Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 264/2018

Miðvikudaginn 7. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 20. júlí 2018, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. maí 2018 þar sem lífeyrisgreiðslur kæranda voru stöðvaðar vegna dvalar á heilbrigðisstofnun.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur verið lífeyrisþegi í nokkur ár. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. maí 2018, var kærandi upplýst um stöðvun lífeyrisgreiðslna frá 1. apríl 2018 vegna dvalar á heilbrigðisstofnun og tilkomu ofgreiðslu vegna greiðslu lífeyris í apríl. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu þar sem lífeyrisgreiðslur til kæranda voru settar í gang að nýju frá 1. apríl 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2018. Með bréfi, dags. 10. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 26. september 2018 bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. september 2018. Með bréfi, dags. 1. október 2018, fór Tryggingastofnun ríkisins fram á frávísun málsins með þeim rökum að fallist hafi verið á kröfu kæranda. Frávísunarkrafan var kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. október 2018, og var óskað eftir afstöðu til kröfunnar. Með tölvupósti 22. október 2018 ítrekaði úrskurðarnefndin beiðni um afstöðu til greinargerðar Tryggingastofnunar ríkisins. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að stöðva lífeyrisgreiðslur til hennar frá 1. apríl 2018 og innheimta ofgreiddar bætur verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi 2. maí 2018 fengið tilkynningu um stöðvun lífeyrisgreiðslna vegna endurkröfu og breytingar á greiðslum vegna ætlaðrar dvalar á heilbrigðisstofnun. Þar sem kærandi hafi ekki dvalið á stofnun nema í skamman tími hafi kærandi hafnað framangreindri ákvörðun og hafi reynt að fá leiðréttingu í samtölum við starfsfólk Tryggingastofnunar en án árangurs.

Kærandi telji að ákvörðunin sé röng, enda byggi hún á röngum forsendum. Henni hafi verið tilkynnt að stöðva hefði átt greiðslur 1. apríl 2018 þar sem hún hefði dvalið á heilbrigðisstofnun í 180 daga á liðnu ári. Ekki hafi verið hægt að stöðva greiðslur vegna vöntunar á upplýsingum og því hafi ofgreiðsla myndast sem hún sé endurkrafin um og að auki sé greiðslum hennar breytt til frambúðar.

Það sé rangt að kærandi hafi dvalið á heilbrigðisstofnun í 180 daga á tímabilinu X 2017 til X 2018. Á þessu tímabili hafi hún dvalið vegna veikinda á C í X daga á tímabilinu frá X 2017 til X 2017. Fyrir utan þetta tímabil hafi hún verið á heimili sínu og sé þar enn. Í símtali hafi henni verið tjáð að hún hefði verið skráð með einhverja dvöl á D án þess að það fengist upplýst frekar. Þangað hafi hún hins vegar ekki komið nema í stutta heimsókn og aldrei til dvalar. Hafi hún verið skráð þar eða annars staðar inni á stofnun utan þessa X daga sé það rangt og í eðli sínu rannsóknarefni hafi sami aðili þegið umönnunargreiðslur með kæranda á þeim tíma sem hún hafi sannanlega verið heima hjá sér.

Með vísan til þessa sé farið fram á að ákvörðun um stöðvun lífeyrisgreiðslna verið felld úr gildi og greiðslur fyrir liðinn tíma og til frambúðar leiðréttar til samræmis við það.

Með athugasemdum umboðsmanns kæranda fylgdu upplýsingar um skráningu legu kæranda á E frá framkvæmdastjóra hjúkrunar þeirrar stofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé stöðvun ellilífeyris frá Tryggingastofnun vegna sjúkrahúsdvalar.

Kærandi hafi fengið greiddan ellilífeyri frá Tryggingastofnun samkvæmt 17. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tilkynnt hafi verið um stöðvun greiðslna vegna sjúkrahúsvistar með bréfi, dags. 2. maí 2018. Stöðvunin hafi miðast við 1. apríl 2018 og þá hafi verið um að ræða ofgreiðslu vegna aprílmánaðar. 

Samkvæmt upplýsingum í leguskrá þá hafi kærandi dvalið á E frá X 2018, auk þess sem hún hafði einnig dvalið þar og á F á undanförnum 12 mánuðum. 

Í 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dveljist lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum falli lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hafi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst sé frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða falli bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt sé þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. málsgreinarinnar ef sérstaklega standi á og skuli við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bótum honum tengdum hafa hliðsjón af tekjum samkvæmt 16. gr.

Við stöðvun á greiðslum lífeyrisþega vegna sjúkrahúsdvalar eða á stofnun fyrir aldraða sé Tryggingastofnun bundin af skráningu í leguskrá sem Sjúkratryggingar Íslands hafi umsjón með. Skráningar í leguskránni byggist á upplýsingum sem berist frá viðkomandi sjúkrahúsum og stofnunum fyrir aldraða. Tryggingastofnun geti ekki breytt ákvörðun um stöðvun greiðslna til kæranda án þess að skráningu í leguskrá sé breytt hjá Sjúkratryggingum Íslands. Tryggingastofnun geti ekki heldur óskað eftir um breytingu á leguskránni á grundvelli þeirra upplýsinga sem komi fram í kæru.

Upplýsingar í leguskrá byggist á upplýsingum sem berist Sjúkratryggingum Íslands frá viðkomandi stofnun. Ef upplýsingarnar séu ekki réttar þurfi leiðrétting að berast frá þeirri stofnun sem upplýsingarnar hafi borist frá upphaflega. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að óska eftir því við þá stofnun að skráning í leguskrá sé leiðrétt ef greiðsluþegi haldi því fram að hún sé ekki rétt.

Kæranda sé því hér með bent á að hafa samband við E og óska eftir því að Sjúkratryggingum Íslands verði tilkynnt um breytingu á innsendum upplýsingum um hana í leguskrána. Það sé eina leiðin til þess að leiðrétta skráningu í leguskrá, sé hún ekki rétt.

Í frávísunarkröfu Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að þar sem upplýsingar í leguskrá hafi verið leiðréttar þá hafi stofnunin tilkynnt kæranda að lífeyrisgreiðslur hennar hafi hafist að nýju frá 1. apríl 2018 eða frá þeim tíma sem þær voru stöðvaðar. Þá hafi ofgreiðslukrafa vegna aprílmánaðar verið felld niður. Tryggingastofnun fari því þess á leit að kærumálið verið fellt niður hjá úrskurðarnefndinni þar sem kröfur kæranda hafi verið teknar til greina.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. maí 2018 þar sem lífeyrisgreiðslur til kæranda voru stöðvaðar frá 1. apríl 2018 og hún krafin um ofgreiðslu tilkomna vegna greiðslu aprílmánaðar.

Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í máli kæranda og leiðrétti framangreinda stöðvun og felldi niður ofgreiðslukröfu á hendur kæranda. Úrskurðarnefndin óskaði ítrekað eftir afstöðu kæranda til nýrrar ákvörðunar Tryggingastofnunar en engin svör bárust.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kveður upp úrskurði um tiltekin ágreiningsefni sem kunna að rísa á grundvelli laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 13. gr. laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að ágreiningur sé til staðar á milli kæranda og Tryggingastofnunar ríkisins. Stofnunin hefur tekið nýja ákvörðun í málinu og fallist á kröfu kæranda, þ.e. kærandi hefur nú fengið lífeyrisgreiðslur að nýju frá 1. apríl 2018 og ofgreiðslukrafa vegna aprílmánaðar 2018 hefur verið felld niður. Þar sem enginn ágreiningur er til staðar í máli þessu er kæru vísað frá úrskurðarnefndinni.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir