Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 396/2018

Miðvikudaginn 20. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 7. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna ferðar kæranda X 2018.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. júlí 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá B til Reykjavíkur á [...] Landspítala háskólasjúkrahúss. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. ágúst 2017, var umsókn kæranda samþykkt með fyrirvara um að fullnægt væri skilyrðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúklinga innanlands. Í bréfinu kemur fram að samþykkt sé fargjald fyrir sjúkling og fylgdarmann (þegar farið væri með einkabifreið væri greitt samkvæmt kílómetragjaldi) og að tímabil samþykktar sé 60 mánuðir frá dagsetningu vottorðs. Kærandi lagði fram reikninga vegna ferðakostnaðar í tengslum við ferð til Reykjavíkur þann X 2018. Nánar tiltekið var um að ræða kostnað vegna ferðar til C, flugs þaðan til Reykjavíkur fyrir kæranda og fylgdarmann ásamt leigubílakostnaði í Reykjavík. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda ferðakostnað þann X 2018 eins og farið hefði verið með einkabifreið frá heimili hans á B til Reykjavíkur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 13. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. desember 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. desember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála skoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á ferðakostnaði vegna ferðar á [...] Landspítalans þann X 2018. Sjúkratryggingar hafi greitt miðað við ferð með einkabifreið fram og til baka en kærandi hafi keyrt til C og flogið samdægurs til Reykjavíkur. Áður hafi verið […] frá B til Reykjavíkur sem kærandi hafi nýtt sér og sá kostnaður hafi verið greiddur. Þegar því […] hafi kærandi farið framangreinda leið og því sé ekki um neinn gistikostnað að ræða. Í kostnaði vegna ferðar kæranda sé flug fyrir hann og aðstoðarmann, bensínkostnaður til C og leigubílar til og frá flugvelli.

Kærandi vísar til þess að hann hafi áður kært ákvörðun Sjúkratrygginga til úrskurðarnefndar, sbr. mál nr. 339/2015, og ætti sá úrskurður að vera hafður til hliðsjónar við afgreiðslu ferðakostnaðar hjá Sjúkratryggingum. Fötlun kæranda sé þess eðlis að hann geti hvorki ferðast einn né með strætó. Þá sé bifreið hans hvorki búin til langferða né [...]. Kærandi sé nú [...] og því þurfi hann ekki að fara eins oft til læknis vegna [sjúkdómsins]. Hann þurfi að fara á X mánaða fresti til að þiggja þjónustu sem sé ekki í heimahéraði eða á C, auk neyðarferða. Fötlun kæranda hafi ekkert breyst, hann þurfi fylgdarmann, bílaleigubíl á C, flug fyrir tvo, leigubíl eða bílaleigubíl í Reykjavík ásamt gistingu fyrir tvo.

Kærandi bendir á að ekki sé um að ræða jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, sbr. lög um sjúklinga, lög um almannatryggingar eða samning Sameinuðu þjóðanna þegar kostnaðurinn sé langt umfram það sem kærandi fái til baka frá Sjúkratryggingum Íslands. Í reglugerð nr. 871/2004 komi skýrt fram hver lágmarkskostnaður einstaklings eigi að vera en engar heimildir séu fyrir Sjúkratryggingar að velja þann kostnað sem stofnunin vilji borga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi eigi í gildi ákvörðun um rétt til greiðslu ferðakostnaðar í 60 mánuði frá tilgreindum dagsetningum. Kærumálið snúist um endurgreiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar kæranda þann X 2018. Kærandi hafi farið með fylgdarmanni til C og flogið þaðan til Reykjavíkur. Sjúkratryggingar hafi endurgreitt kæranda ferðakostnað eins og farið hefði verið með einkabifreið frá heimili hans á B til Reykjavíkur. Að mati stofnunarinnar sé ekki heimilt að greiða lengri og þar með einnig kostnaðarsamari ferð en nauðsynlegt sé að fara til þess að sækja meðferð. Því hafi verið endurgreiddur kostnaður eins og stysta leið hefði verið farin. Ekki hafi verið greitt fyrir fylgdarmann þar sem sú regla eigi aðeins við um áætlunarferðir, sbr. 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað.

Sjúkratryggingar vísa til þess að kærumál nr. 339/2015, sem vísað sé til í kæru, hafi snúist um heimild til þess að kærandi tæki bíl á leigu í ferðir sínar þar sem bifreið hans hafi ekki hentað til langferða. Stofnunin hafi brugðist við þeim úrskurði og samþykkt ferðir með bílaleigubíl (jeppa eða fjórhjóladrifsbíl) í þeim ferðum þegar ófært hafi verið fyrir fólksbíla. Það mál snúi því að öðrum atriðum en það sem nú sé til meðferðar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðakostnaðar kæranda í tengslum við ferð til Reykjavíkur 14. ágúst 2018.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila. Einnig tekur stofnunin þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um er að ræða tiltekna alvarlega sjúkdóma, sbr. 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.

Fyrir liggur að í gildi er ákvörðun um rétt kæranda til greiðslu ferðakostnaðar frá 10. ágúst 2017 á grundvelli 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Í ákvörðuninni kemur fram að hún eigi við um ferðir frá heimili til Reykjavíkur. Þá kemur eftirfarandi fram í ákvörðuninni: „Fargjald fyrir sjúkling og fylgdarmann (þegar farið er með einkabifreið er greitt skv. kílómetragjaldi)“

Ágreiningur málsins lýtur að greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna ferðar þann X 2018. Stofnunin endurgreiddi kæranda ferðakostnað eins og farið hefði verið með einkabifreið frá heimili hans en fyrir liggur að kærandi fór með bifreið á milli B og C með fylgdarmanni, flaug þaðan til Reykjavíkur og til baka og tók leigubíl til og frá Reykjavíkurflugvelli. Af hálfu Sjúkratrygginga hefur komið fram að ekki sé heimilt að greiða lengri og þar með kostnaðarsamari ferð en nauðsynlegt sé að fara til þess að sækja meðferð. Því hafi verið endurgreiddur kostnaður eins og stysta leið hefði verið farin. Þá hafi ekki verið greitt fyrir fylgdarmann þar sem sú regla eigi aðeins við um áætlunarferðir, sbr. 4. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar.   

Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst á að málefnalegt sé að gera almennt þá kröfu að einstaklingar, sem hafi fengið samþykktan ferðakostnað, fari stystu mögulegu leið þrátt fyrir að það skilyrði komi ekki fram í reglugerð nr. 871/2004. Aftur á móti horfir úrskurðarnefndin til þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. ágúst 2017 er mjög opin. Ekki er tilgreint hvernig kærandi eigi að komast frá heimili sínu til Reykjavíkur. Þá er ekki kveðið á um að kæranda beri að fara stystu mögulegu leið. Einnig lítur úrskurðarnefndin til þess að Sjúkratryggingar Íslands samþykktu áður greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda vegna ferða hans með áætlunarflugi á milli B og Reykjavíkur. Þegar kærandi fór í ferðina X 2018 hafði [...] og kærandi ákvað því að fljúga frá C. Að mati úrskurðarnefndar var ekki um það mikið frávik frá stystu leið að ræða að kæranda hafi mátt vera ljóst að greiðsluþátttaka yrði ekki samþykkt.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna flugferða kæranda á milli C til Reykjavíkur X 2018 á þeim grundvelli að stysta leið hafi ekki verið farin. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna ferðar  kæranda X 2018 er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands vegna ferðar A, X 2018 er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir