímt við afleiðingar slyssins þegar kærandi varð fyrir slysinu 17. desember 2019. Þetta sé ósatt og hafi enga stoð í sjúkrasögu sem læknirinn hafi fullan aðgang að.

2. Að árið 2018 hefði kærandi rifið ofankambsvöðvasinina og gengist undir aðgerð vegna þess. Heildarmiski vegna forskaða á hálsi og öxl hafi því verið um 15 stig áður en atvik málsins hafi átt sér stað. Þetta sé rangt. Sinin hafði aðeins rifnað að hluta og engin einkenni hafi verið frá henni. Hún hafi verið saumuð í leiðinni meðan á annarri aðgerð stóð.

3. Að kærandi hefði orðið fyrir hnykk við snjómokstur 19. desember 2019 sem þó ekki hefði getað framkallað brjósklos því að kraftar hnykksins hefðu verið of litlir til þess. Þetta sé ósatt. Kærandi hafi orðið fyrir hnykk 17. desember 2019 og genið strax við það einkenni brjóskloss í hálsi.

4. Að fjórða vandamálið hafi síðan verið brjósklos sem kærandi fékk eftir 19. desember 2019. Þetta sé fráleitt og hvergi í gögnum málsins að finna neitt sem hægt sé að grundvalla þessa staðhæfingu á.

Hvert og eitt þessara atriða sé að hluta til rangfærsla en einnig að hluta til tilbúningur. Það megi að hluta til sjá af gögnum málsins en hefði einnig mátt leiða í ljós með því að uppfylla rannsóknarskyldu sem hvíldi á Sjúkratryggingum með því að skoða sjúkrasögu kæranda frá árinu 1994 og fram að slysdegi. Kærandi vilji fara stuttlega yfir hvern þátt fyrir sig:

Bifreiðaárekstur X 1994.

Hinn X 1994 hafi kærandi orðið fyrir slysi þegar bifreið hafi verið ekið yfir á rangan vegarhelming í veg fyrir bifreið hans á þjóðveginum […]. Hvorug bifreiðin hafi verið á miklum hraða. Vöðvar í hálsi og upp í höfðuð hafi tognað við slysið en aðra áverka hafi kærandi ekki fengið. Tognunin hafi ekki lagast og við mat örorkunefndar varð niðurstaðan 7% varanlegur miski. Einkennin lýstu sér þannig að kærandi fékk af og til hálsríg í vöðva aftan á hálsinum og við vöðvafestur uppi við höfuðbein og höfuðverki vegna þessa. Þegar þetta hafi komið upp hafi það verið meðhöndlað með veikum verkjalyfjum. Kærandi hafði af þessu óþægindi fyrst áratuginn en síðan dró úr þeim og eftir 2005 varð hann þeirra ekki var nema tvisvar til þrisvar ári. Á þeim árum sem liðið hafa frá matinu hafi kærandi hvorki þurft að leita læknis né sjúkraþjálfara vegna þessa og ekki þurft á verkjastillingu að halda. Þetta hefði læknir Sjúkratrygginga geta athugað og sannreynt ef hann hefði haft áhuga á því að leiða hið sanna í ljós. Það hafi því ekkert "vandamál" verið vegna þessa slyss þegar kærandi lenti í slysinu 17. desember 2019. Staðhæfingar um það séu tilbúningur - enda hafi læknirinn hvorki læknirinn né Sjúkratryggingar leitað upplýsinga um það atriði.

Eftir árið 1994 hafi kærandi starfað áfram sem […] undir miklu andlegu og líkamlegu álag til ársins 2005 þegar hann hætti til að einbeita sér að námi sem hann hafði þá stundað með atvinnu sinni í tvö ár. Á námstímanum hafi kærandi unnið ýmis störf sem mörg hafi verið líkamlega krefjandi. Lífsstíll kæranda hafi einkennist af hreyfingu og átökum og ef frá séu talin skammvinn vandamál í hægra hné og bólgur í hásinum frá 2017 til 2020 hafi engar truflanir verið vegna líkamlegra vandamála - að undanskildu því sem lýst sé í næsta kafla.

Með þessu séu falli út, sem ósatt, eitt þeirra "fjórþættu vandamála" sem tryggingalæknir Sjúkratrygginga hafi staðhæft í ákvörðun sinni að kærandi hafi glímt við á slysdegi.

Aðgerð á hægri öxl árið 2018.

Árin 2017 og 2018 hafi kærandi farið að finna fyrir óþægindum í hægri öxl. Að lokinn læknisskoðun hafi verið ákveðið að gera aðgerð til að opna axlarliðinn betur. Kærandi hafi farið í aðgerðina í Orkuhúsinu en eftir að hann vaknaði sagði læknirinn honum að þegar hann hafi verið kominn inn hafi hann orðið var við að sin hafi verið rifin að hluta. Hann hafi því saumað hana í leiðinni en einnig gert það sem til stóð að gera og hafði valdið sársaukanum.

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga hafi snúið út úr þessum upplýsingum þannig að hann geti notað þær kæranda í óhag. Hann lét að því liggja að sinin hafi slitnað alveg í sundur og að aðgerðin hafi verið gerð til að laga það. Í besta falli sé það afleiðing þess að hann hafi ekki litið á gögn málsins og/eða ekki kannað málið betur, en í versta falli hrein ósannindi til að kalla fram fyrir framákveðna niðurstöðu kæranda í óhag. Hið rétta sé að sjúkraþjálfun og endurhæfing vegna axlameðferðarinnar laut að því að styrkja vöðva í kringum öxlina og tryggja rétta beitingu þeirra svo liðurinn yrði opin. Endurhæfingin hafi á engan hátt varðað þá staðreynd að umrædd sin hafði rifnað að hluta enda hafði það ekki haft neinar afleiðingar og hafði verið einkennalaust. Þá virðist tryggingalæknirinn hafa algjörlega litið fram hjá því sem komi fram í greinargerð sjúkraþjálfara en þar segir að á miðju ári 2019 hafi sjúkraþjálfun vegna axlaraðgerðarinnar lokið og kærandi hafi verið orðinn góður tæpum fimm mánuðum fyrir slysið. Þetta hafi einnig komið fram í tillögu matslæknis.

Þar með séu fallin út tvö atriði af því "fjórþætta vandamáli" sem tryggingalæknirinn hélt fram að kærandi hafði glímt við á slysdegi.

Slysið "19.12. 2019[svo]" Rangfærsla um dagsetningu og tímaröð

Í tveim síðustu undirköflum hafi verið hraktar tilraunir tryggingalæknis Sjúkratrygginga til að blanda afleiðingum slyssins saman við fyrri atburði í sjúkrasögu kæranda án þess að hafa til þess tilefni og beinlínis í andstöðu við upplýsingar í gögnum málsins. Með því hafi hann leitast við að búa til eitthvað sem hann kallar "foreinkenni" til að reyna að búa til óvissu um hvaða einkenni stafa af slysinu og hver hafi verið til staðar fyrir slysið. Í þessum kafla sé fjallað um forvitnilegar æfingar tryggingalæknisins þar sem hann gerir tilraun til að slíta í sundur slysatburðinn og afleiðingar slyssins með því að búa til veruleika sem hann spann algjörlega upp sjálfur og hafi engan stuðning í gögnunum.

Fyrst hafi tryggingalæknirinn staðhæft að kærandi hafi orðið fyrir hnykk við áreynslu við snjómokstur 19. desember 2019. Þetta sé enn ein vísbendingin um að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki litið á þau gögn sem vitnað sé til í ákvörðuninni. Í gögnunum komi fram að slysið hafi orðið 17. desember 2019 en ekki þann 19. sama mánaðar. Fyrsta koma á bráðamóttöku hafi verið 19. desember og þá hafi verið til staðar þau einkenni sem komu fram við hálshnykkinn á slysdegi í fyrsta skipti á ævi kæranda. Vilji tryggingalæknir Sjúkratrygginga byggja niðurstöðu sína á einhverri annarri útgáfu af sannleikanum þá sé eðlilegt að gera þá kröfu að hann setji fram einhver gögn því til stuðnings. Það geri hann ekki, enda hvergi að finna í sjúkrasögu kæranda minnstu vísbendingar um að hann hafi á slysdegi glímt við þau "foreinkenni" sem tryggingalæknirinn fullyrðir að hafi verið til staðar á slysdegi. Staðhæfingar um þau séu úr lausu lofti gripnar og óskiljanlegt uppátæki opinbers starfsmanns.

Þá segir einnig að tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands samþykki ekki að [orsakasamhengi] geti verið milli áreynslu og hnykks vegna þess að kæranda hlekktist á við snjómokstur og brjóskloss í hálsi. Þessi afstaða virðist ekki byggja á öðrum grundvelli en geðþótta, því ekki sé vitnað til neinna heimilda. Kærandi sé ekki læknisfræðimenntaður maður en geti flett upp netsíðum og á vefsíðunni www.visindavefurinn.is segi eftirfarandi um brjósklos:

„Í sumum tilfellum er ekki nein þekkt ástæða fyrir því að kjarninn fer að bunga út, en hrörnun sem verður á bandvefnum með aldrinum getur orsakað þetta. Einnig getur brjósklos orðið við áreynslu svo sem líkamlega vinnu eða slys.“

Á vefsíðunni www.aflid.is segi einnig:

„Brjósklos getur átt sér stað vegna slyss, rangri líkamsbeitingu við erfiða líkamlega vinnu, líkamsstöðu eða einhæfs endurtekins álags.“

Af þessu dragi kærandi þá ályktun að slys og líkamsleg áreynsla ásamt rangri líkamsbeitingu geti orsakað brjósklos - andstætt því sem tryggingalæknar Sjúkratrygginga samþykkja - og haldi því þess vegna fram að samþykki þeirra eigi ekki að ráða úrslitum í þessu máli. Þeim sé í lófa lagið að kynna sér það sem skrifað hafi verið um orsakir brjóskloss. Kærandi hafi margsinnis lýst því fyrir læknum og sjúkraþjálfara við hvaða aðstæður slysið varð, hve annarleg líkamsstaða hans hafi þurft að vera þegar hann var að moka og hvernig líkamsstaða hans hafi verið þegar hann rann til með þeim afleiðingum að hnykkur kom á hálshrygg. Það sé fyrst nú að kærandi heyri þá útgáfu af læknisfræði að slíkt geti ekki valdið brjósklosi í hálsi.

Við þetta megi bæta að það sé skoðun kæranda að ef Sjúkratryggingar telja að kraftar þeir sem hafi verið í áðurnefndum hálshnykk hafi ekki verið svo miklir að það gæti valdið brjósklosi, þá verði að gera þá kröfu að stofnunin leggi fram útreikninga sína á kröftunum og forsendur fyrir þeim.

Staðreyndin sé sú að þessi afstaða Sjúkratrygginga fái ekki staðist. Hnykkurinn hafi verið sterkur, líkamsstaðan annarleg vegna vondrar aðstöðu og aðstæðna og einkenni brjóskloss hafi komið strax fram á vettvangi - m.v. það sem kærandi hafi lesið sér til um. Einkennin hafi frá fyrstu stundu verið í samræmi við eftirfarandi lýsingu á www.aflid.is:

„Ef brjósklos á sér stað í hálshrygg leiðir verkinn oft út í handlegg auk skyntruflanna og máttleysis í handlegg og hendi.“

Rétt sé að taka það fram að vefsíðan www.aflid.is sé á vegum fyrirtækis sem veitir þjónustu á sviði sjúkraþjálfunar og ætla megi að upplýsingar á síðunni hafi verið rýndar af menntuðum heilbrigðisstarfsmönnum og sérfræðingum.

Rétt sé að vekja athygli úrskurðarnefndarinnar á niðurstöðu Héraðsdóms Reykjavíkur frá 6. janúar 2023 í máli E-1126/2022 þar sem viðurkennd hafi verið orsakatengsl milli slyss sem lögreglumaður varð fyrir við að sýna tiltekna neyðarvarnaraðferð á námskeiði fyrir lögreglumenn. Af því hlaut hann brjósklos í hálsi. Ekki hafi verið vitni að slysinu, því að hinn slasaði harkaði af sér. Hann hafi síðan mætt til vinnu næsta dag en þurft að leita til endurhæfingarlæknis fimm dögum eftir slysið. Svo virðist sem í því tilviki hafi hnykkur, sem stafaði af líkamshreyfingu hins slasaða sjálfs á sléttu gólfi og án utanaðkomandi skyndilegs atburðar, dugað til að valda brjósklosi.

Í ljósi alls framangreinds verði að telja að almennar og opinberar upplýsingar, ásamt mati annarra lækna á atvikum þar sem kraftar séu vægari og aðstæður betri, auk mati lögfróðra manna á sönnun orsakatengsla í sambærilegu máli, hljóti að ganga framar illa rökstuddu mati tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands varðandi orsakatengsl í tilviki kæranda.

Tímaröð breytt.

Að lokum komi forvitnileg tilraun tryggingalæknis Sjúkratrygginga til að rjúfa tengsl milli slyssins og brjósklossins. Tilraunin sé þó ekki aðeins forvitnileg, heldur hafi hana skort stuðning úr gögnum málsins og stoð við raunveruleikann. Í forsendum ákvörðunarinnar segir:

„Fjórða vandamál tjónþola var brjósklosið sem hann fékk eftir 19.12.2019.“

Tryggingalæknir hafi þarna sett fram staðhæfingu um að brjósklosið hafi komið til eftir 19. desember 2019 án þess að setja nokkuð fram sem styðji þá staðhæfingu. Í gögnum málsins hafi margsinnis komið fram að slysið varð 17. desember 2019 og þá þegar hafi komið fram einkenni sem algjörlega svari til dæmigerðra einkenna brjóskloss í hálsi. Kærandi telji að það verði að gera þá kröfu til Sjúkratrygginga Íslands að vísað sé til einhverra gagna ef stofnunin vilji endurraða atvikum kæranda í óhag á þann hátt sem tryggingalæknir geri.

Í forsendum ákvörðunarinnar segir einnig um þetta:

„Vakin er athygli á því að þrátt fyrir að tjónþoli fyndi fyrir óþægindum eftir snjómoksturinn hélt hann áfram og fór í lyftingar.“

Það sé ekki alveg augljóst hvers vegna tryggingalæknir telji nauðsynlegt að draga þetta fram í málinu en þetta hafi aldrei verið neitt leyndarmál. Svo virðist að þetta sé sett fram á þennan hátt í þeim tilgangi að draga úr trúverðugleika kæranda og gera það ólíklegt að um alvarlegan sársauka hafi verið að ræða. Ef andmælaréttur kæranda hefði verið virtur hefði kærandi getað upplýst um að hann sé ekki vanur því að kvarta og kveina undan sársauka þó hann sé mikill - heldur reyni hann að standa undir ábyrgð sinni og skyldum þar til það hafi verið orðið algjörlega ókleyft. Sem dæmi megi nefna að í janúar 2014 og janúar 2015 hafi kærandi fengið loftbrjóst í vinstra lunga. Í bæði skiptin hafi kærandi harkað af sér yfir nótt og þegar hann hafi verið orðinn viðþolslaus af sársauka hafi hann sjálfur ekið í eigin bifreið á bráðamóttökuna í Fossvogi, lagði bílnum á bílastæði og fór fótgangandi inn á bráðamóttökuna. Þeir sem þekkja sársaukann sem fylgir loftbrjósti vita til hvers verið sé að vísa. Ef til vill séu til heimildir um þetta á bráðamóttökunni því að kærandi hafi í bæði skiptin verið atyrtur fyrir þetta.

Rétt sé að taka það fram að í áður nefndu dómsmáli nr. E-1126/2022 hjá Héraðsdómi Reykjavíkur hafði lögreglumaðurinn sem höfðaði málið einmitt á sama hátt og kærandi harkað af sér sársaukann af brjósklosinu, reynt að stunda vinnu og sömuleiðis reynt að halda áfram upphífingakeppni sem hann og vinnufélagi hans höfðu byrjað á nokkrum vikum fyrr. Hann varð frá að hverfa og leitaði fyrst til læknis fimm dögum eftir slysið. Það sé því ekkert einsdæmi eða nýlunda að íslenskir karlmenn harki af sér sársauka og láti á það reyna hvort hann lagast ekki af sjálfu sér áður en þeir leita læknishjálpar.

Það sé hafið yfir allan vafa og auðvitað hafi kærandi vissu fyrir því, hafandi upplifað það sjálfur af eigin raun, að brjósklosið hafi orðið við slysið sem hann varð fyrir við snjómokstur 17. desember 2019. Sömuleiðis að einkennin sem hann hafði þegar stöðugleikapunkti hafi verið náð og á matsfundardegi stafi af því brjósklosi. Enginn þeirra sérfræðinga sem komið hafa að meðferð og meðhöndlun meiðslanna hafi dregið það í efa.

Lokaorð ákvörðunar

Lokaorð hinnar kærðu ákvörðunar séu þessi:

„Líta tryggingalæknar SÍ svo á að tjónþoli hafi verið lemstraður eftir daginn og alllengi að ná sér. En að þau einkenni sem tjónþoli var með eftir að stöðugleikapunkti var náð séu vegna fyrri sögu sem rakin er að ofan Er þetta sá skilningur sem tryggingalæknar SÍ leggja í orð matsmanns og sú niðurstaða sem SÍ telur rétta miðað við gögn málsins.“

Hér sé enn bætt við tilbúningi sem hafi orðið til hjá tryggingalæknum Sjúkratrygginga. Þeir hafi ekki getað haft minnstu hugmynd um það hvenær og hvort kærandi sé "lemstraður eftir daginn". Þetta virðist vera enn ein ágiskunin eða gildishugdettan sem ætlað sé að renna ásamt öðrum slíkum stoðum undir niðurstöðu sem fyrirfram hafi verið ákveðin. Staðreyndin sé sú að þennan dag hafði kærandi unnið skrifstofuvinnu í átta klukkustundir og fjarri því að vera lemstraður. Kærandi hafi verið í skýnandi góðu líkamlegu formi þegar hann fór að berjast upp á mannhæðarháa skaflana vestan við heimili sitt og kenndi mér einskis meins við moksturinn fram að slysinu. Einkenni brjósklossins hafi komið fram strax við hálshnykkinn, sem varð þegar fótur hans skrikaði á stunguspaðablaði sem leynst hafði á jörðinni undir snjónum og hafa verið samfelld en mismunandi slæm síðan, en hafi valdið því að kærandi hafi lengst verið af óvinnufær með öllu eða með skerta starfsgetu allt fram á þennan dag.

Síðari hluti tilvitnaða efniskaflans sé fremur torskilin en hann virðist ganga út frá því að brjósklosið í hálsi kæranda, og afleiðingar þess í formi taugaverkja niður í báða haldleggi, viðvarandi dofa í fingrum vinstri handar, hreyfi- og aflskerðing í báðum handleggjum, tilfallandi verkir í vinstra viðbeini og kringum vinstra herðablað, auk jafnvægisskerðingar og fjölda mismunandi einkenna niður í búk, hafi verið afleiðingar axlar aðgerðar sem kærandi hafði náð fullum bata af og slysi sem hann varð fyrir árið 1994 þrátt fyrir að hann hafi verið meira og minna einkennalaus eftir það í tvo og hálfan áratug. Tryggingalæknirinn virðist telja sennilegt að síðarnefndu meiðslin hafi skyndilega farið að valda einkennum þegar kærandi varð fyrir hálshnykk við snjómokstur 17. desember 2019 og þá valdið brjósklosi sem engin merki voru um fyrr en þá.

Hlutverk stjórnsýslunnar - sanngirni og heilindi.

Til sé óskráð grundvallarregla stjórnsýsluréttar sem feli það m.a. í sér að handhafar opinbers valds skuli gæta meðalhófs og sýna sanngirni og hófstillingu við beitingu opinbers valds. Ber þeim að gæta að hagsmunum almennings og tryggja að þeir njóti þeirra réttinda sem löggjafinn hafi mælt fyrir um að þeir skuli njóta. Í lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2016 sé mælt fyrir um að kærandi skuli njóta þeirra réttinda sem þar séu lögfest vegna slysa sem verða við heimilisstörf, sbr. viðurkenningu Sjúkratrygginga frá nóvember 2021 um að slysið 17. desember 2019 hafi verið bótaskylt skv. ákvæðum laganna. Það sé ekki hlutverk tryggingalækna Sjúkratrygginga að grípa til allra tiltækra úrræða, tilbúnings og röksemda í því skyni að koma í veg fyrir að kærandi njóti lögbundinna réttinda. Úr vinnubrögðum þeirra og matslæknis sem þeir virðast í raun hafa látið ráða úrslitum megi hins vegar lesa að þar hafi ekki í nokkru verið skeytt um þau fjölmörgu atriði sem benda eindregið til orsakatengsla milli slyssins og hinna varanlegu afleiðinga sem kærandi glími við en þess í stað dregin út tiltekin einstök orð úr gögnunum, þau rangtúlkuð og notuð ásamt útúrsnúningum, getgátum og tilbúningi til að koma í veg fyrir að kærandi njóti tryggingaréttindanna. Slíkt sé algjörlega óviðunandi.

Samantekt.

Í kæruheimild til æðra stjórnvalds felst sú grundvallarafstaða að ekki verði komist hjá því að af og til verði mönnum á mistök í stjórnsýslunni. Er æðra stjórnvaldi sé þá ætlað að endurskoða alla þætti málsins og leiðrétta mistökin. Geti það staðfest hina kærðu ákvörðun, ógilt hana og sent aftur til meðferðar eða ógilt hana og ákveðið nýja niðurstöðu með úrskurði.

Kærandi sé einn til frásagnar um slysið sem hann varð fyrir 17. desember 2019. Sömuleiðis sé kærandi einn til frásagnar um hver og hvernig einkennin komu fram og hvernig hann brást við þeim. Unnusta kæranda til níu ára hafi verið sú fyrsta sem hann hitti eftir slysið en hún beið eftir mér í forstofunni á heimili okkar meðan ég var að moka snjóinn. Hún sé auðvitað til frásagnar um ástand kæranda eftir moksturinn, þjáningar hans í líkamsræktinni og samfelldar legur mínar í sófa og rúmi á heimili okkar í lyfjamóki næstu vikurnar. Hún hafi fyrirvaralaustað þurft að ganga í öll verk sem kærandi hafði sinnt á heimili þeirra auk þess að annast um kæranda þegar hann hafi verið bjargarlaus eða bjargarlítill vegna meiðslanna undanfarin ár. Kærandi hafi skýrt frá þessu öllu af heilindum en hafi ekki getað ráðið því hvernig frásagnir hans hafi verið skráðar í bækur heilbrigðisstarfsmanna. Það hafi t.a.m. ekki fyrr en eftir á að kærandi vissi að ekki höfðu verið skráðar aðrar frásagnir í komuskrá bráðamóttökunnar en þær sem vörðuðu athafnir hans í líkamsræktinni. Ef kæranda hefði skort heilindi hefði honum verið í lófa lagið að leyna atriðum sem gætu orðið honum í óhag eða reyna á annan hátt að stuðla að auknum líkum á því að hann fengi greiddar tryggingabætur. Kærandi sé hins vegar ekki þannig gerður og hafi lagt sig fram um að upplýsa allt sem ég hef getað upplýst og hef veitt Sjúkratryggingum og öðrum heimild til aðgangs að heilsufarsupplýsingum um hann svo að ná megi réttri niðurstöðu. Sömuleiðis hafi kærandi lagt sig allan fram um að stunda sjúkraþjálfun og líkamsþjálfun almennt til að lágmarka tjónið.

Á sama hátt og kærandi reyni að koma fram af fullum heilindum geri hann þá kröfu að starfsmenn stjórnvalda gerir það líka og leitist við að tryggja að ákvörðun um réttindi hans verði rétt að efni til og styðjist við þau lög sem gilda, þar með talin stjórnsýslulög. Vinnsla Sjúkratrygginga Íslands á máli hans og hin kærða ákvörðun séu fjarri því að standast slíkar kröfur. Hún sé efnislega röng, að hluta til byggð á tilbúningi og án stuðnings í gögnum málsins. Auk þess sé málsmeðferðin andstæð lögum og öryggis reglur stjórnsýsluréttarins brotnar ítrekað á alvarlegan hátt. Framkoma stofnunarinnar við kæranda hafi verið þannig á köflum að það sé engu líkara að þar sé litið svo á að kæranda komi málið ekki við.

Til skýringa sé hin kærða ákvörðun í stuttu máli sú að einkenni brjóskloss hafi fyrst komið fram hjá kæranda eftir 19. desember 2019 en að þau séu samt sem áður afleiðing umferðarslyss sem hann lenti í 26 árum áður. Tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands ætlast til þess að kærandi og úrskurðarnefndin trúi því að við umferðarslysið hafi hann hlotið brjósklos milli tveggja hálsliða og aflögun annar brjósks í hálshrygg sem ekki komu fram við læknisskoðanir og verið einkennalaus í aldarfjórðung. Það hafi svo verið aldarfjórðungi seinna sem brjósklosið fór fyrst að valda einkennum og sjást við myndgreiningu. Þeir hafi slegið því föstu að falinn skaði sem hvorki olli óvinnufærni, skerðingu lífsgæða né teljandi óþægindum þegar á leið hafi aldarfjórðungi seinna orðið sýnilegur og valdið einkennum sem leiða til þess að kærandi sé í dag talinn 50% öryrki af matslæknum N og hafi þessa dagana 10-20% vinnugetu með von um að ná henni upp í 50% ef endurhæfing tekst. Og til þess að þessi kenning standist skoðun þurfi menn að trúa því að tilviljun ein hafi ráðið því að einkennin hafi fyrst komið fram þegar kærandi fékk hnykk á hálsinn við snjómokstur á lóð heimilis hans 17. desember 2019.

Það sé bersýnilegt öllum sem skoða gögn málsins að kenning tryggingalæknis Sjúkratrygginga fær ekki staðist skoðun og að ákvörðun stofnunarinnar sé röng. Á sama hátt sé þeim sem skoða gögnin og þau önnur gögn sem til séu eða kunna að vera til ljóst að hafið sé yfir skynsamlegan vafa að slysið sem kærandi varð fyrir 17. desember 2019 olli brjósklosinu sem útlit sé fyrir að hafi skert lífsgæði hans umtalsvert og valdi því að talið sé öruggt að hann muni ekki ná fullri starfsgetu framar, sé á annað borð einhver tilbúinn til að ráða hann í vinnu við þá óvissu sem ríkir um stöðugleika líkamlegs ástands hans. Sömuleiðis blasi það við öllum sem skoði gögnin að kærandi hafi lagt sig allan fram við að reyna að endurheimta heilsu sína og vinnufærni og nýta þá vinnugetu sem hann þó hafi.

Kærandi leggi fram eitt gagn til viðbótar því sem lagt hafi verið fram hjá Sjúkratryggingum Íslands. Um sé að ræða yfirlýsingu unnustu kæranda, en hún hafi verið fyrsta manneskjan sem hitti hann eftir slysið nokkrum mínútum eftir að það varð. Hún hafi vitað af meiðslunum frá þeirri stundu og fram á þennan dag, enda hafa afleiðingar þeirra að hluta til bitnað á henni. Kærandi geri sér fulla grein fyrir annmörkum á sönnunargildi þessarar yfirlýsingar en verð þó að halda því fram að henni verði í samhengi við önnur gögn málsins að ljá meira vægi en skoðanir lækna sem hvergi voru nálægir, líta fram hjá meginefni ganga málsins og byggja niðurstöður sínar að hluta til á eigin tilbúningi og hugarburði.

Í viðbótarathugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið 100% greiðsluþátttöku vegna kostnaðar kæranda við sjúkraþjálfun vegna afleiðinga slyssins. Í bréfi SÍ segir:

“SÍ geta fallist á það, að sú framkvæmd að samþykkja greiðsluþátttöku vegna sjúkraþjálfunar eftir að örorkumat dags. 7.2.2023 lá fyrir sé ekki í samræmi við niðurstöðu matsins."

Þarna hafi málinu verið snúið á haus að mati kæranda. Í raun sé það hin kærða ákvörðun sem sé ekki í samræmi við afstöðu Sjúkratrygginga Íslands frá 8. nóvember 2021 og allt til 18. júní 2024. Hina kærðu ákvörðun beri að ógilda - enda séu orsakatengsl milli slyssins og meiðslanna hin sömu og hafa verið frá slysdegi - burtséð frá áliti læknis sem ræddi við kæranda og skoðaði í samtals um 20 mínútur. Engu breytir þó að læknir Slysatrygginga Íslands sé honum sammála enda hafi hann aldrei skoðað kæranda eða átt í samskiptum við kæranda. Ekki sé heldur að sjá á því sem frá þessum mönnum sé komið að þeir hafi lesið eða tekið mark á því sem stéttarbræður þeirra, né aðrir sérfræðingar, hafa skrifað um málið.

Staðreyndir málsins séu þær að 26. febrúar 2021 fengu Sjúkratryggingar Íslands mál kæranda til meðferðar er kærandi sendi inn tilkynningu um slysið. Að uppfylltri rannsóknarskyldu skv. 10. gr. laga nr. 37/1993 sendi stofnunin kæranda tilkynningu þar að lútandi 8. nóvember 2021 og leiðbeindi kæranda um mögulegan bótarétt hans. Staðfest sé í bréfi stofnunarinnar nú að tilkynningin og viðurkenningin hefði byggst á þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að um orsakatengsl væru milli slyssins og þeirra hálsmeiðsla sem um ræddi. Með bréfinu hafi kæranda verið birt, í skilningi 20. gr. laga nr. 37/1993, einhliða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um réttindi kæranda og skyldur. Slíkar ákvarðanir séu nefndar stjórnvaldsákvarðanir, réttaráhrif þeirra séu bindandi fyrir báða aðila og sérstakar form- og efnisreglur gilda um breytingar á þeim. Staðfesting Sjúkratrygginga Íslands í þessu bréfi frá 8. nóvember 2021, um orsakatengsl milli slyssins og brjóskloss í hálshrygg kæranda, sé því bindandi fyrir báða aðila og verði ekki afturkölluð eða mál um hana tekið til meðferðar að nýju nema að uppfylltum form- og efnisreglum stjórnsýsluréttarins.

Frá 8. nóvember 2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands margsinnis staðfest hina birtu stjórnvaldsákvörðun í verki með því að taka ákvarðanir um greiðslur bóta sem ekki eigi að greiða nema orsakatengsl séu milli slyssins og þess sem bætt sé. Stofnunin hafi margsinnis samþykkt 100% greiðslu sjúkraþjálfunarkostnaðar vegna afleiðinga slyssins frá þeim deginum sem ákvörðunina var birt kæranda. Sömuleiðis hafi stofnunin endurgreitt til kæranda þann hluta kostnaðar við sjúkraþjálfun vegna afleiðinganna á árunum 2020 og 2021 sem kærandi hafði verið rukkaður um hjá sjúkraþjálfara fram að því að stofnunin tók þá afstöðu 8. nóvember 2021 að um bótaskylt slys væri að ræða[2]. Auk þessa hafi stofnunin árið 2022 á grundvelli ákvörðunar sinnar um orsakatengsl milli slyssins og meiðslanna, greitt W dagpeninga vegna fjarvista kæranda frá vinnu á fyrstu mánuðunum eftir slysið. Síðasta ákvörðun stofnunarinnar, frá 18. júní 2024 um að samþykkja umsókn kæranda um greiðslu kostnaðar við sjúkraþjálfun, sé í fullu samræmi við margendurtekna staðfestingu stofnunarinnar á orskatengslum milli hins bótaskylda slyss og meiðsla á hálshrygg kæranda. Það sé því fráleitt að halda því fram nú að þessi eina ákvörðun, sem sé algjörlega samhljóða og fyrri ákvarðanir, hafi verið tekin fyrir mistök. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. nóvember 2021 hafi orðið bindandi fyrir báða aðila við birtingu og hafi verið margstaðfest síðan - síðast 18. júní 2024. Enginn grundvöllur sé fyrir því að afturkalla hana án málsmeðferðar á grundvelli matslæknis sem kærandi hitti í 20 mínútur og því síður á grundvelli mats læknis Sjúkratrygginga Íslands sem hafi aldrei skoðað kæranda né rætt við hann.

Það sé hin kærða ákvörðun sem ekki færst staðist. Hún sé efnislega röng auk þess sem öryggisreglur stjórnsýsluréttarins hafi verið brotnar við málsmeðferðina sem leiddi til hennar. Á það bæði við um ákvörðunina sem stofnunin tók í desember 2023 og þá sem stofnunin tók í 23. mars 2024 en var birt kæranda 5. maí sama ár. Í aðdraganda beggja ákvarðananna létu Sjúkratryggingar íslands undir höfuð leggjast að upplýsa kæranda um stöðu málsins, eins og hún kom þeim fyrir sjónir, Leiðbeina kæranda um andmælarétt og gefa kæranda kost á að koma sjónarmiðum sínum og leiðréttingum á framfæri. Með þessu hafi verið framin brot gegn 10. og 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og eiga þau ein og sér að leiða til ógildingar hinnar kærðu ákvörðunar.

Kærandi telji að rétt sé endurtaka sérstök mótmæli við tilraunir Sjúkratrygginga Íslands, í rökstuðningi fyrir hinni kærðu ákvörðun, að vísa til þess að tillaga matslæknis verði túlkuð þannig að meiðsli kæranda stafi af umferðarslysi sem hann varð fyrir árið 1994 eða aðgerð sem hann gekkst undir á hægri öxl árið 2018. Hvergi sé að finna í sjúkrasögu kæranda neinar vísbendingar um að afleiðingar umferðarslyssins hafi verið eitthvað í líkingu við þær sem kærandi glími við eftir slysið í desember 2019. Þá liggur fyrir í gögnum málsins bréf frá sjúkraþjálfara, þar sem segir að kærandi hafi á slysdegi verið búinn að ljúka endurhæfingu vegna axlaraðgerðarinnar með fullum bata sumarið 2019. Áréttað sé að aðgerðin hafi ekki verið framkvæmd vegna þess að sin var slitin - heldur hafi komið í ljós þegar aðgerðin var hafin að sinin var rifin að hluta og hafi slitni hlutinn verið saumaður í leiðinni.

Að lokum sé því mótmælt að matslæknir sem Sjúkratryggingar Íslands fékk til að gera tillögu að örorkumati hafi framkvæmt ítarlega læknisskoðun. Sú staðhæfing hafi enga stoð í raunveruleikanum. Kærandi hafi farið í einn tíma hjá viðkomandi lækni. Þar hafi hann spjallað hann við kæranda og látið hann snúa höfðinu, halla því, lyfta höndum o.fl. Skoðunin hafi verið til málamynda og langt frá því að vera jafn ítarleg og rannsóknir annarra lækna sem hafi skoðað meiðslin, hverra vottorð sé að finna í gögnum málsins. Matsgerð sú sem læknirinn sendi Sjúkratryggingum Íslands hafi verið flausturslega unnin og borið þess merki að hann hafði annað hvort ekki lesið öll gögn málsins eða valið úr þeim þau atriði sem hann taldi kæranda í óhag. Niðurstaðan hafi svo orðið sú að kærandi hefði við slysið í desember 2019 orðið fyrir heilsuskaða sem væri varanlegur en líka að ekki væru orsakatengsl milli slyssins og heilsuskaðans.

Eftir að kærandi krafðist endurupptöku málsins, vegna fjölmargra form- og efnisgalla á málinu, hafi málið verið tekið upp af hálfu Sjúkratrygginga. Eftir það hafi stofnunin tekið hina kærðu ákvörðun án þess að hirða um formreglur stjórnsýslulaga.

Hið rétta í máli þessu sé að í desember 2019 hafi kærandi verið við snjómokstur á lóð heimilis síns. Aðstæður hafi verið einstakar eftir óveður sem hafi verið að ganga yfir U Ísland og hafi það einkennst af miklu fannfergi þar sem snjór hafi orðið þungur og blautur. Um tveggja metra snjóþykkt hafi verið á lóðinni. Kærandi hafi orðið fyrir hnykk við það að fótur hans rann til og vegna aðstæðna og hreyfingar við að moka snjó yfir veg, fór sá hnykkur upp eftir líkama mínum og lauk í whiplash í hálshrygg. Þá hafi kærandi fundið fyrst til einkenna niður í hægri öxl og hendur. Kærandi hafi mokað aðeins meira en hafi farið að hitta konu sína sem beið eftir að komast í líkamsrækt. Kærandi hafi sagt henni frá atvikinu á leiðinni. Í líkamsrækt hafi kærandi verið að gefast upp. Eftir erfiða nótt hafi kærandi farið í vinnu en varð að gefast upp og hafi svo farið á bráðamóttöku. Greining á orsök sársaukans reyndist erfið og hinn 22. desember 2019 hafi verið orðið Ljóst að sársaukinn var ekki út frá öxl. Ákveðið hafi verið að meðhöndla kæranda með verkjastillingu þar til hann færi í tíma sem hann átti pantaðan hjá bæklunarlækni í janúar 2020. Hinn 6. janúar að kæranda minnir hafi hann farið hins vegar til sjúkraþjálfarans, sem hafði séð um hann vegna axlaraðgerðarinnar, og eftir að hann hafði skoðað kæranda hafi hann sagt að kærandi hefði einkenni brjóskloss í hálsi. Í framhaldi af því hafi bæklunarlæknir látið taka segulómunarmyndir af hálshrygg kæranda og hafi þá orsakir einkennanna komið í ljós. Staðreyndirnar liggi því fyrir og séu þær að þegar kærandi varð fyrir slysinu komu fram sársauka-, skynskerðingar- og hreyfiskerðingareinkenni sem ekki höfðu verið til staðar áður sem hafa verið til staðar upp frá því og fram á þennan dag. Hin kærða ákvörðun sé því ekki aðeins tekin án þess að formreglum laga hafi verið fylgt heldur sé hún efnislega röng. Bæði formgallinn og efnislegi gallinn ættu einir og sér að leiða til ógildingar og augljóst sé að sama á við um þá samanlagða.

Til fróðleiks vilji kærandi  senda nefndinni upplýsingar um líkamlegt ástand núna þó honum sé ljóst að þær renna ekki miklum stoðum undir orsakatengslin. Þó sé í þeim að finna upplýsingar um vitneskju heimilislæknis hans um þau. Meðfylgjandi sé vottorð hans inn í gátt Tryggingastofnunar Íslands vegna umsóknar hans um endurhæfingalífeyri vorið 2024. Að auki sendi kærandi afrit af áður sendum staðfestingum á greiðslum Sjúkratrygginga Íslands, á grundvelli staðfestingar á orsakatengslum, á kostnaði við sjúkraþjálfun. Auk þess sendi kærandi yfirlit yfir sjúkraþjálfunartíma sem hann sótti vegna áverkanna frá slysdegi og fram á haustið 2022. Öll þessi sjúkraþjálfun og sú sjúkraþjálfun sem hann hafi stundað síðan, allt fram á þennan dag, hafi verið vegna afleiðinga þessa sama slyss. Engum geti dulist að kærandi muni þurfa talsverða sjúkraþjálfun áfram og trúlega það sem eftir er ævinnar en með henni og daglegum styrktar- og liðkunaræfingum sé vonast til að hann nái allt að 50-60% vinnufærni með tímanum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um sé að ræða slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 17. desember 2019. Tilkynning um slys hafi borist 26. febrúar 2021 og að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 8. nóvember 2021, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun dags. 29. nóvember 2023 hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 0%. Ákvörðunin hafi verið byggð á tillögu að örorkumati frá F lækni sem Sjúktryggingar Íslands hafi beðið hann fyrir. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Í kjölfarið hafi kærandi lagt fram beiðni um endurupptöku til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. janúar 2024, auk tilgreindra fylgigagna. Þann 26. mars 2024 hafi verið ákvarðað í málinu að nýju. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2024, segir:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss, sem átti sér stað 17.12.2019.

Fyrri ákvörðun SÍ um miska vegna slyssins var byggð á tillögu F, læknis.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni hafi forsendum miskamats verið rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna Örorkunefndar.

Gögnin bera með sér að vandamál tjónþola hafi verið fjórþætt og einkenni blandast saman. Í fyrsta lagi tognaði tjónþoli í hálsi í árekstri 17.10.1994. Varanlegt tjón (miski) vegna þeirrar tognunar var metið 7% sem þýðir að gert hafði verið ráð fyrir að tjónþoli hefði viðvarandi einkenni frá hálsi. Í öðru lagi hafði tjónþoli rifið ofankambsvöðvasinina og gengist undir aðgerð til að laga það 2018. Hér var því tvennt sem benti til forskaða á því svæði sem um ræðir. Heildarmiski vegna forskaða á öxl og hálsi getur vel hafa verið 15 stig. Eftir áreynslu og hnykk á líkama sem hann upplifði 19.12.2019 fór hann að finna fyrir meiri einkennum í hálsi og hægri öxl og síðar einnig vinstri öxl. Tryggingalæknar SÍ samþykkja ekki að orsakasamhengi geti verið milli áreynslu og hnykkst vegna þess að tjónþola hlekktist á við erfiðan snjómokstur og ekki heldur við bekkpressu. Hvorugt á að geta valdið svo miklum áverka á hálsdiska að það framkalli brjósklos. Fjóra vandamál tjónþola var brjósklos sem hann fékk eftir 19.12.2019. Til þess að fá brjósklos í kjölfar slyss þarf að vera um háorkuáverka að ræða. Sú orka sem og áreynsla sem tjónþoli upplifði 19.12.2019 er alls ekki metin næg til að geta framkallað brjósklos. Brjósklos verður yfirleitt vegna hrörnunar í

brjóskdiskum milli hryggjarliða og ekki af áreynslu eða áverkum. Það að eitthvað gerist í tímaröð þýðir ekki sjálfkrafa að um orsakasamhengi sé að ræða.

Það er nokkuð réttmæt gagnrýni sem tjónþoli setur fram varðandi vinnubrögð matslæknis í greinargerðinni. Í niðurstöðukafla þar sem sagt er að tímabært sé að leggja mat á varanlegt heilsutjón tjónþola hefur matsmaður greinilega notað staðlað orðalag sem hann notar gjarnan og hefði mátt að sníða betur að þessu sérstaka máli. Það er beinlínis rangt miðað við niðurstöður matsmanns að segja „sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færniskerðingu.“ Tryggingalæknar SÍ skilja þó orð matsmannsins á þann veg að tjónþolinn hafi orðið fyrir áverka við þær aðstæður sem sköpuðust 19.12.2019. Vakin er athygli á því að þrátt fyrir að tjónþoli fyndi fyrir óþægindum eftir snjómoksturinn hélt hann áfram og fór í lyftingar. Líta tryggingalæknar SÍ svo á að tjónþoli hafi verið lemstraður eftir daginn og verið allengi að ná sér. En að þau einkenni sem tjónþoli var með eftir að stöðugleikapunkti var náð séu vegna fyrri sögu sem rakin er að ofan. Er þetta sá skilningur sem tryggingalæknar SÍ leggja í orð matsmanns og sú niðurstaða sem SÍ telur rétta miðað við gögn málsins.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanlegur miski vegna slyssins teljist enginn vera.“

Í  greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands dags. 29. nóvember 2023 og 26. mars 2024. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Var tillagan auk fyrirliggjandi gagna og yfirferðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji Sjúkratryggingar Íslands hafa afturkallað ákvörðun sína frá 8. nóvember 2021 vegna slyssins þann 17. desember 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 8. nóvember 2021 hafi slysið verið talið bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Fram kemur að kærandi geti átt rétt á ákveðnum bótum, þ.m.t. sjúkrahjálp, dagpeningum og örorkubótum hafi slysið valdið varanlegri læknisfræðilegri örorku sem tryggingalæknar meta 10% eða hærri. Þá koma fram leiðbeiningar um að sækja þurfi um mat á örorku á þar til gerðu eyðublaði. Kærandi sótti um örorkubætur vegna slyssins og fór í mat sem leiddi til þeirrar niðurstöðu sem hafi verið kunngjörð með bréfum Sjúkratrygginga Íslands dagana 29. nóvember 2023 og 26. mars 2024. Á engum tímapunkti hafi Sjúkratrygginga Íslands afturkallað ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 8. nóvember 2021 en sú ákvörðun feli ekki í sér mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Kærandi telji Sjúkratryggingar Íslands hafa brotið gegn andmælarétti 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Að mati Sjúkratrygginga Íslands lá afstaða kæranda fyrir þegar sótt hafi verið um örorkubætur vegna slyss sem hafi verið samþykkt bótaskylt skv. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar, þann 2. desember 2021. Með umsókninni hafi kærandi óskað eftir því við Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins yrði metin. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands falið F, lækni, CIME, að gera tillögu að mati fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Tillagan hafi verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þann 29. nóvember 2023. Þá lá, að mati Sjúkratrygginga Íslands, afstaða kæranda einnig fyrir þegar beðið hafi verið um endurupptöku á fyrri ákvörðun stofnunarinnar með endurupptökubeiðni dags. 3. janúar 2024 ásamt fylgigögnum. Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið ákvörðun með hliðsjón af framangreindum upplýsingum auk annarra fyrirliggjandi gagna í málinu, þ.m.t. tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku frá F lækni.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni skv. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar upplýsinga hefur verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrjar að frumkvæði aðila með umsókn sé meginreglan þó sú að stjórnvald þarf ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður sé með umsókninni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands lágu fyrir fullnægjandi gögn í málinu til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands, með hliðsjón af framangreindu, að ekki hafi verið brotið gegn rannsóknarskyldu við efnislega úrlausn í máli kæranda.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi komið fram í hinni kærðu ákvörðun þykja ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í fyrirliggjandi ákvörðun frá 26. mars 2024. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að með tilkynningu um slys þann 26.2.2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands fengið mál kæranda til meðferðar. Við mat á bótaskyldu hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að orsakatengsl væru á milli slyssins þann 17. desember 2019 og einkenna kæranda er tilkynning barst. Í kjölfarið hafi bótaskylda verið samþykkt með bréfi til kæranda, dags. 8. nóvember 2021. Í bréfinu kom fram að kærandi geti m.a. átt rétt á örorkubótum hafi slysið valdið varanlegri læknisfræðilegri örorku sem verði metin 10% eða hærri og að sækja þurfi sérstaklega um örorkubætur á þar til gerðu eyðublaði. Líkt og fram komi í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. júní 2024, hafi kærandi sótt um örorkubætur vegna slyssins sem hafi leitt til þess að mál hans hafi farið í ítarlega læknifræðilega skoðun hjá matslækni. Við þetta mat hafi matslæknir komist að þeirri niðurstöðu að ekki væru orsakatengsl milli slyssins þann 17. desember 2019 og núverandi einkenna kæranda. Sú ákvörðun hafi verið birt kæranda með bréfum, dags. 29. nóvember 2023, og sé að finna í áðursendum gögnum með greinargerð. Á engum tímapunkti hafi Sjúkratrygginga Íslands afturkallað ákvörðun dags. 8. nóvember 2021, en sú ákvörðun feli ekki í sér mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í samþykktarbréfi dags. 8. nóvember 2021 hafi kom fram að kærandi gæti átt rétt á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar, m.a. vegna sjúkraþjálfunar. Kærandi hafi fengið samþykkta greiðsluþáttöku vegna sjúkraþjálfunar í kjölfar slyssins. Beiðni um sjúkraþjálfun, dags. 29. maí 2024, hafi borist til Sjúkratrygginga Íslands og í kjölfarið hafi greiðsluþáttaka verið samþykkt til 11. desember 2024, kæranda til hagsbóta. Sjúkratryggingar Íslands geti fallist á það, að sú framkvæmd að samþykkja greiðsluþáttöku vegna sjúkraþjálfunar eftir að örorkumat, dags. 7. febrúar 2023, hafi legið fyrir sé ekki í samræmi við niðurstöður matsins. Það hafi verið mistök af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að samþykkja þá beiðni er kærandi vísi til en stofnunin hafi þó ákveðið að afturkalla ekki þá ákvörðun.

Að öðru leyti, verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratrygginga Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun dags. 26. mars 2024, greinargerð Sjúkratrygginga Íslands dags. 28. júní 2024 og öðrum gögnum málsins.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 17. desember 2019. Með ákvörðun, dags. 26. mars 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Í kæru er því haldið fram að málsmeðferð hafi ekki verið í samræmi við málsmeðferðarreglur stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Vísar kærandi til andmælareglu 13. gr., rannsóknarreglu 10. gr. og málshraðareglu 9. gr. Þá telur kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi með hinni kærðu ákvörðun afturkallað ákvörðun um bótaskyldu, dags. 8. nóvember 2021.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Kærandi byggir aðallega á því að niðurstaða matslæknis hafi ekki verið í samræmi við gögn málsins.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. þágildandi 12. gr. laganna. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga.

Í flestum tilvikum liggja fyrir ein eða fleiri örorkumatsgerðir hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss sem umsækjandi um örorkubætur hefur lagt fram sjálfur eða stofnunin hefur aflað við meðferð málsins. Slíkar örorkumatsgerðir byggja á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að slík gögn liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku. Í ákveðnum tilvikum þegar Sjúkratryggingar Íslands meta það svo að fullnægjandi gögn liggi fyrir um öll atriði sem máli skipta, svo sem um núverandi einkenni umsækjanda og orsakasamband við hið bótaskylda slys, telur úrskurðarnefndin ljóst að það geti verið óþarft að láta umsækjanda gangast undir læknisskoðun eða viðtal, svo sem þegar gögn sem stofnunin hefur undir höndum bera með sér að engar varanlegar afleiðingar séu af slysi.

Í málinu liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands öfluðu álits sérfræðings sem stofnunin byggði mat sitt á. Matsgerð sérfræðings var grundvölluð á fyrirliggjandi gögnum, auk viðtals og læknisskoðunar á matsfundi 22. ágúst 2022. Sjúkratryggingar Íslands rannsökuðu því tjón kæranda og lögðu mat sérfræðings til grundvallar hinni kærðu ákvörðun. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála voru fyrirliggjandi gögn fullnægjandi til þess að Sjúkratryggingar Íslands gátu lagt mat á umsókn kæranda um bætur. Verður því ekki fallist á að brotið hafi verið á rannsóknarreglu. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að rannsóknarregla hafi ekki verið virt.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Þá kveður 15. gr. laganna á um rétt aðila máls á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Kærandi telur að í kjölfar beiðni hans um endurupptöku málsins og áður en hin kærða ákvörðun var tekin, hafi Sjúkratryggingum Íslands borið að kynna honum tillögu matslæknis og gefa honum kost á að andmæla. Að mati úrskurðarnefndarinnar var ekki um að ræða gögn sem þörf hafi verið á að gefa kæranda sérstakt færi á að tjá sig um áður en ákvörðun var tekin. Með hliðsjón af framangreindu verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að andmælaréttur hafi ekki verið virtur.

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi við meðferð málsins endurupptekið ákvörðun um bótaskyldu þann 8. nóvember 2021 og tekið nýja ákvörðun með hinni kærðu ákvörðun. Úrskurðarnefndin bendir á að ákvörðun um bótaskyldu felur ekki sjálfkrafa í sér að kæranda skuli greiddar bætur úr slysatryggingu enda ekki um að ræða mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Í kjölfar ákvörðunar um bótaskyldu sækir kærandi um örorkubætur vegna slyssins og er þá metið hvort slys hafi valdið varanlegu líkamstjóni, sbr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Að mati úrskurðarnefndarinnar kemur skýrt fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með orðalaginu „Þú getur átt rétt á eftirfarandi bótum vegna slyssins: […] Örorkubótum, hafi slysið valdið varanlegri læknisfræðilegri örorku sem tryggingalæknar meta 10% eða hærri“ að meta þurfi afleiðingar slyss áður en ákvörðun er tekin um mögulegar slysabætur. Úrskurðarnefndin gerir því ekki athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hvað þetta varðar.

Kærandi gerir athugasemdir við málsmeðferðarhraða og bendir á að málið hafi tekið alls 23 mánuði. Á þeim tíma hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki upplýst kæranda um tafir, ástæður þeirra eða hvenær væri líklegt að ákvörðun yrði tekin. Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 skulu allar umsóknir ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á. Í 9. gr. stjórnsýslulaga er kveðið á um að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Þá segir í 2. mgr. 9. gr. að þar sem leitað sé umsagnar skuli það gert við fyrsta hentugleika. Ef leita þarf eftir fleiri en einni umsögn skal það gert samtímis þar sem því verður við komið. Stjórnvald skal tiltaka fyrir hvaða tíma óskað er eftir að umsagnaraðili láti í té umsögn sína. Að lokum segir í 3. mgr. 9. gr. að þegar fyrirsjáanlegt sé að afgreiðsla máls muni tefjast beri að skýra aðila máls frá því. Skal þá upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta. Í tilviki kæranda var umsókn lögð fram þann 2. desember 2021 og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tekin þann 29. nóvember 2023. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki gerð grein fyrir ástæðum þess að málið var tæplega tvö ár í vinnslu stofnunarinnar, hvers vegna umsagnaraðila var ekki veittur tiltekinn frestur til að skila umsögn sinni og af hverju kærandi var ekki upplýstur um tafir, ástæður þeirra og hvenær væri líklegt að ákvörðun yrði tekin. Í ljósi þess verður að fallast á að málsmeðferð hafi ekki verið í samræmi við 9. gr. stjórnsýslulaga en þessi ágalli veldur því ekki að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Með vísan til alls framangreinds verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga. 

Í bráðamóttökuskrá frá 19. desember 2019, segir um slysið:

„Greiningar

Verkur í útlim, M79.6

Saga

Nýkoma

Ábyrgur sérfræðingur: I

Aðalkvörtun

Verkur í hægri öxl

Saga núverandi veikinda:

X ára maður sem fór í aðgerð 2018 á hægri öxl vegna partial rofs á supraspinatus. Gengið vel eftir það. Var í ræktinni fyrir nokkrum dögum og var að lyfta bekkpressu, Eftir það fær hann slæman verk í hægri öxlina sem er búinn að vera síðan. Stöðugur verkur uppá 8. Á erfitt með að staðsetja hann en finnst hann vera ofarlega á öxlinni. Getur hreyft um öxlina eðlilega.

Skoðun:

Axlir eru symmetríksar. Engin atrofía, roði eða bólga. Mikil þreyfieymsli yfir AC lið. Engin þreifieymsli í subacromiai bursu, infraspinatus eða supraspinatus sin. Aktíf og passif hreyfigeta (abduction, adduction, flexion, extension, internal og external rotation) í lagi. Rotator cuff styrkur í lagi.

RTG öxl: Ekki beináverar. Væg gliðnun á AC lið miðað við fyrr mind 10 mm.

Plan:

1) Tognun á AC lið / væg dislocation
- Líklega luxation gráða 1-2 á AC lið með tognun
- Fær leiðbeiningar um að hvíla og taka bólgueyðandi og sjúkraþjálfunarbeiðni
- Ef ekki betri eftir 3-4 vikur þá hitta heimilislækni og meta hvort þurfi frekari myndgreiningu, hann segist eiga tíma hjá bæklunaiiækni í lok janúar sem er mjög hentugt þvi ef hann er ennþá mjög slæmur þá þá getur hann beiðið hann um að skoða og meta sjg.“

Í áverkavottorði vegna slyss, dags. 24. febrúar 2021, segir:

„Sjúkrasaqa

Stutt almenn sjúkrasaga

Hafði þurft að moka snjó á þröngu svæði milli húss og girðingar við heimili sitt (þurfti að kasta snjónum hátt yfir girðinguna); skrikaði fótur og rann til. Fékk við það snöggan hnykk á sig og dofnaði í hæ öxl og handlegg, varð að hætta mokstri vegna dofa og aflleysis. Fór inn og jafnaði sig eitthvað. Eftir það fór hann í líkamsrækt með konu sinni en merkti þá vaxandi verki í öxlinni og handleggnum, sem urðu mjög slæmir. Kom til skoðunar daginn eftir, 19.12.2019.

Niðurstaða

Niðurstaða skoðunar og rannsóknar

Axlir eru symmetrískar. Engin atrofia, roði eða bólga. Mikil þreyfieymsli yfir AC lið. Engin þreifieymsli í subacromial bursu, infraspinatus eða supraspinatus sin. Aktif og passíf hreyfigeta (abduction, adduction, flexion, extension, intemal og external rotation) í lagi. Rotatorcuff styrkur í lagi.

RTG öxl: Ekki beináverar. Væg gliðnun á AC lið miðað við fyrri mynd, 10 mm.

Var metið sem AC-liðartognun og hann fékk verkjalyf og beiðni til sjúkraþjálfara. Skánaði ekki af verkjum og kom alls 3x til endurmats á bráðamóttöku, siðast 23.12.2019. Fór m.a. í TS af hálshrygg og hæ öxl, þar sem ekki sást klár skýring einkenna. Blóðhagur eðlilegur og CRP ekki hækkað 20.12.2019.

Meðferð / batahorfur

Í hverju er meðferð fólgin og hverjar eru batahorfur?

Hann var settur í fatla og siðar í Gilchrist-umbúðir til að reyna að létta á verkjum. Hefur ekki komið aftur á bráðamóttöku vegna þessara einkenna. Fljótlega eftir að hann hóf sjúkraþjálfun mun sjúkraþjálfara hafa grunað að einkenni stöfuðu af rótarertingu í hálshrygg. Upp úr því fór hann til bæklunarlæknis í Reykjavík, sem sendi hann í MRI af hálshrygg. Þar sást brjósklos í bili C6-7 með þrýstingi á hæ taugarótina.

Skv. upplýsingum frá skjólstæðingi hefur hann misst 398,25 klst. úr vinnu frá því þetta gerðist. Var óvinnufær að fullu til 10.02.2020.“

Í tillögu F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku fyrir Sjúkratryggingar Ísland, dags. 7. febrúar 2023, segir:

„Heilsufarssaga:

Í viðtali við A og samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins hefur hann verið að mestu hraustur um ævina.

Hann lenti í umferðarslysi árið 1993 og tognaði í hálsi og kveðst hafa verið metinn til einhverrar örorku en upplýsingar um það liggja ekki fyrir.

Þá hefur hann sögu um einkenni frá hægri öxl og fór í aðgerð árið 2018. Hann hefur undirgengist liðspeglunaraðgerð í vinstra hné fyrir mörgum árum og fengið samfall á lungu í eitt skipti. Hann kveðst hafa haft á slysdegi væg óþægindi í hægri öxl og hafði verið í sjúkraþjálfun vegna þessa.

Samkvæmt skýrslu sjúkraþjálfara var hann orðinn mjög góður af sínum óþægindum í hægri öxl fyrir slysið en ekki kemur fram að háls hafi verið meðhöndlaður.

Málsatvik:

Samkvæmt bráðamóttökuskrá slysadeildar T leitaði A þann 19.12. 2019 til bráðamóttöku slysadeildar Sjúkrahússins á L. Hann kvartaði þá um einkenni frá hægri öxl sem hefðu byrjað þegar hann var að lyfta í bekkpressu í ræktinni fyrir einhverjum dögum áður. Röntgenmyndataka sýndi væga gliðnun á liðbili í hægri AC-lið. Samkvæmt gögnum málsins voru ekki eymsli yfir hægri AC-lið og það ekki talið skýra einkennin.

A matsfundi kveðst A hafa verið að moka snjó við nýbyggt gróðurhús í garðinum hjá sér og þurfti að kasta snjónum yfir háa girðingu. Hann hafi við það runnið á hálu undirlagi og fengið hnykk á háls og hægri hendi. Hann kveðst eftir það hafa farið í líkamsræktina og fann þá meira til hægri öxl og hálsi.

Leitaði aftur til bráðamóttökunnar þann 20.12. 2019, hringdi þá. Slæmur af verkjum og óskaði eftir læknisskoðun.

Hann er skoðaður þann 22.12. 2019 og lýsti vaxandi verkjum í hægri öxl og við herðablaði.

Þann 06.01. 2020 leitaði A að nýju til sjúkraþjálfara síns og kemur þá fram að honum hafi versnað við að moka snjó og versnaði enn við álag í ræktinni.

Samkvæmt skýrslu sjúkraþjálfara var hann með einkenni frá hægri öxl og leiðni út í hægri griplim og einnig kemur fram að háls og brjóstbak voru meðhöndluð og telur sjúkraþjálfari að það hafi "örlað alltaf á taugaverkjum" en tímasetning á hvenær þau einkenni byrjuðu liggja ekki fyrir.

í marsmánuði 2020 var framkvæmd segulómrannsókn af hálsi sem sýndi allstórt brjósklos til hægri í liðbilinu C6-C7 með þrengingar á hægri rótaropbilinu. Var honum í framhaldinu vísað til taugaskurðlæknis en ákveðið var að bíða með aðgerð og var honum ráðlagt að halda áfram í sjúkraþjálfun.

Ný myndrannsókn í byrjun árs 2021 mun hafa sýnt óbreytt ástand og var haldið áfram með sömu meðferð.

Þá kemur einnig fram að A leitaði til hjartalæknis vegna verkja í brjóstkassa með einkenni út í vinstra herðablað og samkvæmt frásögn A taldi hjartalæknirinn að um stoðkerfisóþægindi væri að ræða.

Einkennalýsing:

Aðspurður um einkenni sín á matsfundi kveðst A vera með verk vinstra megin framan í brjóstkassa sem leiði upp í viðbein. Hægra megin sé hann með stöðugan verk í hægri öxl með leiðni niður í framhandlegg og kveðst aldrei vera án verkja. Þá lýsir hann verk í hálsi, meira hægra megin, og það sé stundum með leiðnióþægindum út til hægri. Vinstra megin fái hann leiðnieinkenni niður í olnboga. Hann segir að þessi einkenni versni við allt álag.

Læknisskoðun:

Um er að ræða frekar hávaxinn karlmann í rúmum meðalholdum. Hann er rétthentur. Hann lýsir einkennum í hálsi hægra megin og á hægra axlarsvæði. Einnig vinstra megin niður á vinstra axlarsvæði og niður í vinstri upphandlegg. Við skoðun á hálsi er um að ræða nokkra hreyfiskerðingu sem virðist að mestu samhverf. Það er stirðleiki við hreyfingar á öxlum með vægri hreyfiskerðingu beggja vegna.

Hann virðist vel á sig kominn líkamlega og vöðvaþroski í brjóstkassa og öxlum góður. Hann lýsir vægum dofa fram í þumalfingur hægri handar og vægum dofa fram í vinstri þumal.

Það eru þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í hálsi út á herðasvæði og niður á milli herðablaða. Það eru óþægindi við hreyfingu og þreifingu í hægri öxl en ekki klemmueinkenni. Gripkraftar og fínhreyfingar virðast ágæt í höndum og ekki er að sjá vöðvarýrnanir en hann er aðeins umfangsmeiri hægra megin eins og rétthentir eru að öllu jöfnu.

Forsendur mats:

Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann 17.12. 2019 hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri fæmiskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakatengslum er lagt til grundvallar að ofanritaður hefur fyrri sögu um einkenni frá hægra axlarsvæði og hafði farið í aðgerð árið fyrir slysið. Hann hafði verið í sjúkraþjálfun vegna þessa fyrir slysið. Ekki er af gögnum málsins að sjá um fyrri óþægindi í hálsi hafi verið að ræða.

Öll gögn málsins benda til þess að einkenni hans hafi verið í fyrstu frá hægra axlarsvæði en einkenni frá hálsi koma talsvert síðar. Ekki verður séð af frásögn hans og gögnum málsins að einkenni hans í hægri öxl séu verri en þau voru fyrir slysið og ekki er hægt að fullyrða að slysið sem í raun er lýst á tvennan hátt í frásögn og gögnum gögn hafi valdið honum tognunareinkennum í hálsi.

Matsmaður telur því að ekki sé um orsakasamhengi að ræða milli tilkynnts slysaatburðar og ástands matsþola á matsdegi.

Niðurstaða:

Orsakasamhengi telst ekki vera til staðar milli tilkynnts slyss 17.12. 2019 og núverandi einkenna ef tekið er til fyrri heilsufarssögu frásagnar um áverka, lýsingu ofanritaðs á matsfundi og niðurstöðu læknisskoðunar.

Sjúkdómsgreining:

Z478.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi var með fyrri sögu um áverka á hægri öxl og háls áður enn hann kveðst hafa lent í slysinu 17. desember 2019.  Í bráðamóttökuskrá 19. desember 2019 segir að kærandi hafi verið að lyfta í bekkpressu og fengið eftir það slæman verki í hægri öxlina, sem erfitt sé að staðsetja en honum finnist vera ofarlega í öxl. Kærandi var greindur með tognun. Í móttökuskrá hjúkrunar þennan dag er því lýst að kærandi hafi komið á deild vegna verkja í hægri öxl og að hann hafi verið í „fyrradag“ í líkamsrækt og fundið fyrir miklum verk í öxlinni og geti ekki notað hana. Í meðferðarseðli hjúkrunar frá 20. desember 2019 segir „verkur í hæ. öxl. Byrjaði í gær eftir bekkpressulyftu“. Var mjög verkjaður. Þann 22.12.2019 er því lýst að kærandi hafi enn verið slæmur af verkjum og sagt að hann hafi verið „eitthvað að ofgera sér í ræktinni 16. og 17. des.“. Hann hafi klárað æfingar en ekki fengið skyndilegan verk. Hann sé þá ennþá slæmur af verk í hægri öxl og herðablaði. Lýst að hann sé stífur í háls og brjósthrygg, geti ekki sett höku í bringu og nái ekki að horfa yfir hægri öxl en fínn vinstra megin. Þá var gert ráð fyrir rannsóknum á öxl, herðablaði, háls og brjósthrygg. Þann 1.7.2020 kom kærandi vegna þyngsla fyrir brjósti sem hann kvað hafa byrjað fyrir 6 dögum síðan þegar hann hafi verið að moka. Hann kveðst vera með brjósklos í hálsi. Þann 7. mars 2020 liggur fyrir að kærandi var þá með brjósklos C6-C7 sem þrengdi að hægra rótaropi. Þann 7. júlí 2020 er því lýst að kærandi stundi kröftuga líkamsrækt og hjólreiðar og sé mjög vel á sig kominn.

Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að kærandi var með forskaða á hægri öxl og fékk tímabundna versnun á einkennum sínum þar í kjölfar atviks í desember 2019. Í samtímagögnum er ekki lýst slysaatburði sem er til þess fallinn að valda brjósklosi í hálsi. Gera verður ráð fyrir að brjósklos í hálsi sé tengt hrörnunarsjúkdóm í brjóski en ekki slysi.

Grundvallað á þessu verður ekki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir læknisfræðilegri örorku vegna slyss við snjómokstur þann 17. desember 2019.

Úrskurðarnefndin metur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%, með vísan til framangreinds.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 17. desember 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson