Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 115/2022

Þriðjudaginn 13. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 17. febrúar 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. desember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. febrúar 2022. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. mars 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. mars 2022. Læknisvottorð barst frá kæranda 7. mars 2022 og var það sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2022. Með bréfi, dags. 9. mars 2022, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. mars 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. mars 2022. Viðbótargreinargerð, dags. 4. apríl 2022, barst frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. apríl 2022. Kærandi tilkynnti úrskurðarnefndinni 13. maí 2022 að hún vildi fella niður málið og úrskurðarnefndin greindi kæranda frá því í tölvupósti 16. maí 2022 að málinu yrði lokað.

Í athugasemdum kæranda í kærumáli nr. 383/2022 er varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um endurhæfingarlífeyri greindi kærandi frá því að hún vildi kæra synjun stofnunarinnar um örorkulífeyri. Úrskurðarnefndin opnaði því kærumál nr. 115/2022 á ný og tilkynnti Tryggingastofnun um það með bréfi, dags. 7. október 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 12. október 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. október 2022. Athugasemdir og gögn bárust frá kæranda og móður hennar 31. október 2022 sem voru send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari gögn bárust nefndinni 3. nóvember 2022 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að eftir mat hjá lækni og sálfræðingi hjá VIRK hafi henni verið synjað um endurhæfingu á þeirra vegum vegna þess að hún hafi verið talin óvinnuhæf með öllu í komandi framtíð. Heimilislæknir kæranda sé á sama máli. Kærandi hafi ítrekað reynt að koma sér út í atvinnulífið og einnig á menntabrautina. Kærandi hafi komist inn í B skóla í C í ágúst 2021 en einungis við undirbúning skólagöngunnar hafi hún hrunið aftur algjörlega í kulnun í júní 2021. Allir þeir sem hafa staðið kæranda næst hafi ítrekað reynt að hægja á henni en pressan frá hinu opinbera að komast sem fyrst aftur út í atvinnulífið sé gríðarleg og ekki síst eftir þessa niðurstöðu hjá Tryggingastofnun um að synja henni um tímabundna örorku.

Það sé langt fyrir neðan virðingu kæranda að þurfa að sækja um þetta, hvað þá að þurfa að berjast fyrir því að vera metin öryrki. Á sínum tíma hafi kærandi verið komin í gríðarlega alvarlega kulnun einmitt vegna þess að hún vilji vinna, henni finnist gaman að vinna og sé stöðugt að pressa á sig og ýta sér út fyrir þægindarammann. Kærandi sé fyrst núna að sætta sig við það að hún þurfi að gefa sér algjöra hvíld til að ná bata, fyrst og fremst fyrir börnin svo að þau muni eiga móður sem geti sinnt þeim í meira en tvo klukkutíma á dag, en sú sé staðan í dag. Kærandi sé fyrst núna, tæpum X árum eftir að hún hafi lamast og misst sjónina, að minnka pressuna á sig þegar ríkið hafi komið með þessa niðurstöðu um 50% örorku. Kærandi sé einstæð móðir með X börn og 68.000 kr. framfærslu á mánuði. Kærandi sé með námskeið […] tvisvar í viku, einn klukkutíma í senn […] sem sé 5% starfshlutfall. Kærandi hafi reynt að bæta við sig vinnu en það sé gríðarlega lítið sem hún hafi þol til en hún sé stöðugt að reyna.

Læknir á vegum VIRK hafi metið kæranda óhæfa til að stunda endurhæfingu og sálfræðingur hennar hafi metið hana algjörlega óstarfhæfa að svo stöddu. Heimilislæknir kæranda geri það einnig og hann vilji að hún fari í vefjagigtarmeðferð hjá D. Tryggingastofnun hafi metið kæranda ekki nægilega veika til að hafa rétt á örorku.

Kærandi spyr hvar í ósköpunum hún eigi heima. Hvort eigi hún virkilega að fara út á vinnumarkaðinn og vera arfaslakur starfskraftur vegna líkamlegra verkja sem komi við minnsta álag. Hver eigi þá að hugsa um börnin hennar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 21. mars 2022, kemur fram að hún hafi engan áhuga á að sækja um þessar bætur. Hún vilji vera framkvæmdastjóri í fyrirtæki sem breyti heiminum. Kærandi hafi farið að hágráta þegar læknirinn hafi sagt henni hún væri of veik til að vera í endurhæfingu og að hún þyrfti að horfast í augu við það að hún væri tímabundið öryrki og næsta skref væri að sækja um það.

Við hafi tekið langt ferli við að sætta sig við stöðuna. Bæði heimilislæknir, sálfræðingur og hennar nánustu hafi þurft að sannfæra kæranda um að þetta væri nauðsynlegt skref til að ná bata og svo hafi niðurstaða Tryggingastofnunar slegið hana algjörlega út. Kærandi verði að viðurkenna að hún hafi ekki hugsað út í þann möguleika að þetta gæti orðið niðurstaðan. 

Kærandi sé ekki að fara að hlusta á ráðleggingar frá neinum héðan í frá, hennar leið hafi alla tíð verið sú að hætta að væla og halda áfram. Sú leið hafi endað þannig að hún hafi lamast, misst sjón og hafi legið á spítala […] og hafi ekki getað hugsað um börnin í ár. Kærandi hafi þá ákveðið að hlusta og taka ráðleggingum frá fólki. Kærandi sjái núna hvar hún hafi lært sína aðferð, að sleppa því að væla og vera aumingi og halda bara áfram, það sé frá íslenska ríkinu. Kærandi sé nú þegar búin að sækja um nokkrar stjórnunarstöður.

Í athugasemdum kæranda lýsir hún degi sínum þann 21. mars 2022. Fram kemur meðal annars að kærandi hafi verið andvaka vegna magakrampa. Hún hafi vaknað þreytt um hádegi og tekið Concerta, Venlafaxin og Valtrex. Kærandi hafi gert léttar teygjuæfingar kl. 13:00 og farið í göngutúr með hundinn frá kl. 14:30 til 15:00. Kærandi hafi tekið Celecoxib kl. 15:00 vegna óútskýranlegra verkja í líkamanum. Hún hafi verið með mjög mikla verki í öllu baki, upp í háls, niður í hægri hönd, í herðum og í mjöðmum. Kærandi hafi farið í heitt bað og sett CBD olíu á allan líkamann. Kærandi hafi tekið Concerta kl 17:00 en hafi þrátt fyrir það verið mjög þreytt og verkjuð.

Kærandi hafi verið algjörlega rúmföst allan daginn í fósturstellingu, inn á milli þess að hún hafi farið í 30 mínútna göngutúr með hundinn til að reyna að koma blóðflæðinu af stað og stirðna ekki alveg upp. Þessir verkir séu óútskýranlegir og óreglulegir og hafi verið það í mörg ár en hafi ágerst gríðarlega eftir Covid lokunina í nóvember 2020. Þann 22. febrúar 2022 [GSU1]hafi kærandi lent í bílslysi og hafi stórversnað aftur í líkamanum. Hún hafi verið á Celecoxib síðan þá, en það fari eftir dögum hvort hún þurfi að taka verkjalyf.

Þessi dagur sé dæmi um dag sem hafi verið mjög reglulegur gestur undanfarin ár, að minnsta kosti helming daganna.

Í athugasemdum kæranda, sem bárust úrskurðarnefndinni 31. október og 3. nóvember 2022, gerir hún eftirfarandi athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis, dags. 10. febrúar 2022.

Í kaflanum um félagssögu segi kærandi að það sé ekki rétt að hún hafi verið að skipuleggja nám í C þegar hún hafi fengið taugaáfall. Rétt sé að hún hafi eingöngu verið að hugsa um að fara í nám.

Í kaflanum um dæmigerðan dag segi kærandi að það sé ekki rétt sem þar komi fram. Rétt sé að hún fari daglega í um 30 til 40 mínútna göngutúr með hundinn en hún fari aldrei tvisvar á dag í tvær klukkustundir. Á meðan á göngu standi setjist hún oft niður og eftir göngu þurfi hún að hvíla sig. Þá geti kærandi einungis sinnt börnunum í sinni viku með herkjum. Það sé ekki rétt að kærandi hlusti á hljóðbækur. Hún hafi getað hlustað en geri ekki mikið af því þar sem hún þoli ekki áreitið í langan tíma. Tónlist verði að vera lágstemmd. Hún hlusti langt frá því eins mikið og fyrir kulnun. Kærandi hafi enga gleði af […] lengur. Þá sé kærandi ekki að smíða neitt líkt og komi fram í skýrslunni, henni hafi þó fundist gaman í smíði í grunnskóla. Kærandi sé alls ekki að reyna að þóknast öðrum, hún hafi alltaf verið mjög mikið í því að gera öfugt við það sem fólk segi. Það mætti eflaust greina hana með mótþróaröskun. Í umfjöllun um svefn í skýrslunni komi fram að það sé yfirleitt í lagi að sofna, enda sé hún þá búin að taka tvær Truxal, og gæti eflaust ekki haldið sér vakandi eftir það. Í skýrslunni hafi ekki verið kláruð setningin „Ef hún gleymir að borða.“ Rétt sé að ef hún borði ekki á þriggja tíma fresti byrji hún að dofna í útlimum og upp í haus, þá hægist á málfari og allri skynjun og hreyfingum.

Í fyrri hluta skoðunarskýrslunnar um líkamlega færni gerir kærandi eftirfarandi athugasemdir.

Gerð er athugasemd við það mat skoðunarlæknis að kærandi hafi engin vandamál við að sitja. Rétt sé að hún geti alls ekki setið án óþæginda, hún sé með líkamleg óþægindi alla daga og því ætti að hafa verið merkt við að hún geti ekki setið (án óþæginda).

Gerð er athugasemd við rökstuðning skoðunarlæknis við mat á færni kæranda við að standa. Í rökstuðningi segi: „Eldar mat og getur staðið við það.“ Rétt sé að kærandi eldi alls ekki mat. Kærandi sé alltaf með verki en geti þó staðið í 30 mínútur. Hún gæti þó ekki staðið á sama punkti í tíu mínútur án þess að verða eirðarlaus og líða illa vegna „ADHD“ en hún myndi seint láta líkamlega verki stoppa sig í einhverju.

Eftirfarandi athugasemdir gerir móðir kæranda við skoðunarskýrslu.

Gerð er athugasemd við það mat skoðunarlæknis að kærandi eigi ekki erfitt með að sitja. Rétt sé að hún geti ekki setið án óþæginda. Kærandi sé stöðugt verkjuð en geri samt allt sem hún ætli sér þar sem hún vilji ekki kvarta. Suma daga komist hún ekki fram úr rúminu. Varðandi liðinn að ganga á jafnsléttu sé ekki rétt að hún fari í langa göngutúra og ef hún myndi gera það væri hún ónýt það sem eftir væri af deginum sem og daginn eftir. Varðandi liðina að rísa á fætur, beygja sig og krjúpa, standa, ganga stiga, nota hendurnar, teygja sig, lyfta og bera er vísað til þess að þó svo að kærandi geti gert þessa hluti þýði það ekki að hún sé verkjalaus við þær athafnir og athygli sé vakin á því að suma daga komist hún ekki fram úr. Varðandi þann lið í skoðunarskýrslu er varðar sjón kemur fram að rétt sé að merkja við liðinn þar sem fram komi að hún þekki ekki kunningja. Í rökstuðningi fyrir því svari segir að kærandi hafi alltaf haft 100% sjón en eftir kulnunina 2019 hafi hún tapað sjóninni um tíma og hlotið óafturkræfan skaða. Varðandi liðinn hvort kærandi sé með erfiðleika með talheyrn og góða stjórn á hægðum og þvagi segir að kærandi hafi alltaf verið með munninn fyrir neðan nefið, hafi góða heyrn og hafi góða stjórn á hægðum og þvagi, en það þýði ekki að hún hafi sé ekki með önnur vandamál. Varðandi spurninguna hvort kærandi hafi fengið endurtekinn meðvitundarmissi segir að rétt hafi verið að merkja við að hún hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár þar sem eftir kulnunina 2019 hafi hún misst meðvitund og að suma daga komist hún ekki fram úr.

Í andlega hluta skoðunarskýrslunnar gerir móðir kæranda eftirfarandi athugasemdir við kaflann samskipti við aðra. Kærandi hefði átt að fá stig fyrir að hugaræsingur vegna hversdaglegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar þar sem hún hafi frá unga aldri fengið bræðisköst og eigi það til að rjúka upp við lítið og missa stjórn á skapi sínu. Einnig komi fram að kærandi ætti að hafa fengið stig fyrir að geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra með sömu rökum.

Í kafla 2 um álagsþol komi fram að kærandi hefði átt að fá stig fyrir að vera hrædd eða felmtruð án tilefnis. Eftir veikindin 2019 hafi hún oft orðið felmtruð vegna ýmissa atburða í lífi sínu. Kærandi hefði einnig átt að fá stig fyrir að ráða ekki við breytingar á daglegum venjum þar sem hún ráði ekki við ástand sitt og þurfi mikinn stuðning til að ná bata.

Í kafla 3 um daglegt líf segir að kærandi hefði átt að fá stig fyrir að það þurfi að hvetja hana til að fara á fætur og klæða sig. Eftir veikindin hafi hún oft þurft mikla hvatningu frá fjölskyldu og vinum til að fara á fætur, hana hafi margoft langað til að deyja. Kærandi hefði átt að fá stig fyrir að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins þar sem jafnaðargeð sé ekki hennar sterka hlið og þeir dagar komi sem hún sé algjörlega að springa. Kærandi hefði átt að fá stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf þar sem hún nái ekki að sofa og hafi heldur ekki orku til að takast á við lífið.

Í kafla 4 um að ljúka verkefnum komi fram að kærandi hefði átt að fá stig fyrir að sitja oft aðgerðarlaus tímunum saman. Kæranda finnist betra að hafa eitthvað fyrir stafni en hún hafi ekki orkuna í það og þegar henni líði þannig megi segja að hún sitji aðgerðarlaus tímunum saman. Kærandi hefði átt að fá stig fyrir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Mikil breyting hafi verið eftir veikindin og sé hún orðin miklu félagsfælnari og hafi ekki sama áhuga og áður á lífinu og tilverunni. Kærandi hefði átt að fá stig fyrir að geðshræring eða gleymska hafi valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum. Þegar þetta mat hafi verið gert hafi verið innan við tveir mánuðir frá því að hún hafi ekki viljað lifa og farið á geðdeild. Kærandi hefði átt að fá stig fyrir að hún þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu þar sem hún geti til dæmis ekki horft á sjónvarp öðruvísi en að gera eitthvað annað á meðan.

Varðandi lýsingu á geðheilsu kæranda komi fram í athugasemdum að hún hafi aldrei verið sterk andlega og hafi frá unglingsárum glímt við þunglyndi og kvíða sem hafi farið hríðversnandi eftir áfallið 2019. Varðandi lýsingu á atferli kæranda í viðtali komi fram í athugasemdum að hún sé snillingur í að fela líðan sína, hafi alltaf verið mjög lokuð og beri líðan sína ekki á torg, hvað þá að opna sig hjá ókunnugum. Varðandi líðan kæranda komi fram í athugasemdum að hún hafi ekki farið batnandi því að hún fari kannski fimm skref áfram en svo tíu skref til baka.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn kæranda um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 27. desember 2021, spurningalisti, dags. 3. janúar 2022, læknisvottorð, dags. 27. desember 2021, skoðunarskýrsla, dags. 10. febrúar 2022, starfsgetumat VIRK, dags. 3. janúar 2022, og þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 3. janúar 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. febrúar 2021, hafi umsókn kæranda verið synjað með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2023.

Kærandi hafi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri þann 17. febrúar 2022 sem hafi verið synjað sama dag. Önnur gögn hafi ekki fylgt með þeirri umsókn. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir þeirri ákvörðun þann 18. febrúar 2022 sem hafi verið veittur með bréfi, dags 23. febrúar 2022. Í því bréfi hafi verið vísað til sömu gagna og í bréfi stofnunarinnar, dags. 11. febrúar 2022.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar hafi komið fram að kærandi hafi ekki fengið stig í mati á líkamlegri færniskerðingu en fengið sjö stig í mati á andlegri færniskerðingu. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkustaðals um hæsta örorkustig.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið metið endurhæfingartímabil í samtals 28 mánuði. Síðasta tímabilið hafi verið frá 1. nóvember til 31. desember 2021.

Til grundvallar örorkumati hafi legið skýrsla álitslæknis, dags. 10. febrúar 2022, læknisvottorð, dags. 27. desember 2021, og önnur gögn, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 11. febrúar 2022.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 27. desember 2021.

Örorkustyrkur hafi verið ákveðinn á grundvelli örorkumats að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis vegna viðtals og læknisskoðunar sem farið hafi fram 10. febrúar 2022 og annarra læknisfræðilegra gagna.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sjö í þeim andlega. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að kjósa að vera ein sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf, eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að finnast oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og eitt stig að vegna einbeitingarskorts taki hún ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis um geðheilsu kæranda þar sem segi meðal annars að hún hafi haft kvíðaeinkenni frá því að hún hafi verið unglingur. Hún hafi farið á geðdeild eftir áfall og sé núna í sálfræðimeðferð sem hún hafi byrjað þegar að hún hafi verið í VIRK. Þá hafi hún verið í eftirliti hjá geðlækni eftir að hún hafi verið í E í lok ágúst 2019.

Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2023.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í málinu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði því ekki séð að örorkumat sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Að öllu samanlögðu hafi fyrirliggjandi gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 4. apríl 2022, kemur fram að gögn málsins gefi sterklega til kynna að með áframhaldandi læknismeðferð og endurhæfingu megi vinna á þeim heilsufarsvanda sem kærandi hafi glímt við á undanförnum árum. Bent sé á að metið hafi verið endurhæfingartímabil í samtals 28 mánuði en samkvæmt lögum um félagslega aðstoð sé heimilt að veita slíkan stuðning í allt að 36 mánuði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. janúar 2022 til 31. desember 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 27. desember 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Streituröskun eftir áfall

Þunglyndi]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Undanfari veikinda var gríðarlegt álag í tengslum við eigin rekstur og að var þolandi í ofbeldissambandi í 10 ár. Þróaði með sér erfið kulnunareinkenni, áfallastreita, auk þungyndis- og kvíðaeinkenna. Dvaldi í F á vormánuðum 2019. Var til meðferðar hjá EMDR. Var hjá Virk frá janúar 2020. Samtals 26 mánuðir. Gengið illa og versnandi andleg líðan, auk líkamlegra einkenna. Greindist á þessu tímabili með ADHD og hefur fengið meðferð við því.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Áttuð og gefur góðan kontakt. Geðslag er lækkað, stutt í tár. Fær 23 stig á PHQ-9 og 14 stig á GAD-7.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. maí 2019 og að búast megi við að færni geti aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í frekara áliti á horfum á aukinni færni segir í vottorðinu:

„Langvarandi einkenni og fengið heilmikla meðferð og endurhæfingu. Mögulega getur frekari áfallavinna skilað árangri.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 19. desember 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda, en í því sambandi er greint frá því að hún sé með mjög takmarkað álagsþol og orkuleysi, með sjóntruflanir tengdar álagi, ekki góða matarlyst, áreitisþol sé slakt og hún þurfi að sofa mikið. Í matinu kemur einnig fram að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á kæranda og er þar vísað til þess að hún sé með mikil kvíða- og þunglyndiseinkenni. Í samantekt og áliti segir:

„xx ára gömul kona sem lengst af hefur unnið við X og fyrirtækjarekstur. Megin orsök óvinnufærni orkuleysi. Kvíðaeinkenni til staðar og þurft að laga líf sitt að því. Verið hjá Virk í 26 mánuði. Síðasta ár verið erfitt og í raun í niðurdýfu allt árið. Ekki náð sér upp úr því. Mjög takmarkað álagsþol. Getur t.d. ekki farið á æfingar og að fá hita daginn eftir. Með sjóntruflanir í formi misgóðrar sjónar eftir álagi, mikið orkuleysi, matarlystin ekki góð og áreitisþol einnig mjög slakt. Löng saga um kvíðaeinkenni og á að baki mjög erfitt samband við barnsföður. Farið á E þar sem hún var greind með ADHD. Að taka Concerta og Venlafaxine en ýmis lyfjagjöf verið reynd. Hjá Virk verið í sálfræðiviðtölum. Í nýlegri greinagerð sálfræðings kemur fram að mikil einkenni eru áfram til staðar, bæði í formi kvíða og þunglyndiseinkenna. Leitaði nýlega á bráðamóttöku geðdeildar.

M.ö.o mikil einkenni og mjög takmarkað álagsþol. Fær fljótt harðsperrur og vöðvaverki. Verið að taka einstaka tíma í […] en henni mjög erfitt. Að fá hita eftir álag og einnig sjóntruflanir auk fleiri líkamlegra einkenna. Þarf að hlífa sér gagnvart heimilisstörfum. M.t.t. þessa telur undirritaður að starfsendurhæfing sé fullreynd. Ljóst að starfsgeta þessa einstaklings er mikið skert og áframhaldandi einkenni þrátt fyrir margvísleg meðferðarúrræði

19.12.2021 14:42 - H

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.

Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Undirritaður mælir með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins. Spurning um aðkomu D vegna síþreytu og annarra líkamlegra einkenna.“

Í læknabréfi F, dags. 3. nóvember 2022, segir meðal annars að læknirinn hafi ýmislegt við skýrslu skoðunarlæknis að athuga og það sé að mestu leyti í samræmi við þær athugasemdir sem kærandi hafi sjálf komið á framfæri við Tryggingastofnun. Læknirinn taki undir athugasemdir kæranda um örorku og mótmæli þeirri niðurstöðu að umsókn sé hafnað. Kærandi glími við margþættan verkjavanda, auk taugaeinkenna og geðvanda, sem hamli henni mjög í daglegu lífi.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum með tilvísun í mat frá lækni á vegum VIRK. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún hafi takmarkað þol til þess, hún verði mikið verkjuð eftir lítil átök. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé með ADHD greiningu, hún hafi verið í ofbeldissambandi í tíu ár, hún sé með þunglyndi og kvíða sem afleiðingar þess og fleiri þátta.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 10. febrúar 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 167 cm 60 kg að Situr í viðtali í 60 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp ur stólnum án þess að styðja sig við og léttilega. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum auðveldlega aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær auðveldlega í 2 kg lóð frá gólfi Heldur auðveldlega á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi Nær í og handleikur smápening með hægri og vinstri hendi Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíðaeinkenni frá því að hún var unglingur. Farið á geðdeild eftir áfall . Er nú í sálfræðimeðferð hjá J sálfræðing sem að hún hittir af og til en byrjaði hjá henni þegar að hún var í Virk. Verið í eftirliti hjá K geðlækni eftir að hún var í E í lok ágúst 2019“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„Undanfari veikinda var gríðarlegt álag í tengslum við eigin rekstur og að vera þolandi í ofbeldissambandi í 10ár . Kulnun , áfallastreita ásamt þundlyni og kvíða. Kvíðaeinkenni frá því að hún var unglingur. Brotnaði síðan niður í mars 2019. Fer inn í Virk og er þar í eina 26 mánuði. Á því tímabili eða vorið 2019 á E í F. Greind þar með ADHD og sett á lyf. Er nú í sálfræðimeðferð hjá J sálfræðing sem að hún hittir af og til en byrjaði hjá henni þegar að hún var í Virk“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Er með krakka aðra hverja viku. Þá viku þá skutlar hún þeim í skólann. Fer heim og leggur sig fram að hádegi. Fer tvisvar í viku 9.30 og að þjálfa Kemur heim og hvílir sig aðeins. Á hund og fer út að ganga með hann. Stundum x2 á deg 1-2 klst. Gerir ekki æfingu. Ef hún gerir æfingu t.d. 30 mín og hjólar í mínútu og púlsinn fer hátt upp. Vanlíðan mikil eftriá. í 4 daga. Fær hita. Öðruvísi en það var. Líður aðeins betur en fyrir mánuði, pantar einnig heim.. Er að reyna að æfa sig í stuttan tíma. Tilraunastarfsemi. Ekki komin neitt áfram. Gerir teygjuæfingar. Ekki verið í sjúkraþjálfun. Fer í búðina og kaupir inn ef hún hefur orku. Er nú í sambandi. Reynir að halda heimili hreinu. Gerir flest heimilisstörf en á sínum hraða. Ef móðir kemur í heimsókn þá fer hún að þrífa því að henni finnst það ekki gott. Minna álag annars staðar. Ekki í vinnu og nær að halda streitunni niðri.Nær að sinna börnum. Getur sinnt þeim nú á sinni viku. Getur ekki tekið aukadag. Gat ekki sinnt börnum í heilt ár eftir veikindin. Gat ekki sint þeim í einn dag áður. Þarf að hafa sig alla við að sinna einu barni Eftir að hún kynntist manni sem að hún er með í dag. Eldar þá eitthvað. Hlustar á hljóðbækur . Gat bara fyrir 8 mánuðum farið að hlusta aftur. ADHD og verður að lesa og hlusta með. Ef hún lustar þá verður hun að vera í göngutúr. Sofnar ef hún fer að lesa. Áhugamál var hreyfing . Líður ekki vel þegar að hún er að […] . Byrjað að teikna og mála. Fer í göngutúra Vonast til að fyrri áhugamál eins og […] komi aftur. Hefur litla gleði af því í dag. Er að smíða. Átti mjög mikið af vinum en það voru innantóm samskipti. Erfitt að vera innan um mikið af fólki. er mikið að elta að þóknast örðum . Á eina góða vinkonu sem að hún hittir. Tekur orku með Covid haft ahrif á hana. Þetta hefur tekið mikið á og ´ser ekki tiigang. Fór á geðdeild á LSH. Tilgangsleysi en ekki sjálfsvígs hætta. Var í ofbelssambandi og er að vinna úr því. Er að leggja sig yfir daginn en reynir að sofna ekki. Nær ekki að halda athygli. Tekur truxan eina toflu fyrir svefn. Tekur nú 2 töflur fyr svefninn Fer upp í rum 23-24 þegar að krakar eru hjá henni.Yfirleitt í lagi að sofna. Tekið Concerta þegar hún vaknar á mornana.Ekki oft að vaknar og finnst hún vera að sofa vel. Ef hún gleymir að borða, Er með IBS og þarf að passa sig hvað hún borðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slík gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að vegna einbeitingarskorts taki hún ekki eftir eða gleymi hættu sem geti stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. febrúar 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir