Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 610/2023

Miðvikudaginn 20. mars 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 3. júlí 2018.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi 3. júlí 2018. Tilkynning um slys, dags. 10. ágúst 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 3. ágúst 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7%. Með bréfi, dags. 19. maí 2021 óskaði kærandi óskaði eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar. Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. nóvember 2023, var varanleg örorka kæranda aftur metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. desember 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23 . janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hans og lagt til grundvallar að varanleg læknisfræðileg örorka sé 15%.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann 3. júlí 2018 við störf sín fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að skurðbakki hafi gefið sig og kærandi fallið ofan í skurð. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum, sbr. meðfylgjandi læknisfræðileg gögn.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. nóvember 2020, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 7%. Meðfylgjandi ákvörðun hafi verið matsniðurstaða E tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. október 2020. Þann 19. maí 2021 óskaði kærandi eftir endurupptöku þeirrar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til matsgerðar C, bæklunarlæknis þar sem niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 15%. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 27. nóvember 2023, hafi borist niðurstaða endurmats F, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi áfram verið talin hæfilega metin 7%.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að það slit sem greinst hafi eftir slysið sé ekki afleiðing þess og þó að mögulegt sé að slit muni aukast eftir slysið sé því alfarið hafnað að það muni leiða til þess að skipta þurfi um hnéliðinn eða að skipta þurfi fyrr um hnéliðinn. Kærandi geti ekki fallist á þessi rök Sjúkratrygginga Íslands enda hafi C tekið tillit til þess í matsgerð sinni að um fyrri slitbreytingar væri að ræða en samt sem áður talið að þeir áverkar sem hafi orðið á hné kæranda væru til þess fallnir að auka verulega líkurnar á að slit myndaðist í hnénu fyrr en ella hefði orðið. Í matsgerð C hafi verið vísað til kafla VII.B.b. og heildarmiski metinn 15%.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hans vegna afleiðinga slyssins þar sem F tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki tekið tillit til þess að þó að um fyrri slitbreytingar væri að ræða þá aukist líkurnar á frekari slitbreytingum í framtíðinni verulega í kjölfar slyssins, umfram það sem teljist eðlilegt miðað við aldur kæranda. Kærandi vilji benda á að ljóst sé af gögnum málsins að hætta sé á slitbreytingum seinna meir af völdum slyssins en í læknisvottorði E bæklunarlæknis, dags. 4. nóvember 2019 segir orðrétt: „Líklegt verður að telja að einkenni eða óþœgindi Þorsteins frá vinstra hné muni aukast er frá líður og að hluta til þá vegna slyssins." Kærandi telji því að taka eigi tillit til þess í matinu líkt og C geri.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 10. ágúst 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 30. júlí 2018. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 3. ágúst 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða og að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið ákveðin 7%. Ákvörðun hafi verið byggð á tillögu að örorkumati frá E lækni sem Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir. Tillagan var unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Að mati Sjúkratryggingar Íslands sé það niðurstaða stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Í kjölfarið hafi verið lögð fram matsgerð C læknis af hálfu kæranda og óskað eftir endurupptöku á mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Þann 22. nóvember 2023 hafi verið ákvarðað að nýju í málinu. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvörðun SÍ 22. nóvember 2023

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem átti sér stað 3.7.2018. Lögð hefur verið fram matsgerð C (C) læknis, vegna slyssins, dagsett 8.5.2021. Við fyrri ákvörðun var byggt á tillögu E (E) læknis. Í nýju matsgerðinni er gengið út frá því að hætta á slitgigt hafi aukist mikið við slysið og að tjónþoli muni þurfa að gangast undir gerviliðsaðgerð. Vert er að benda á að tjónþoli er kominn nálægt sextugu þegar hann verður fyrir áverka á hné. Hann fær einkenni og gengst undir aðgerð á liðmána en benda má á að á þessum aldri er meirihluti karlmanna búinn að fá rifu í liðmána. Gengið var úr skugga um að liðbönd væru heil í aðgerð sem hann undirgekkst vegna liðmánaeinkennanna. Fram kemur í gögnum að slit hafi verið í liðnum en það hefur þróast á mörgum árum og það slit sem greinist eftir slysið er ekki afleiðing slyssins. Vissulega er mögulegt að slit muni aukast eftir slysið en því er alfarið hafnað að það muni leiða til þess að skipta þurfi um hnéliðinni (eða að skipta þurfi fyrr um hnéliðinn). Er þá miðað við ástand liðsins annars vegar og aldur tjónþola hins vegar.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögu E sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. SÍ telja að C ofmeti líkamstjónið og færi ekki nægileg rök fyrir miskamati sínu.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist áfram hæfilega ákveðin 7%, sjö af hundraði.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands dags. 3. nóvember 2020 og 22. nóvember 2023. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga E hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé ákveðin 7%. Þess hafi verið krafist í kæru að tekið yrði mið af matsgerð C læknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þykja ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 22. nóvember 2023. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir 3. júlí 2018. Með endurákvörðun, dags. 22. nóvember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í tillögu E sérfræðings í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, dags. 19. október 2020, segir um forsendur mats og niðurstöðu:

„Forsendur mats:

Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann 03.07. 2018 hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi er lagt til grundvallar að fram kemur að ofanritaður greindist við liðspeglun í kjölfar slyssins sem hér er fjallað um með slitbreytingar í hnénu og teljast þær ekki til afleiðinga slyssins þar sem slíkar breytingar eiga sér langan aðdraganda. Þær geta hins vegar gert hnéð viðkvæmara fyrir hnykkáverka en ella. Svipaðar breytingar virðast klínískt vera í hægra hné.

Við slysið sem hér er fjallað um fær hann hnykkáverka á vinstra hné og greinist með liðþófarifu sem gert var við með aðgerð. Grunur var um slaka í fremra krossbandi á myndrannsókn en staðfestist ekki við liðspeglun en hann er með vægt aukna fremri skúffuhreyfingu í vinstra hné við klíníska skoðun. Þá er hann með væga réttiskerðingu í báðum hnjám og eymsli yfir liðbilum og álag á hnéskel vinstra megin og einnig hægra megin en þó minna.

Matsmaður telur ljóst að ofanritaður hefur fengið hnykkáverka á vinstra hné ofan í fyrri slitbreytingar.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan. Til grundvallar má leggja miskatöflur Örorkunefndar, lið VII. B.b.4, og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 7%.

Niðurstaða:

1. Tímabært telst að leggja mat á varanlegt heilsutjón A vegna afleiðinga slyssins þann 03.07. 2018. 2. Orsakasamhengi telst vera til staðar með vísan til umræðu um orsakasamhengi. 3. Varanleg læknisfræðileg örorka telst vera 7%.

Sjúkdómsgreining:

S83.6“

Í matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 3. júní 2021, segir svo í samantekt og áliti:

„A verður fyrir áverka á vinstra hné þegar hann fellur ofan í skurð þann 03.07.2018. Hann er skoðaður af heimilislækni daginn eftir og gerð er segulómun af hnénu sem sýnir áverkamerki á innri liðþófa og að talið er á fremra krossband. Undirritaður matsmaður hefur skoðað þessa segulómun og virðist sem bjúgur sé í báðum krossböndum bæði aftara og fremra og ef eitthvað er, meira í aftara krossbandi. Merki um rifu í innri liðþófa og vægar slitbreytingar. A er skoðaður af bæklunarskurðlækni og gerð aðgerð á hnénu þar sem fjarlægður er hluti innri liðþófa. Í aðgerð er lýst að fremra krossband líti eðlilega út og við þreifingu sé eðlilegt fremra krossband. Ekki fór fram frekari meðferð vegna einkenna. Í endurkomu vegna vinstra hnés lýsir A einkennum frá hægra hné og gerð er segulómun sem ekki sýnir áverkamerki. Tæpu ári eftir slysið leitar hann til læknis vegna bakverkja en hafði sennilega stuttu áður hafið meðferð hjá sjúkraþjálfara. Það er þó ekki alveg skýrt hvenær sú meðferð hófst en í gögnum frá Heilsugæslunni er litið svo á að einkennin frá baki hafi komið löngu eftir umrætt slys. A lýsir á matsfundi nokkrum einkennum frá vinstra hné og við skoðun er hnéð slitið og það er óstöðugleiki bæði m.t.t. innra liðbands svo og aftara krossbands. Miðað við eðli slyssins og þó um fyrri slitbreytinga hafi verið að ræða þá auka þeir áverkar sem urðu á hnéð verulega líkurnar á að slit myndist í hnénu og fyrr en hugsanlega ella hefði orðið.

Niðurstaða:

1. Tímabundin óvinnufærni frá 03.07.2018- 17.09.2018.

2. Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 15% og er þá miðað við gervilið í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka (VII B b 3).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir slysi 3. júlí 2018 og fékk hnykk áverka á vinstra hné. Kærandi fór í aðgerð þar sem fjarlægður var innri liðþófi. Kærandi býr í kjölfarið við óstöðugleika m.t.t. innra liðbands og aftara krossbands og er með skúffuhreyfingu í vinstra hné. Þá er væg hreyfiskerðing til staðar í báðum hnjám. Mögulegt er að þessi staða leiði síðar til liðskipta en það er ekki fyrirséð.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegra örorku horfir úrskurðarnefndin til liðar VII.B.b 4.2 „Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu“ sem metinn er 8% en þar sem ekki er lýst hreyfiskerðingu telur úrskurðarnefndin rétt að meta læknisfræðilega örorku kæranda 7%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir 3. júlí 2018, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson