Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 114/2019

Miðvikudaginn 26. júní 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. mars 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. janúar 2019 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 5. nóvember 2018. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. desember 2018, var kæranda tilkynnt að nýtt læknisvottorð gæfi ekki tilefni til breytinga á fyrra hreyfihömlunarmati og umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa væri því ótímabær þar sem ekki væru liðin fimm ár frá síðustu úthlutun. Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála 4. janúar 2019, kærumál nr. 2/2019, var ákvörðun Tryggingastofnunar endurskoðuð. Umsókn kæranda var samþykkt með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. janúar 2019.  Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. febrúar 2019, samþykkti stofnunin að veita kæranda lán að fjárhæð X kr. Kærandi lagði inn nýja umsókn, dags. 13. mars 2019, þar sem óskað var eftir styrk/láni að upphæð X kr. í stað styrks að upphæð X kr. eins og áður hafði verið samþykkt. Með bréfi Tryggingastofnunar, dagsettu sama dag, var kæranda tilkynnt um að stofnunin teldi nýtt læknisvottorð ekki gefa tilefni til breytinga á fyrra hreyfihömlunarmati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2019. Með bréfi, dags. 20. mars 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. mars 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 9. apríl 2019, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru verður ráðið að kærandi geri kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að veita henni uppbót til bifreiðakaupa verði endurskoðuð og að fallist verði á að veita henni hærri styrk til bifreiðakaupa.

Í kæru kemur fram að kæran beinist að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að veita kæranda styrk að fjárhæð X kr. Kærandi hafi ítrekað óskað eftir styrk að fjárhæð X kr. vegna stöðu sinnar. Hún sé algjörlega háð því að eiga bíl, hann verði að vera sjálfskiptur og upphækkaður vegna líkamlegra verkja hennar. Hún hafi skilað inn í byrjun mars nýju læknisvottorði til Tryggingastofnunar ríkisins frá B [lækni] á heilsugæslustöðinni á C til að varpa enn frekara ljósi á veikindi sín. Hún fái því miður engan bíl sem nýtist sér fyrir þá upphæð sem Tryggingastofnun ríkisins hafi þegar samþykkt.

Kærandi hafi átt von á að hægt væri að framkvæma [aðgerð] en það hafi ekki verið hægt vegna [...]. Kærandi sé með spelku [...] sem reynist henni ekki nægjanlega vel við verkjum.

Í athugasemdum kæranda frá 9. apríl 2019 kemur fram að í svari Tryggingastofnunar segi að maður verði að vera bundinn við hjólastól eða ganga við tvær hækjur að staðaldri til að fá hærri styrk að fjárhæð X kr. Miðað við þau vottorð sem kærandi hafi lagt fram um heilsu sína þá finnist henni að ekki hafi verið tekið nægjanlega skýrt fram að hún sé með lungnasjúkdóm [...] sem hamli hreyfigetu hennar töluvert.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar, dags. 13. mars 2019, á umsókn um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Kærandi hafi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 5. nóvember 2018. Kæranda hafi fyrst verið synjað um uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðarinnar. Í kjölfar úrskurðar í máli úrskurðarnefndar nr. 2/2019 hafi fyrri ákvörðun Tryggingastofnunar verið endurskoðuð og með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. janúar 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hefði verið samþykkt. Kærandi hafi hins vegar ekki verið talin uppfylla skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Kærandi hafi sent inn nýja umsókn þann 11. mars 2019 ásamt nýju læknisvottorði þar sem sérstaklega hafi verið óskað eftir styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. sama mánaðar, hafi erindinu verið synjað þar sem ný gögn hafi ekki þótt gefa ástæðu til þess að breyta fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar. Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar, en 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi

fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra

og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í

skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóta styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og til dæmis noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru

uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun

liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða

notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008

um sjúkratryggingar.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar, dags. 13. mars 2019, hafi legið fyrir læknisvottorð dags. X. Einnig hafi legið fyrir hjá Tryggingastofnun eldri læknisvottorð. Í hreyfihömlunarvottorði hafi meðal annars komið fram að kærandi sé X ára kona. Kærandi sé með [...]. Kærandi sé með slitgigt í hnjám. [Aðgerð] væru ekki ráðlögð vegna [...], meðferð sé reynd með [spelku]. Kærandi sé einnig með vefjagigt og í ofþyngd sem hún sé að vinna með. Einnig hafi komið fram í læknisvottorði að kærandi eigi erfitt með að nýta sér almenningssamgöngur að staðaldri vegna [...]. Á þessum forsendum hafi verið talið að skilyrði um hreyfihömlun væri uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihömluð. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 17. janúar 2019, uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrks samkvæmt 4. gr. Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar sé lögð sérstök áhersla á að meta skuli bifreiðina út frá hjálpartækjaþörfum umsækjanda. Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihömluð í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihömluð og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur.

Að lokum sé rétt að taka á tveimur atriðum sem fram komi í greinargerð kæranda. Í fyrsta lagi þá sé lykilatriði í kæru að ástæðan fyrir því að kærandi óski eftir styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar til bifreiðakaupa sú að hún þurfi sjálfskipta bifreið. Ástæða sé til þess að vekja athygli á því að samkvæmt reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að veita styrki vegna sjálfskiptingar á bifreiðum að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum.

Í öðru lagi komi fram í læknisvottorðum að ástæðan fyrir því að kærandi geti ekki notað almenningssamgöngur að staðaldri sé sú að hún [...]. Tryggingastofnun vilji taka það fram að þau atriði teljist ekki til líkamlegrar hreyfihömlunar í skilningi 10. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerðar nr. 170/2007. Í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé kveðið á um að bifreið þurfi að vera nauðsynleg vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluti vanti.

Ljóst sé að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Einnig sé ljóst að með því sé fyrst og fremst átt við lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt. Þessari skilgreiningu hafi verið bætt við reglugerðina árið 2009 en hún hafi áður meðal annars mótast í framkvæmd hjá úrskurðarnefnd. Rétt sé að taka fram að þegar rætt sé um annað sambærilegt í c. lið 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar sé átt við líkamlega hreyfihömlun. Það sé sá hópur sem lög- og reglugerðargjafinn hafi ætlað að veita uppbætur og styrki til kaupa á bifreiðum, en ekki öðrum einstaklingum sem segja megi að séu umferðarhamlaðir á annan hátt. Sú túlkun og framkvæmd sé í samræmi við það sem tíðkist í nágrannalöndum okkar. Megi meðal annars sjá þetta í skýrslu starfshóps velferðarráðuneytisins um stuðningskerfi til að auðvelda för hreyfihamlaðs fólks en þar sé sérstaklega farið í þetta atriði á bls. 21 og 22. Skýrslan hafi verið birt á vef velferðarráðuneytisins þann 19. desember 2014 og megi finna hana þar.

IV.  Niðurstaða

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af kröfugerð kæranda að mál þetta varði afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Kærandi óskar eftir hærri upphæð en samþykkt hefur verið. Ágreiningsefnið snýst um það hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu sé tiltekin í dæmaskyni til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri en að líta beri svo á að viðkomandi verði að vera hreyfihamlaður til jafns við þá sem hafa þörf fyrir framangreind hjálpartæki að staðaldri.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Fyrir liggur læknisvottorð B, dags. X 2019, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„[...]“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi kæranda segir í læknisvottorðinu meðal annars:

„Er með [...] hjá [lækni], D. Einnig með slitgigt í hnjám. Sökum þess að hún fær [...] hefur [læknir] ekki ráðlagt [aðgerð] heldur er meðferð reynd með [spelku]. Ofan á þetta er hún með vefjagigt og ofþyngd sem hún er að vinna með. Það sem aftrar henni frá því að geta nýtt sér almenningssamgöngur að staðaldri er [...]. Ofantalið veldur henni mikilli hreyfihömlun þó hún þurfi á aukinni hreyfingu að halda þá þar það að fara fram undir leiðsögn sjúkraþjálfara.“

Þá er merkt við í vottorðinu að göngugeta kæranda sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Í svari við spurningu um hvaða hjálpartæki kærandi noti að staðaldri er hvorki merkt við að hún noti hjólastól né tvær hækjur heldur er hakað við dálkinn „annað“. Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækis segir:

„Notar [spelku]. Gengur oft með hjól sér til stuðnings.“

Þá liggur fyrir vottorð E [læknis], dags. X 2019, þar sem fram kemur:

„Það vottast að ofangreind hefur glímt við langvarandi geðræn vandamál sem eru frumorsök fötlunar hennar, en stuðla einnig að því að torvelda aðra endurhæfingu, jafnvel þó hún sé öll af vilja gerð til að stunda hana.

Ber þar fyrst að telja [...].

Ofangreindir kvillar eru í eðli sínu þrálátir og ekki er von á verulegri breytingu á fötlun hennar vegna þeirra.“

Í viðbótarupplýsingum frá F félagsráðgjafa vegna umsóknar um uppbót/styrk vegna kaupa á bifreið, segir að F hafi verið félagsráðgjafi kæranda undanfarin X ár. Frá þeim tíma hafi líkamleg heilsa kæranda versnað til muna. Mikill dagamunur geti verið á henni og hún eigi það til að vera [...]. Þá segir í viðbótarupplýsingunum:

„[Kærandi] er háð því að eiga bíl. Núverandi ökutæki var orðið gamalt og ekki talið svara kostnaði að gera við bílinn, vottorð frá bílaverkstæði staðfestir það. Fjárhagsleg staða hennar er slæm. Nýverið fór hún til [...] og var mánaðarleg útkoma hennar í mínus. Það er því engin leið fyrir hana að kaupa bíl án aðstoðar.

Félagsleg staða [kæranda] er […]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu og þrekleysi. Af fyrrgreindu læknisvottorði B má ráða að kærandi noti [spelku] að staðaldri vegna slitgigtar í hné og gangi oft með hjól sér til stuðnings. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeirri lýsingu eða öðrum gögnum um sjúkdómsástand kæranda að hún sé hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir