Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 425/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur,  Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 6. september 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2023 á umsókn um styrk til kaupa á heyrnartækjum erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 5. september 2023, sótti kærandi um styrk til kaupa á heyrnartækjum erlendis. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. sama dag, synjaði stofnunin umsókninni á þeim grundvelli að reglugerð nr. 969/2015 um styrki vegna kaupa hjá heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. september 2023. Með bréfi, dags. 7. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. september 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. september 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru gerir kærandi kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrk til kaupa á heyrnartækjum. Kærandi hafi keypt tæki sem séu til sölu hjá Heyrn og heyrnarmæling hafi verið framkvæmd af þeim. Mismunun sé á greiðsluþátttöku hvort tæki séu keypt hjá Heyrnar- og talmeinastöð eða öðrum seljendum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram kærumálið varði synjun um styrk til kaupa á heyrnartækjum, dags. 5. september 2023. Afrit synjunar hafi fylgt kæru ásamt umsókn og reikningum.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 969/2015 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð segi:

„Einstaklingar 18 ára og eldri sem eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum um sjúkratryggingar og hafa tónmeðalgildi á betra eyranu ≥ 30 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz eða við tíðnina 2,0, 4,0 og 6,0 kHz eiga rétt á styrk að fjárhæð 60.000 kr. frá Sjúkratryggingum vegna kaupa á heyrnartækjum hjá rekstrarleyfishöfum, sbr. reglugerð um sölu heyrnartækja, nr. 148/2007“.

Um þau fyrirtæki sem vilji selja heyrnartæki gildi reglugerð nr. 148/2007 um sölu heyrnartækja. Þar segi í 1. gr.: „Til sölu heyrnartækja þarf rekstrarleyfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra.“ Upplýsingar um hvaða skilyrði söluaðili þurfi að uppfylla til að fá rekstrarleyfi sé svo sett fram í öðrum greinum sömu reglugerðar.

Rétt sé að geta þess að ákvörðun um úthlutun styrks til kaupa á heyrnartækjum sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um styrkveitingu séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Til viðbótar við Heyrnar- og talmeinastöð Íslands hafi eftirtaldir rekstrarleyfi frá heilbrigðisráðuneytinu til sölu heyrnartækja: Heyrðu, Heyrn, Heyrnartæki, Heyrnarstöðin og Lyfja Heyrn. Af þessu leiði að Sjúkratryggingar hafi ekki heimild til að samþykkja styrki vegna heyrnartækjakaupa erlendis.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2023 um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á heyrnartækjum erlendis.

Samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar fer um styrki til þeirra sem eru með heyrnarmein samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 1118/2006 um greiðsluþátttöku ríkisins í hjálpartækjum sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, sbr. nú reglugerð nr. 968/2015, og þágildandi reglugerð nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð, sbr. nú reglugerð nr. 969/2015.

Í 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 969/2015, um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð, segir:

„Einstaklingar 18 ára og eldri sem eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum um sjúkratryggingar og hafa tónmeðalgildi á betra eyranu ≥ 30 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz eða við tíðnina 2,0, 4,0 og 6,0 kHz eiga rétt á styrk að fjárhæð 60.000 kr. frá Sjúkratryggingum Íslands vegna kaupa á heyrnartækjum hjá rekstrarleyfishöfum, sbr. reglugerð um sölu heyrnartækja, nr. 148/2007.“

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 2. gr. skal sækja um styrk vegna kaupa á heyrnartækjum hjá rekstrarleyfishöfum til Sjúkratrygginga Íslands.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 148/2007 um sölu heyrnartækja segir að rekstrarleyfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra þurfi til sölu heyrnartækja.

Samkvæmt gögnum málsins sótti kærandi um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna kaupa á heyrnartækjum erlendis með tölvupósti, dags. 5. september 2023. Meðfylgjandi tölvupósti kæranda var reikningur frá erlenda fyrirtækinu „B“, dags. 31. ágúst 2023, vegna kaupa á „Resound Omnia 9“ heyrnartækjum. Kærandi byggir á því að sömu heyrnartæki séu til sölu hjá Heyrn og má skilja sjónarmið hans á þá að leið að slíkt fyrirkomulag feli í sér ólögmæta mismunun.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 969/2015 er réttur á styrk frá Sjúkratryggingum Íslands vegna kaupa á heyrnartæki háður því skilyrði að tækið hafi verið keypt hjá rekstrarleyfishafa, sbr. reglugerð nr. 148/2007 um sölu heyrnartækja. Framangreindar reglugerðir eru settar með stoð í 26. gr. laga nr. nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, 5. gr. laga nr. 42/2007 um Heyrnar- og talmeinastöð og þágildandi 37. gr. b laga nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu, sbr. núgildandi 38. gr. laga nr. 40/2007 um sama efni. Með hliðsjón af þeim lagabálkum er það mat úrskurðarnefndarinnar að umdeilt skilyrði hvíli á fullnægjandi lagastoð.

Fyrir liggur að „B“ er ekki með rekstrarleyfi frá heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra og þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda um greiðslu styrks vegna kaupa á heyrnartækjum hjá „B“. 

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2023 um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á heyrnartækjum erlendis, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. september 2023 um að synja beiðni A, um styrk vegna kaupa heyrnartækjum erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson