Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 246/2021

Miðvikudaginn 20. október 2021.

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. maí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. febrúar 2021 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 13. janúar 2021, um að hún hefði orðið fyrir vinnuslysi 19. febrúar 2019. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 15. febrúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. maí 2021. Með bréfi, dags. 18. maí 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. maí 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann 19. febrúar 2019 við starfa sinn fyrir C. Kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. janúar 2021. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. febrúar 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókninni með vísan til þess að slys kæranda félli ekki undir slysahugtak 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Kærandi geti ekki fallist á afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og byggi á því að hún eigi rétt til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga þar sem hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna vinnuslyss sem uppfylli hugtaksskilyrði slysahugtaks almannatryggingaréttar eins og það hafi verið skýrt í dómaframkvæmd og ritum fræðimanna. Því fari kærandi fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn hennar um bætur.

Kærandi byggi kröfu sína um rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 45/2015 á því að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 5. gr. laganna. Kærandi byggi á því að öllum hugtaksskilyrðum umræddrar greinar sé fullnægt, það er að hún hafi orðið fyrir meiðslum vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar sem hafi gerst án vilja hennar.

Í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. janúar 2021, sé slysinu lýst með eftirfarandi hætti: „Ég var við vinnu og fór á æfingu í líkamsræktarstöð C. Á æfingunni var ég að lyfta þungum lóðum og fékk högg á rófubeinið. […].“ Til nánari skýringa hafi kærandi verið að framkvæma svokallaða snörun en þá sé stöng með lóðum lyft með útrétta arma frá gólfi og upp fyrir höfuð í einni samfelldri hreyfingu með því að toga í stöngina og beygja sig undir hana á réttu augnabliki. Kærandi hafi síðan lent illa í botnstöðu með þeim afleiðingum að hún hafi fengið högg á rófubeinið. Þessi aðstaða hafi bæði verið óvænt og utanaðkomandi.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem leitt hafi af vinnuslysi hennar þann 19. febrúar 2019.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 13. janúar 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um meint vinnuslys kæranda þann 19. febrúar 2019. Með ákvörðun, dags. 15. febrúar 2021, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna hins meinta slyss. Umsókninni hafi verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Synjun á bótaskyldu hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingar Íslands leggi atvikalýsingu sem komi fram í læknisvottorði, dags. 11.janúar 2021, til grundvallar í málinu. Atvikalýsing í nefndu vottorði sé unnin úr sjúkraskrá kæranda og verði að telja að um fyrstu lýsingu kæranda á atvikinu sé að finna í læknisvottorðinu. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun telji Sjúkratryggingar Íslands að samkvæmt þessari atvikalýsingu sé ekki um slys að ræða í skilningi 5. gr. laga um slystryggingar almannatrygginga.

Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að engu skyndilegu og utanaðkomandi sé lýst í þeirri atvikalýsingu sem kæran byggi á. Í kærunni sé atvikinu lýst með ítarlegri hætti en í öðrum gögnum málsins. Þar komi fram að kærandi lendi illa í botnstöðu með þeim afleiðingum að hún fái högg á rófubeinið. Í botnstöðu í þeirri æfingu sem um ræði sé erfitt að sjá að utanaðkomandi högg geti komið á rófubein kæranda og ekki sé um lendingu að ræða í raun. Með orðalaginu „lendir illa í botnstöðu“ sé að öllum líkindum átt við að líkami kæranda hafi ekki þolað þá spennu sem hafi skapast í líkama hennar við æfinguna í neðstu stöðu. Þetta sé þó sú spenna á líkamann sem æfingunni sé ætlað að skapa. Því sé ekki lýst í gögnum málsins að kærandi skelli í gólf eða vegg með rófubein.

Því stafi áverki kæranda af innri verkan og höggið sem kærandi tali um, sé það sem almennt sé talað um sem tak eða tognun. Eitthvað hafi gefið sig í baki eða rófubeini kæranda við þá hreyfingu sem kærandi hafi framkvæmt og ætlað sér að framkvæma. Engu sé lýst um að eitthvað hafi farið úrskeiðis við lyftuna annað en að kærandi hafi fengið högg á rófbein. Eins og áður segi telji Sjúkratryggingar Íslands að umrætt högg sé það sem almennt sé lýst sem taki eða tognun og hafi ekki stafað frá einhverju utanaðkomandi, heldur hafi líkaminn ekki þolað átakið með sama hætti og margir fái tak eða tognun í bak við að lyfta þungum hlut.

Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar og þess sem að ofan sé rakið fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir 19. febrúar 2019.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. janúar 2021, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir eftirfarandi:

„Ég var við vinnu og fór á æfingu í líkamsræktarstöð C. Á æfingunni var ég að lyfta þungum lóðum og fékk högg á rófubeinið. Í fyrstu fann ég ekki fyrir miklum verk en verkurinn fór að ágerast eftir því sem tímanum leið. Ég leitaði mér læknisaðstoðar og fékk beiðni til sjúkraþjálfara. Ég hef verið hjá sjúkraþjálfara og kírópraktor sem hefur ekki skilað árangri. Ég leitaði mér aftur læknisaðstoðar og er á leiðinni í frekari rannsóknair (Segulómun) og fékk nýja beiðni til sjúkraþjálfara.“

Í læknisvottorði D vegna slyssins, dags. 11. janúar 2021, er tildrögum slyssins lýst svo:

„A var í vinnunni hjá C, var þar í stunda líkamsrækt sem gert er ráð fyrir að sé sinnt á vinnutíma. Var í líkamsræktarsal á C. Var að taka djúpa hnébeygju með lóðum þegar hún finnur fyrir verk í spjaldhrygg og rófubeini.“

Í sjúkrasögu vottorðsins segir meðal annars:

„xx ára gömul heilsuhraust kona sem er að vinna hjá C. Var í vinnunni 19.2.2019 að stunda líkamsrækt og fer í djúpa hnébeygju með þung lóð og fær verk í spjaldhrygg og rófubein. Var þá gengin um xx vikur og hélt þetta tengdist etv. meðgöngu. Leitaði á hg. 6.3. vegna einkenna og grunur um grindargliðnun. Var slæm á meðgöngu og versnaði annars staðar í grindinni. Eftir fæðingi [...] fóru verkir í grindinni en eftir situr alltaf þessi verkur í rófubeininu sem hamlar sj. talsvert. [...]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hlaut meiðsli á rófubeini við lyftingar. Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi verið að lyfta þungum lóðum og fengið við það högg á rófubeinið. Í læknisvottorði vegna slyssins, dags. 11. janúar 2021, er tildrögum slyssins lýst þannig að kærandi hafi verið að taka djúpa hnébeygju með lóðum þegar hún hafi fundið fyrir verk í spjaldhrygg og rófubeini.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að högg á rófubein hafi átt þátt í því að kærandi varð fyrir meiðslum á rófubeini heldur telur nefndin að innri verkan í líkama kæranda sé orsök meiðslanna. Þannig verður ekki séð að atvikið hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson