Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 413/2022

Miðvikudaginn 2. nóvember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. ágúst 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. júlí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 5. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 20. júlí 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að hún hefði ekki fengið nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda var metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. júní 2022 til 31. maí 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. september 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. september 2022. Kærandi skilaði inn frekari athugasemdum, dags. 16. september 2022. Athugasemdirnar voru kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dagsettu sama dag. Tryggingastofnun skilaði inn viðbótargreinargerð með bréfi, dags. 27. september 2022, og voru þær kynntar kæranda samdægurs með bréfi úrskurðarnefndar.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi andmæli því að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið hafnað. Tryggingastofnun ríkisins hafi tekið þá ákvörðun þegar einungis eitt stig vanti upp á að kærandi uppfylli skilyrði til örorkulífeyris. Kærandi eigi rétt á mánaðarlegum örorkustyrk að upphæð 32.863 kr. þó svo að í tekjuáætlun komi fram að mánaðartekjur hennar séu 50.000 kr. Kærandi geti ekki unnið meira og sé einungis með fastar vaktir annan hvorn laugardag sökum gigtar og alvarlegs kvíða.

Í athugasemdum, dags. 16. september 2022, gerir kærandi athugasemdir við örorkumatsstaðalinn. Fram kemur að samkvæmt lækni á vegum Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki fengið stig í andlega þætti matsins. Það geti ekki staðist þar sem kærandi sé greind með ofsakvíðaröskun og vægt þunglyndi. Með lyfjum geti kærandi lifað þokkalega eðlilegu lífi en það séu þó aðstæður þar sem henni gangi illa. Í vinnu hafi kærandi verið skömmuð sem hafi leitt til kvíðakasts. Kærandi hafi mikinn kvíða fyrir vinnu og erfitt sé fyrir hana að mæta í vinnuna. Hún vinni með skilningsríku fólki sem hjálpi henni mikið og styðji hana. Kærandi mæti nú í skóla. Hún hafi ekki gert það í nokkur ár heldur einungis verið í fjarnámi. Í skólanum upplifi kærandi mikið álag og orkuleysi, hún þori ekki að borða í skólanum og fari þess í stað heim. Kærandi sé alltaf með kvíðahnút í maganum yfir því að mæta í skólann. Vegna kvíða eigi kærandi erfitt með að halda góðu sambandi við vini sína. Kvíðinn ýti undir að hún haldi vini sína í raun ekki vera vini sína, hún sé gagnslaus og enginn vilji hana. Kærandi glími við hugsanir þess efnis að hún ætti að fara og hætta að kvelja fólkið sitt með nærveru sinni. Þegar kærandi fái kvíðakast komi það fram í formi oföndunar, gráturs, taugakippa og hún nái ekki að hugsa skýrt. Eftir kvíðaköst sé kærandi lengi að ná sér og nái sér sjaldan úr þeim sjálf. Kærandi hafi verið á sjálfskaðandi stað. Á tímabili hafi hún íhugað að keyra út af á leiðinni í vinnuna. Þá hafi hún hætt í þeirri vinnu og fengið inngöngu í VIRK. Kærandi hafi ekki getað verið í fullri vinnu og oft misst af vakt sinni annan hvorn laugardag, bæði vegna líkamlegra vandamála og andlegra.

Í líkamlega þætti örorkumatsins hafi kærandi fengið fjórtán stig, einu stigi frá því að fá stigin fimmtán sem þurfi að uppfylla til að fá samþykktan örorkulífeyri. Kærandi hafi ekki veitt skoðunarlækni ofangreindar upplýsingar um kvíðann þar sem læknirinn hafi ákveðið að hún væri andlega heil heilsu. Enginn hafi komið með kæranda í skoðunartímann en hún sjái eftir því þar sem hún hafi ekki komið öllum upplýsingum áleiðis til læknisins.

Kærandi hafi reynt að segja skoðunarlækni frá lítilli líkamlegri getu. Hún sé með fastar æfingar fimm sinnum í viku en nái ekki að mæta á þær allar. Þrátt fyrir að kærandi hreyfi sig og sé í nokkuð góðu formi þá komi oftar en ekki dagar þar sem hún komist ekki fram úr rúminu. Kærandi hafi misst út marga daga í vinnu og skóla vegna þessa.

Nýlega hafi kærandi fengið gigtarkast sem hafi komið í kjölfari blæðinga og hafi hún í kjölfarið misst út tæplega eina viku. Tíðaverkir eigi það til að blandast við gigtina sem búi til nýja og verri verki. Verkirnir geri það að verkum að hún þurfi að taka verkjalyf sem hún reyni að sleppa við og valdi því að hún geti lítið gert.

Kærandi hafi fengið 26.945 kr. í mánaðartekjur í mánuðinum. Á móti því hafi hún fengið 32.863 kr. í greiðslu frá Tryggingastofnun. Kærandi geti ekki lifað á þessum fjármunum og allar leiðir séu fullreyndar. Hún reyni að vinna eins mikið og hún hafi tök á sem dugi ekki til.

Tryggingastofnun hafi ekki gert kæranda auðvelt fyrir. Það sé nánast ógerlegt að finna og afla sér upplýsinga, auk þess sem enginn gefi kæranda skýr svör við þeim spurningum sem hún hafi. Svör Tryggingastofnunar séu misvísandi.

Kærandi vilji fá örorkumatið endurmetið og jafnvel hitta lækni aftur. Í þeirri skoðun myndi hún taka einhvern með sér sem hefði kjark og getu til að vera ákveðinn og fá skoðunarlækninn til að hlusta og skrifa niður þær upplýsingar sem þurfi að koma fram.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 11. ágúst 2022, sé kærð synjun á umsókn um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Örorkustyrkur hafi verið metinn með gildistíma frá 1. júní 2022 til 31. maí 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn þess efnis þann 1. maí 2022. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga en hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta hafi örorkustyrkur verið veittur. Matið um örorkustyrkinn sé ákvarðað frá 1. júní 2022 til 31. maí 2024.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 20. júlí 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 5. maí 2022, læknisvottorð B, dags. 12. maí 2022, spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, móttekinn hjá Tryggingastofnun 5. maí 2022, skoðunarskýrsla, dags. 20. júlí 2022, og sérhæft mat hjá VIRK, dags. 21. janúar 2021.

Í skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. júlí 2022, með tilliti til staðals um örorku, komi meðal annars fram að kærandi hafi greinst sem barn með Tourette og ættarsaga sé um það. Kærandi hafi orðið fyrir einelti alla sína skólagöngu og þróað með sér kvíða sem hún hafi unnið sig út úr. Andlega heilsa hennar sé mun betri en áður og hún taki inn Sertral. Hún hafi greinst með vefjagigt 2015 en stoðkerfisverkir, stirðleiki og heilaþoka hafi verið helstu einkennin. Kærandi hafi verið í endurhæfingu, bæði hjá Þraut og VIRK, og í starfsgetumati frá janúar 2022 segi meðal annars að „heilsubrestur sé til staðar sem veldur óvinnufærni. Einnig kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Kæmi til álita ný tilvísun til Virk þegar hún væri komin lengra í sínu bataferli. Vísað er annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og eða samtryggingakerfinu“.

Fram komi í skoðunarskýrslunni að það sem kæranda finnist há sér mest séu verkir, mest í efra baki, mjóbaki og mjöðmum og einnig niður í fætur. Andlega líðanin sé mun betri en áður og hafi hún áhuga á að mennta sig meira og ætli að láta á það reyna. Kærandi sé í góðu sambandi við kærasta sinn. Helstu greiningar kæranda séu vefjagigt/fibromyalgia M79.7; kvíði F51.9. Lyf sem hún taki séu Gabapentin 300 mg 2 vesp; Cloaxabix 200 mg 1x1; Cerazetta 1x1; Sertralin 50 mg 1x1.

Í læknisvottorði sé dæmigerðum degi kæranda lýst. Kærandi vakni gjarnan um klukkan ellefu á morgnana en annars fari það eftir því hvort henni bjóðist vinna þann daginn og hvort hún treysti sér. Um sé að ræða tímavinnu en annan hvorn laugardag vinni hún í sex tíma. Kærastinn sjái um matseldina, hún þvoi þvott og þrífi að mestu en þau kaupi saman inn fyrir heimilið. Kærandi hreyfi sig reglulega, fari í einn og hálfan tíma í senn fimm sinnum í viku í bardagalist. Hún fari einnig í sjúkraþjálfun á tveggja vikna fresti og geri sjálf æfingar sem hún hafi lært þar. Stundum fari hún í sund en félagsstörf hennar séu aðallega fólgin í því að hitta félaga úr bardagalistinni og vinnunni. Kærandi hafi mörg áhugamál og séu þau flest í tengslum við skapandi listir. Hún fari að sofa skömmu fyrir miðnætti.

Fjórtán stig kæranda í líkamlega hluta örorkumatsins nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki staðið lengur en í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi hafi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í. Kærandi hafi fengið átta stig fyrir að skilja ekki það sem sagt sé eðlilegum rómi við umferðargötu. Það sé nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Stigagjöfin sé í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar sé sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig sé ekki uppfyllt en stofnunin telji þó færni kæranda til almennra starfa skert að hluta. Hafi örorkustyrkur því verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. júní 2022 til 31. mars 2024 með þeirri ákvörðun stofnunarinnar sem kærð sé í þessu máli.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 20. júlí 2022, til grundvallar örorkumati. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda bendi ekki til þess að um ósamræmi sé að ræða.

Við meðferð kærumálsins hafi Tryggingastofnun farið aftur yfir öll gögn málsins. Sérstaklega hafi stofnunin farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 12. maí 2022, og skoðunarskýrslu, dags. 20. júlí 2022, ásamt spurningalista kæranda vegna færnisskerðingar, dags. 5. maí 2022, sem einnig hafi verið lagður til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna sé talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 20. júlí 2022, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu ekki uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa sé engu að síður skert að hluta og sé kæranda því metinn örorkustyrkur til tveggja ára samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga. Beiting 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda. Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, synjun um örorkulífeyri en samþykki á veitingu örorkustyrks, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Stofnunin árétti að ákvörðunin sem kærð sé í málinu sé byggð á faglegum sjónarmiðum, gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 27. september 2022, kemur fram að í 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé örorka metin samkvæmt sérstökum örorkustaðli sem hafi verið birtur í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé að finna heimildarákvæði um að hægt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal I. Slíkt sé hægt ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Mat tryggingalæknis sé að undantekningarákvæðið hafi ekki átt við í máli kæranda og þess vegna hafi farið fram formlegt læknisfræðilegt mat á hæfi kæranda, bæði á líkamlegri og andlegri heilsu. Að öðru leyti vísi Tryggingastofnun til fyrri greinargerðar sinnar í máli þessu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en að samþykkja greiðslu á örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 12. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„TOURETTESHEILKENNI

KVÍÐARÖSKUN, ÓLTILGREIND

VEFJAGIGT“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Greind með Tourette við 4 ára aldur. Kvíði fylgt A frá unga aldri. Fyrst og fremst mikill félagskvíði. Varð fyrir einelti í grunnskóla. Á tímabili þunglyndi og sjálfskaðandi hugsanir sem ekki er til staðar nú. Greinist svo með fibromyalgiu af C sérfræðing í gigtar- og lyflækningum á Akureyri í nóvember 2015, var í kjölfarið sett á Amitryptiline og nú Gabapentine fyrir svefn. Farið í gegnum prógram hjá Þraut og starfsendurhæfingu hjá VIRK þar sem sjúkraþjálfun og fleira ekki skilað árangri hvað starfsgetu varðar.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„22 ára kona sem hefur lítið verið á vinnumarkaði. Helstu takmarkanir eru þreyta, orkuleysi, dreifðir stoðkerfisverkir og hamlandi kvíði. Skert streituþol. Heilaþoka.

Verið til lengri tíma á óbreyttri lyfjameðferð og geðræn einkenni stabiliserast.

Hefur lokið 31 mán starfsendurhæfingu og hefur á þeim tíma ekki færst nær því að vera tilbúin til atvinnu, fyrst 23 mánuði og útskrifuð í nám á þeim tíma, síðar 8 mánuði.

Niðurstaða starfsgetumats 16.01 stl. hljóðar svo: „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með áframhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. Etv ný tilvísun til virk þegar húe r komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og eða samtryggingakerfinu“. “

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Ekki bráðveikindaleg að sjá, skýr og gefur góða sögu, fulláttuð. Snyrtileg til fara, róleg og samvinnuþýð. Talþrýstingur eðlilegur. Heldur eðlilega þræði í samtali. Ekki ber á aðsóknarkennd né ranghugmyndum. Geðslag eðlilegt. Innsæi virðist gott í eigið ástand. Gengur eðl. Sest og stendur upp úr stól án vanda. Hreyfiferlar eðl um háls, mjaðmir, hné. Dreifðir verkir við þreifingu herðum og niður bak, ásamt dreift heilt yfir hvar sem er. Upplifir stirðleika.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær síðan 12. maí 2022 en búast megi við að færni aukist með tímanum.

Með kæru fylgdi þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 21. janúar 2021. Í skýrslunni segir meðal annars um ástæðu tilvísunar að meginástæða sé óvinnufærni sem orsakist af ótilgreindri kvíðaröskun og vefjagigt. Aðrar sjúkdómsgreiningar sem skipti máli séu Tourette heilkenni. Í mati læknis í skýrslunni segir:

„Heilsubrestur er til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd en hún hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Mælt er með framhaldandi uppvinnslu og meðferð innan heilbrigðiskerfisins. E.t.v. ný tilvísun til Virk þegar hún er komin lengra í sínu bataferli. Vísa annars á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mikla vefjagigt, kvalir og orkuleysi. Hún lýsir því að hún sé á biðlista hjá Landspítala fyrir greiningu á endometriosis. Kærandi svarar spurning um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái illt í bakið og rassinn eftir klukkutíma setu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að ef hún sitji of lengi þá fái hún verk í hnén. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að stundum eigi hún í erfiðleikum og fái þá verk í hnén. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái illt í bak og hné eftir um klukkustund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga með þeim hætti að hún fái verk í hnén. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að ef gigtin sé slæm þá eigi hún erfitt með að nota hendurnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún fái stundum verk í hnén og bak og axlir hennar festist stundum við þá hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að stundum komi móða fyrir augun. Kærandi svarar spurningu um tal þannig að þegar heilaþoka komi gleymi hún orðum, eigi erfitt með að segja þau og verði þvoglumælt. Kærandi svarar spurningu um heyrn þannig að fólk þurfi oft að endurtaka sig þegar það talar við hana því að hún heyri illa. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar til þess að hún sé að kljást við kvíða og þunglyndi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. júlí 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í. Skoðunarlæknir metur það svo að þegar komi að heyrn kæranda skilji kærandi ekki það sem sagt er eðlilegum rómi við umferðargötu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð 163,5 og þyngd 74 kg. BMI um 28. Í meðfylgjandi læknisvottorði kemur fram að hún sé þreifiaum hér og þar í stoðkerfi, sú skoðun var ekki endurtekin. Að öðru leyti eru engar athugasemdir gerðar við líkamlegt ástand.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu, eðlileg geðheilsa.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu. Sat kyrr í viðtali.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A vaknar gjarnan um kl. 11 á morgnana en annars fer það eftir því hvort henni býðst vinna þann daginn og hvort hún treystir sér. Um er að ræða tímavinnu en annan hvort laugardag vinnur hún í 6 tíma. Kærastinn býr til matinn, hún þvær þvott og þrífur að mestu. Þau kaupa saman inn. Hún hreyfir sig reglulega, fer í einn og hálfan tíma fimm sinnum í viku í bardagalist. Hún fer í sjúkraþjálfun á tveggja vikna fresti og gerir sjálf æfingar sem hún hefur lært þar. Stundum í sund. Félagsstörf eru aðallega að hitta félaga úr bardagalistinni og vinnunni. Mörg áhugamál, mest í tengslum við skapandi listir. Fer að sofa skömmu fyrir miðnætti.“

Í athugasemdum segir:

„Starfsendurhæfing hjá Virk var talin óraunhæf. A sækir um örorku frá 5.5.2022.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Hvað varðar líkamlega færni kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér í. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki telur skoðunarlæknir varðandi heyrn kæranda að hún skilji ekki það sem sagt er eðlilegum rómi við umferðargötu. Slíkt gefur átta stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til fjórtán stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika dagslegs lífs. Úrskurðarnefndin telur stigagjöf í skoðunarskýrslu vera ívilnandi ef höfð er hliðsjón af öðrum læknisfræðilegum gögnum málsins og telur því ekki tilefni til að hnekkja því mati. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk fjórtán stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og engin stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir