Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 355/2018

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 2. október 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi er hún [...] X. Hún lenti illa [...], fékk högg á bak og sneri ökkla. Hinn 16. mars 2016 barst Sjúkratryggingum Íslands tilkynning um slysið. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2016, samþykkti stofnunin að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. ágúst 2017, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins metin 5%. Með kæru, dags. 31. október 2017, var ákvörðunin kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þá var óskað eftir því að Sjúkratryggingar Íslands tækju ákvörðun sína til endurskoðunar og endurmætu afleiðingar slyssins með tölvupósti lögmanns kæranda 6. nóvember 2017. Til stuðnings endurupptökubeiðni kæranda var meðal annars vísað til bréfs C bæklunarlæknis, dags. 31. október 2017. Með greinargerð stofnunarinnar, dags. 7. nóvember 2017, var kæranda og úrskurðarnefndinni tilkynnt um endurupptöku málsins og í kjölfarið var kæra til úrskurðarnefndarinnar afturkölluð. Með endurákvörðun 29. júní 2018 var læknisfræðileg örorka kæranda metin 23%. Endurákvörðunin er nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2018. Með bréfi, dags. 8. október 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. nóvember 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. nóvember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá [29. júní 2018] verði endurskoðuð og úrskurðarnefndin breyti mati á afleiðingum slyssins fyrir kæranda til hækkunar. Þá er óskað eftir því að úrskurðarnefndin staðfesti rétt kæranda til endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna öflunar á áliti C bæklunarlæknis hvað varði mat á bakáverka og lögmannsþóknunar.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...]. Hún hafi [...], fengið mikið högg á bak og snúið ökkla illa. Með tilkynningu 2. júní 2015 hafi slysið verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda stofnunarinnar hafi verið staðfest með bréfi, dags. 19. ágúst 2016.

Með matsgerð D læknis, dags. 27. júlí 2017, hafi varanlegar afleiðingar slyssins fyrir kæranda verið metnar til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. júlí 2017, hafi kæranda verið kynntar niðurstöður matsgerðarinnar og sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 5%. Með kæru, dags. 31. október 2017, hafi kærandi kært ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála til að fá henni hnekkt. Hinn 6. nóvember 2017 hafi nefndinni verið sent bréf C bæklunarlæknis þar sem fram kom það mat hans að fyrirliggjandi matsgerð D hafi byggt á rangri greiningu á áverkum kæranda. Í bréfinu hafi verið færð rök fyrir því að rétt heimfærsla á áverkanum til miskataflna örorkunefndar væri liðurinn „Brot; meira en 50% samfall án brottfallseinkenna“ í VI. kafla A., c. Þá vísi hann til lýsingar í The Guides Casebook þar sem gerð hafi verið spengingaraðgerð frá 4. lendarlið niður á spjaldið vegna verkja eftir slys og þar hafi læknisfræðileg örorka verið metin 23%. Í kjölfar bréfsins hafi kæranda verið tilkynnt um endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og hafi kæran því verið afturkölluð með tilkynningu til úrskurðarnefndarinnar, dags. 14. desember 2017.

E læknir hafi verið fenginn til að endurmeta afleiðingar slyssins fyrir kæranda. Með tillögu hans að matsgerð 12. mars 2018 hafi komið fram það mat hans að heildarmiski vegna afleiðinga slyssins væri 23%, en þar af væri miski vegna mjóbaksvanda aðeins 8%. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. júlí 2018, hafi kæranda verið kynntar niðurstöður matsgerðarinnar og sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 23%. Við þessa ákvörðun geti kærandi ekki unað, enda telji hún matsgerð E vanmeta afleiðingar slyssins verulega að því er varði bakmeiðsli hennar.

Kærandi telur að taka beri framangreint álit C bæklunarlæknis til greina en samkvæmt því sé rétt mat á bakákverkum vegna slyssins að minnsta kosti 23%. Með vísan til þessa telur kærandi að tjón hennar samkvæmt hinni kærðu ákvörðun sé vanmetið. Meta beri heildartjónið til að minnsta kosti 38% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, þar af að minnsta kosti 15% vegna andlegra afleiðinga og að minnsta kosti 23% vegna bakáverka.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að litið sé til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í hinni kærðu endurákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin að álitum 23% (tuttugu og þrír af hundraði). Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal nýja læknisskoðun og tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, sem E læknir, sérfræðingur í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Þá hafi einnig verið stuðst við eldri greinargerð D læknis, sem einnig hafi hlotið menntun í mati á líkamstjóni. Loks hafi verið litið til greinargerðar C bæklunarlæknis frá 31. október 2017 sem kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands.

Í viðtali við matslækni hafi meðal annars komið fram að kærandi hafi lent í slysi X er hún var að [...]. Eftir [...] hafi hún lent með hægri fótinn snúinn undir sér, hafi fengið hnykk á líkamann og síðan fallið á magann. Að sögn kæranda hafi hún fundið til í ökkla [...] en ekki mikið í baki. Hún hafi í fyrstu haft meiri áhyggjur af fæti, enda hafi hún áður átt við að stríða vandamál í hné. Hún hafi leitað til F bæklunarlæknis daginn eftir en hún hafi verið hjá honum vegna hnésins. F hafi talið að fóturinn væri tognaður og myndi jafna sig. F hafi ráðlagt kæranda að taka því rólega til að byrja með, sem kærandi hafi gert fram yfir X. Í X hafi kærandi smám saman [...] en við það hafi komið verkir í bakið sem hafi versnað hratt. Í X hafi kærandi verið orðin mjög slæm af mjóbaksverkjum.

Vegna viðvarandi einkenna frá mjóbaki hafi verið gerð segulómunarrannsókn af lendhrygg kæranda X, X mánuðum eftir slysið. Rannsóknin hafi sýnt vægan samfallsáverka á fremra horni tólfta brjósthryggjarliðar og spondylolysu beggja vegna á mörkum lendhryggjar og spjaldhryggjar. Kærandi hafi verið send í sjúkraþjálfun. Í X hafi kærandi fengið taugaverki báðum megin niður í ganglimi. Það geti vel tengst þeim sjúkdómi sem greinst hafi á myndrannsóknum það ár. Reynt hafi verið að meðhöndla kæranda með sjúkraþjálfun X en án árangurs. Í X hafi C læknir sprautað í bogaliði með góðum árangri, en að sögn kæranda hafi verkirnir horfið á meðan deyfingin hafi enst en sterahluti sprautunnar hafi lítil sem engin áhrif haft til lengri tíma. Einkenni kæranda hafi hvorki lagast við hvíld né markvissa endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara og hafi C þá vísað kæranda til G bæklunarskurðlæknis með spengingaraðgerð í huga.

Í X hafi kærandi verið skoðuð á [...] í H. Niðurstaðan hafi verið að hryggspenging væri þrautalending fyrir kæranda og eini meðferðarkosturinn sem eftir væri að reyna. Því hafi verið mælt með aðgerð. Í læknabréfi frá [...] segi meðal annars: „[...].“ Þá segir einnig í niðurstöðu bæklunarlæknisins: „[...].“

Kærandi hafi gengist undir spengingaraðgerð milli X þann X á LSH. Í mati á ástandinu fyrir aðgerð segi meðal annars: „X stúlka með sársaukafullt hryggrof en ekki skrið.“ Í lýsingu á aðgerð stendur: „Mjög bratt lumbo-sacral horn. Lysan hreinsuð upp – ekki mikil hreyfing. L5-S1 liðir mjög afmyndaðir, sérstaklega vinstra megin.“ Að sögn kæranda hafi aðgerðin haft góð áhrif og taugaverkirnir niður í fæturna hafi horfið.

Á matsfundi hjá D lækni X 2017 hafi eftirfarandi komið fram: „Þegar til matsfundar kemur kveðst matsþoli ekki eiga við neina verki að stríða, verkjaleiðni niður í ganglimi sem fór að gæta X og var oftar vinstra megin allt niður í ökkla gekk alveg yfir við aðgerðina. Hún varast í dag að vera sitjandi, standandi eða liggjandi of lengi, hefur breytilegar aðstæður við [...], situr, stendur eða liggur á víxl og kveðst þannig vera laus við verki. Hún getur legið á baki með útrétta ganglimi, sem hún gat ekki fyrir aðgerðina. Síðast liðinn vetur kveðst hún hafa farið á skíði, farið sér rólega en það hafi gengið vel. Matsþoli hefur ekki [...] undanfarin misseri, hefur ekki [...] og hefur ekki [...].“

Skoðun á matsfundi hafi verið lýst með eftirfarandi hætti í matsgerð X 2017: „A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð kveðst hún ekki hafa neina verki [Les: ekki vera með neina verki]. Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hún kveðst vega X kg. Bakstaða er bein. Neðst á lendhrygg og niður á spjaldhrygg er [...] þegar hún stendur upprétt. Hún getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings, hreyfigeta er skert í neðstu liðum mjóbaks en hún getur þó sett lófa á gólf í frambeygju, fett sig án sársauka, hallað sér til hiða og snúið upp á sig. Við þreifingu koma ekki fram nein eymsli í baki hvorki yfir hryggjartindum né langvöðvum eða vöðvafestum á þjósvæðum. Álagspróf á spjaldliði eru neikvæð og taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“

Ekkert hafi komið fram um andleg áhrif slyssins, hvorki á umræddum matsfundi né í öðrum læknisfræðilegum gögnum málsins. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að það komi fyrst fram á matsfundi hjá E X 2018, að kærandi hafi sótt sér sálfræðiaðstoð og [...] meðferð vegna þess áfalls sem slysið og missir [...] hafi valdið henni.

Niðurstaða matsgerðar D hafi verið eftirfarandi vegna slyssins X: Tognun og ofreynsla á lendhrygg (S33.5) og Spondylolisthesis (M43.1) og við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi hann talið að miða ætti við kafla VI.A.c. – 7. málsgrein. Varanleg læknisræðileg örorka hafi verið talin hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).

Á matsfundi hjá E X 2018 hafi eftirfarandi komið fram: „Í dag finnur hún fyrir verkjum af og til en er verkjalaus á milli í mjóbakinu. Þegar verkirnir koma sitja þeir vinstra megin í mjóbakinu, leiða ekkert. Hún hefur tilhneigingu til að stífna í lærum, rassi og bakvöðvum. Ef hún hleypur fær hún högg upp í bakið og fær þá mjóbaksverki. Hún þorir því ekki að hlaupa út af bakinu en því er líka sjálfhætt þar sem hægra hnéð hefur verið að stríða henni. Hún er í léttri leikfimi hjá I X í viku og [...]. Það er ekki dofi í ganglimum og hún vaknar ekki með verki. Hins vegar er hún enn að upplifa slysið og það er erfitt fyrir hana að fara inn í [...] því þá fyllist hún kvíða. Hún hefur unnið með þetta hjá sálfræðingnum J og þetta hefur skánað. Hún hefur jafnframt fengið hugræna atferlismeðferð en heldur áfram að upplifa slysið. Hún tekur ekki verkjalyf í augnablikinu. Finnst erfitt að horfa á eftir [...]“.

Skoðun á umræddum matsfundi hafi verið lýst með eftirfarandi hætti í matsgerð X 2018: „Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru og eðlilegt geðslag. Taugaskoðun: Hún lýsir dofa kringum vel gróið 14 cm langt ör á mjóbakinu og jafnframt eymsli þar við þreifingu út á mjóbakið báðum megin. Stoðkerfi: Hún er algjörlega stíf í neðri hluta mjóbaksins við allar hreyfingar, a.ö.l. koma ekki fram neinir bólgnir liðir eða fastir liðir eða minnkuð hreyfigeta í liðum. Við hliðarflexion um mjóbak kvartar hún um verki báðum megin í síðununum. Annars kemur ekkert óeðlilegt fram við skoðun.“

Niðurstaða í tillögu E að matsgerð hafi verið eftirfarandi vegna slyssins: Tognun og ofreynsla á lendhrygg (S33.5), Spondylolisthesis (M43.1) og Post Traumatic Stress Disorder (F43.1). E hafi gert tillögu um að miða við sama lið og D, kafla VI.A.c. í miskatöflunum, 7. málsgrein: „Brot; minna en 25% samfall eða hryggtindabrot“ og að ákvarða varanlega læknisfræðileg örorku 8% (átta af hundraði). Þá hafi hann talið rétt að miða andlegu afleiðingarnar við kafla J.1.2. í dönsku miskatöflunni (Méntabel, ASK 2012) sem gefi 15% varanlega læknisfræðilega örorku (Moderat posttraumatisk belastningsreaktion).

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ólíklegt að áfall það og missir sem kærandi hafi orðið fyrir valdi mikilli varanlegri læknisfræðilegri örorku þegar fram í sæki. Ekki sé um að ræða áfall sem valdi slæmum viðbrögðum hjá hverjum þeim sem í því lendi eins og áskilið sé þegar áfallastreituröskun sé greind. Að mati stofnunarinnar sé frekar um að ræða aðlögunarkvíða sem lagist með tímanum og sé að verulegu leyti læknanlegt fyrirbæri. Þegar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um tjón kæranda hafi verið tekin hafi verið stuðst við þessar tillögur og einnig hafi áðurnefnt bréf C verið haft til hliðsjónar, enda þótt stofnunin væri í meginatriðum ósammála nálgun hans að matinu. Loks hafi matsgerð D læknis, dags. X 2017, einnig verið höfð til hliðsjónar auk annarra fyrirliggjandi gagna. Í hinni kærðu endurákvörðun hafi ekki verið gerð grein fyrir því hvernig niðurstaða stofnunarinnar hafi verið fengin, en að álitum metið að andlegt og líkamlegt tjón væri hæfilega metið 23% (tuttugu og þrír af hundraði) læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi telji varanlegar afleiðingar slyssins vanmetnar og vísi máli sínu til stuðnings til bréfs C læknis, dags. X 2017. Kærandi telji niðurstöðu E ranga hvað varði varanlegar afleiðingar bakáverka og að miða beri við forsendur þær sem komi fram fyrrnefndu í bréfi C. Ekki sé uppi ágreiningur um mat E á andlegum afleiðingum slyssins sem hann hafi talið valda 15% varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Ekki sé hægt að fullyrða, þó það sé ólíklegt að mati Sjúkratrygginga Íslands, að breytingarnar sem hafi sést á L5-S1 (spondylolysan) hafi komið (primert) vegna slyssins X en ekki sé ólíklegt að áverkinn á brjósthrygginn hafi komið við þetta eða svipað átak. Þótt talsverð orka sé í [...], sé hnykkur eins og sá sem sé lýst ekki nægilega kraftmikill til að brjóta hrygginn og valda skriði. Yfirgnæfandi líkur séu á að meinið komi sem þreytuáverki vegna langvarandi líkamsálags. Það leiði til slits á liðflötum og afmyndunar á beinum smátt og smátt. Til áréttingar þessari fullyrðingu sé vísað til álits fyrrnefnds bæklunarlæknis í H á ástandi kæranda. Ekki sé útilokað að beinbjúgur (sem nefndur sé í myndgreiningarsvari) hafi komið í kjölfar slyssins en það mæli gegn því að slysið hafi verið höfuðástæða tjónsins á L5-S1 svæðinu að kærandi fékk ekki sáran verk í bakið eftir [...] og reyndar ekki fyrr en nokkrum vikum síðar. Sjúkratryggingar Íslands hafi þó ekki hafnað því að spodylolysan geti hafa versnað eftir slysið, enda hafi kærandi haft áberandi verki á því svæði þegar hún hafi byrjað að [...] í X.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á að meta skuli varanlegar afleiðingar vegna bakáverka til samtals 23% læknisfræðilegrar örorku eins og farið sé fram á í kæru. Stofnunin geti ekki heldur fallist á að andlegar afleiðingar áverkans beri að meta til 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þeir sem komið hafi að mati á bakáverkum kæranda hafi lítið gefið gaum að samfallsáverkanum, sem líklegt sé að hafi komið í slysinu eða sambærilegu atviki. Aftur á móti hafi verið einblínt á svæðið neðst í mjóhrygg, enda hafi kærandi fyrst og fremst haft einkenni á því svæði eftir X, þegar slysið hafi átt sér stað, og allt þangað til hún hafi verið búin að jafna sig eftir spengingaraðgerð. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á nálgun C varðandi mat á hryggáverkanum með vísan til þess að í fyrsta lagi sé ekki um óstöðugt brot á hrygg að ræða eins og segi í bréfi C, heldur sé um lítið skrið að ræða og ólíklegt að skriðið sé alfarið að rekja til slyssins. Líklegt sé að þær breytingar sem sjáist á hryggnum hafi verið byrjaðar áður en slysið hafi átt sér stað og að einkenni vegna þeirra hafi versnað í slysinu. Þá styðji það ekki að greiningin sé óstabílt hryggrof, að íhaldsöm meðferð hafi verið talin vel koma til greina og bæklunarlæknar hafi látið það óátalið að kærandi héldi áfram [...] eftir að sjúkdómurinn hafi greinst við segulómunarrannsókn. Í öðru lagi telji Sjúkratryggingar Íslands ekki rétt að jafna ástandi hryggjarins við samfallsbrot yfir 50% og að meta læknisfræðilega örorku í samræmi við það með hliðsjón af 5. útgáfu af leiðbeiningum bandarísku læknasamtakanna (AMA) um mat á líkamstjóni. Fyrsta útgáfa þeirra leiðbeininga hafi komið út 1971 og sú síðasta 2000. Sjúkratryggingar Íslands hafi stuðst við 6. útgáfu þessara leiðbeininga frá 2014, þegar ástæða sé til, en þær hafi fyrst verið gefnar út árið 2008. Leiðin sem farin sé í 5. útgáfunni geri ráð fyrir að teknar séu röntgenmyndir með hrygginn boginn og réttan og metin skert hreyfigeta, þar með talið eftir aðgerð á hrygg. Ekki liggi fyrir slík gögn í málinu. Stofnunin hafi farið þá leið að meta áverka á neðsta brjóstlið og á L5-S1 mótin með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar (2006), hliðsjónarritinu Méntabel (ASK, 2012), þ.e. dönsku miskatöflunni og 6. útgáfu bandarísku leiðbeininganna um mat á líkamstjóni (AMA 2008). Síðastnefndu leiðbeiningarnar séu dregnar fram meðal annars til að sýna að bandarískir sérfræðingar í miskamati hafi metið líkamstjón eins og það sem hér um ræði á mismunandi vegu.

Þegar litið sé á líkamstjón kæranda þyki hæfilegt að miða í fyrsta lagi við töflu 17-3 í bandarísku leiðbeiningunum (AMA 2009), bls. 568, dálk 3 (Class 2) og meta 4% (fjögur af hundraði) vegna samfallsbrots á brjósthryggjarlið 12. Textinn í leiðbeiningunum hljóði svo: „Single or multiple level fracture(s) with <25% compression of any vertebral body; with or without minimal bony retropulsion into the canal, pedicle and/or posterior element fracture (<5-mm displacement). Healed with or without surgery (includes vertebroplasty or kyphoplasty) and without documented resolved radiculopathy or nonverifiable radicular complaints at clinically appropriate level, present at the time of examination.“

Í öðru lagi að miða við töflu 17-4, bls. 574, dálk 4 (Class 2) og meta 9 - 10% vegna hryggrofs á L5-S1 svæði sem gróið er með aðgerð. Textinn í leiðbeiningunum hljóði svo: „Single level dislocation with or without fracture – healed with or without surgical intervention including fusion – and documented radiculopathy present at the time of examination.“ Þetta síðast talda atriði hafi ekki verið til staðar í tilviki kæranda og að því leyti falli matið frekar undir næsta dálk á undan sem gefi hæst 9%. Reyndar geti komið til álita að nota aðra hluta töflu 17-4 á bls. 572 og á bls. 573 en matið kæmi mjög svipað út eða eins.

Meðal einkenna kæranda í dag sé að hún hafi tilhneigingu til að stífna í vöðvum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé líklegra að það tengist því að kærandi hafi verið í [...]. Þegar slysið hafi orðið hafi [...]. Þá sé mikilvægt að iðka almenna þjálfun til fá ekki slík einkenni. Að mati stofnunarinnar verði að telja ólíklegt að þessi einkenni kæranda séu vegna slyssins X, nema e.t.v. að hluta til varðandi einkenni frá hrygg.

Umfjöllun um andlegar afleiðingar komi ekki neins staðar fram í gögnum málsins fyrr og hvergi sé minnst á andlegar afleiðingar fyrr en á matsfundi kæranda hjá E X 2018. Þá komi fram að kærandi hafi leitað sér sálfræðimeðferðar. Hér sé um að ræða X stúlku sem [...]. Hún verði fyrir áfalli þegar [...] nokkuð fljótt í kjölfar slyssins X. Með hliðsjón af skilgreiningu áfallastreituröskunar sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að líklegra sé að vandamál kæranda sé aðlögunarkvíðavandamál, en það vandamál sé læknanlegt þegar til lengra tíma sé litið. Ekki verði séð af viðtölum við matsþola hjá matslæknum eða í öðrum komum til lækna að hún beri merki þunglyndis. Í dönsku miskatöflunni séu, fyrir utan kaflann um áfallastreituröskun, kaflar um ósérhæfð viðbrögð eftir áfall (J.2.1.-2.), langvinnt þunglyndi eftir áfall (J.3.1.-3.) og kvíðaröskun eftir áfall (J.4.1.-2.). Það síðastnefnda gæti átt við hjá kæranda en þá gefi „let posttraumatisk angst“ 5% og „svær posttraumatisk angst“ 10%. Það sé álit Sjúkratrygginga Íslands að andlegu afleiðingarnar séu ekki vanmetnar ef gefin séu á bilinu 5 – 10 miskastig.

Sjúkratryggingar Íslands hafni því að stofnunin hafi vanmetið afleiðingar slyssins X í endurákvörðun sinni 29. júní 2018. Í þeirri ákvörðun komi þó hvergi fram hvernig stofnunin hafi komist að niðurstöðu og telji hún að þar hafi mátt bæta úr. Mat stofnunarinnar á læknisfræðilegri varanlegri örorku vegna slyssins X sé eftirfarandi: Læknisfræðileg varanleg örorka vegna líkamstjóns sé metin 4% (fjögur af hundraði) vegna Th12 og 10% (tíu af hundraði) vegna L5-S1 eða samtals 14% (fjórtán af hundraði). Læknisfræðileg varanleg örorka vegna andlegra afleiðinga sé metin að hámarki 10% (tíu af hundraði) og umreiknast það með hlutfallsreglu í 8,6 eða 9% (níu af hundraði). Samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé þannig metin 23% (tuttugu þrír af hundraði).

Þegar litið sé á ástand kæranda í dag, eins og það komi fram í heimsóknum til veitenda heilbrigðisþjónustu, og þeirra matsmanna er komið hafi að máli hennar sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu endurákvörðun, að teknu tilliti til hlutfallsreglunnar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu endurákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu endurákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 23%.

Samkvæmt skráningu í sjúkraskrá leitaði kærandi til F bæklunarlæknis vegna slyssins X. Í sjúkraskránni segir svo um komuna:

„Fékk verk við að [...], bögglaði undir sér hæ. fót og sveigju á bakið, smá hölt og verkur framan og utanvert á hæ. rist.

Við skoðun þá er smá bólga og eymsli yfir extensor brevis svæðinu, yfir cuboideum, tel ekki um beináverka sé að ræða, góð hreyfigeta nema væg eymsli við passiva hreyfingu í chopards lið. Getur stigð að fullu í fótinn en haltrar aðeins við gang, sjáum til í nokkra daga hvort ekki lagist smám saman, gæti tekið bólgueyðandi í 2-3 daga.“

Samkvæmt skráningunni fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Foot & toe symtoms/complaints, L17 og Sprain and strain of tarsal ligament, S93.6.

Um endurkomu til F X segir svo í sjúkraskránni:

„Fékk einnig verk í bakið í X þegar hún [...] með fótinn, fékk eins og svipuáverka, hyperextension, hvíldi töluvert, í X fór hún [...], varð verri eftir það í baki og fætinum [...], bæði verki í baki og fætinum. Fór í sjþj og kíroprakt, verið þar einnig áður. Varð betri um helgina, í gær betri og aðallega í fætinum, [...]. Við skoðun er verkur við tibialis post festuna á navicularis en líklega ekki verkur í beininu, góður styrkur, þarf teipingu til að halda upp ilinni. Verkur líklega yfir SI lið hæ. megin, þarf sjþj og hnykk meðhöndlun þar með teygjum og ath einnig glut med sem virðist ekki sterkur.“

Samkvæmt skráningunni fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: Low back complex radiation, L03 (svo), Sprain and strain of ankle, S93.4 og Sprain and strain of lumbar spine, S33.5.

Um tölvusneiðmyndir af lendhrygg X segir svo í sjúkraskránni:

„Það er allstórt beinmergssvæði ofan og framan til í thoracalliðbol Th12. Aðeins óregla framan til á efri endaplötu og er útlitið trúlega eftir vægan compressions áverka. Töluverð lordosa neðst í lendhrygg. Væg hypertrophia við facettuliði L4-L5 og bilat. spondylolysa án skriðs L5-S1. Einnig er aðeins bjúgur í laminunni vinstra megin. Gott pláss er í mænugangi. Ekki grunur um neina taugarótar affection.

NIÐURSTAÐA:

Áverki á efra fremra horni Th12 með beinmergs oedema.

Bilateral spndylolysa L5-S1.“

D læknir vann matsgerð X 2017 að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Skoðun á kæranda X 2017 er lýst þannig:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð kveðst hún ekki hafa neina verki.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. [...] Bakstaða er bein. Neðst á lendhrygg og niður á spjaldhrygg er ör í miðlínu sem mælist 15 cm þegar hún stendur upprétt. Hún getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings, hreyfigeta er skert í neðstu liðum mjóbaks en hún getur þó sett lófa í gólf í frambeygju, fett sig án sársauka, hallað sér til hliða og snúið upp á sig. Við þreifingu koma ekki fram nein eymsli í baki hvorki yfir hryggjartindum né langvöðvum eða vöðvafestum á þjósvæðum. Álagspróf á spjaldliði eru neikvæð og taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Ástand matsþola er í dag vonum framar. Hún hlaut tognunaráverka og rof á liðbogum í lendhrygg, hafði enga sögu um bakverki fyrir slysið en heldur ekki eftir að stöðugleika var náð eftir spengingaraðgerð í X. Samkvæmt töflum Örorkunefndar skal meta áverka á lendhrygg þar sem brot hefur orðið til miska, í þremur síðustu málsgreinum liðs VIAc er getið um brot, samfall og hryggjartindabrot án þess að tiltekin séu einkenni. Telur undirritaður eðlilegt að miða við hinn fyrsta af ofangreindum liðum og að varanleg örorka sé hæfilega metin 5/100.“

Kærandi vísar á hinn bóginn til bréfs C bæklunarskurðlæknis, dags. X 2017. Í bréfinu segir:

„A lenti í slysi X. Afleiðingar þessa slyss var hryggbrot sem telst vera óstöðugt. Um var að ræða brot á liðbogastilkum/liðbogarótum (pediculus arcus vertebrae). Skrið myndaðist af gráðu 1 milli 5. lendarliðar og spjaldliðar og er því hér um að ræða óstöðugt brot. Vegna verulegra einkenna var gerð spengingaraðgerð þar sem gerð var innri festing frá 4. lendarlið niður á efsta spjaldið og flutt bein til að festa saman 4. og 5. lendarlið og efsta spjaldið. [...].

Postero-lateral spenging með eða án innri festingar er viðurkennd meðferð við skriði á hryggjarliðum eins og hér um ræðir. Tilgangur aðgerðar er að festa þá liði sem taldir eru gefa sársauka vegna óeðlilegrar hreyfingar. Hér hefur verið valin sú meðferð að spengja frá 4. lendarlið niður á efsta spjaldlið. Notuð er innri festing. Þekkt er að aukin tíðni er á slitbreytingum ofan við spengda svæðið. Telja má líklegt að vegna hyperlordosu þ.e.a.s. aukinnar lordosu í lendahrygg sem [kærandi] hefur sé meiri hætta á slíkum breytingum.

Við mat á örorku þar sem hryggur hefur verið spengdur verður að taka tillit til hins læknisfræðilega áverka sem hér er óstöðugt hryggbrot og svo hugsanlegra fylgikvilla sem þó síðar kunna að verða eins og slitbreytingar ofan við spenginguna. Taka verður tillit til þess að [kærandi] er [...] og verður að taka tillit til þess að lækkun á getu hennar á ýmsan hátt getur lækkað umtalsvert án þess að hún nálgist þó „normal“ ástand miðað við [...]. Því getur lýsing á færni, hreyfanleika og fleiri atriðum ekki gefið sanngjarna mynd af getu fyrir og eftir slys sé miðað við [...].

Í miskatöflum Örorkunefndar og ASK er ekki að finna leiðbei[n]andi gildi eftir spengingu á mjóbaki eins og hér er fjallað um. Leita verður því til annarra heimilda [...]. Undirritaður telur hins vegar að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku þar sem miskatöflur eru notaðar til viðmiðunar eigi að taka tillit til þess að hér er um óstöðugt brot að ræða sem er spengt sem getur svo aftur leitt til síðari fylgikvilla þ.e. slits fyrir ofan spenginguna. Samanber miskatöflur Örorkunefndar VI. kafla A., c. – Brot; meira en 50% samfall án brottfallseinkenna. Einnig vil ég benda á lýsingu í The Guides Casebook [...], þar er vegna verkja eftir slys gerð spengingaraðgerð frá 4. lendarlið niður á spjaldlið og er læknisfræðileg örorka metin 23%.“

Í tillögu að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. 12. mars 2018, sem E læknir gerði að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru og eðlilegt geðslag.

Taugaskoðun: Hún lýsir dofa kringum vel gróið 14 cm langt ör á mjóbakinu og jafnframt eymsli þar við þreifingu út á mjóbakið báðum megin.

Stoðkerfi: Hún er algerlega stíf í neðri hluta mjóbaksins við allar hreyfingar, a.ö.l. koma ekki fram neinir bólgnir liðir eða fastir liðir eða minnkuð hreyfigeta í liðum. Við hliðarflexion um mjóbak kvartar hún um verki báðum megin í síðunum. Annars kemur ekkert óeðlilegt fram við skoðun.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„X ára gömul kona sem lenti í slysi [...] fyrir X árum síðan. Hún hlaut vægan compressionsáverka á thoracalliðbol TH:XII og spondylolisthesis L:5-S:1. Hlaut af þessu sára mjóbaksverki með verkjaleiðni niður í fætur. Var því gerð spengingaraðgerð L.IV-S:1 á Landspítalanum þann X. Hafði aðgerðin góð áhrif. Í dag finnur hún fyrir verkjum af og til en er verkjalaus þess á milli í mjóbakinu. Þegar verkirnir koma sitja þeir vinstra megin í mjóbakinu, leiða ekkert. Hún hefur tilhneigingu til að stífna í lærum, rassi og bakvöðvum. Ef hún beitir sér líkamlega eða hleypur koma þessir verkir og geta orðið talsvert sárir. Hún er algerlega stíf í neðri hluta mjóbaksins við allar hreyfingar, a.ö.l. koma ekki fram neinir bólgnir liðir eða fastir liðir eða minnkuð hreyfigeta í liðum. Við hliðarflexion um mjóbak kvartar hún um verki báðum megin í síðunum. Hún er enn að upplifa slysið og það er erfitt fyrir hana að fara [...], sem hún lifði fyrir áður en hún lenti í slysinu, því þá fyllist hún af kvíða. Hún hefur farið og unnið með þetta hjá sálfræðingnum J og hefur jafnframt fengið hugræna atferlismeðferð en heldur áfram að upplifa slysið.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VI.A.c. má meta brot; minna en 25% samfall eða hryggtindabrot til 5 – 8% miska. Nú fékk matsþoli sondylolisthesis ásamt vægum compressionsáverka á Th:XII. Hún hefur farið í speningingaraðgerð sem hefur tekist vel. Hún er því stíf í neðanverðu mjóbakinu og kennir jafnframt nokkurra verkja í mjóbakinu. [...]. Metur undirritaður miska vegna mjóbaksvandans 8%.

Nú X árum eftir slysið er matsþoli enn að upplifa slysið [...]. Þetta þrátt fyrir mikla hugræna vinnu sem hún hefur lagt í. Þetta er álag fyrir hana og flokkast samkvæmt skilningi undirritaðs undir Post Traumatic Stress Disorder. Ekkert kemur fram í fyrrnefndri miskatöflu örorkunefndar varðandi skaða af þessu tagi. Ef skoðuð er „Méntabel“ sem gefin var út af dönsku „Arbejdskadestyrelsen“ 01.01.2012., 1. útgáfa, kafli: J.I.2. má meta „Moderat posttraumatisk belastningrsreaktion“ til 15% miska. Þykir undirrituðum rétt að gera svo og metur því matsþola 15% miska vegna Post Traumatic Stress Disorder eftir umrætt slys.

Heildarmiski vegna afleiðinga slyssins þann X er metinn 23% og slysaörorka vegna þessa slys jafnframt 23%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...], fékk högg á bak og sneri ökkla. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis X 2018 eru afleiðingar slyssins taldar hafa verið vægur samfallsáverki á brjósthryggjarliðbol TH:XII, hryggjarliðsskrið L:5-S:1 og áfallastreituröskun. Fram kemur að kærandi sé stíf í neðanverðu mjóbaki og jafnframt gæti nokkurra verkja.

Við skoðun á orsakasambandi milli slyssins og bakvandamálanna kemur í ljós að einkennum frá baki var ekki lýst fyrr en nokkrum vikum eftir slysið. Þar af leiðandi er mjög ósennilegt að við slysið hafi komið óstöðugt brot í hrygg kæranda enda valda slíkir áverkar að jafnaði strax miklum einkennum. Hins vegar má telja meiri líkur en minni á að fyrir hafi verið í lendhrygg kæranda hryggjarliðslos (lat. spondylolysis) sem hafi farið að valda einkennum í kjölfar slyssins og þar hafi á einhverjum tíma orðið hryggjarliðsskrið (lat. spondylolisthesis). Það olli að vísu ekki miklu misgengi í hrygg kæranda en leiddi að lokum til þess að gera þurfti spengingu á hryggnum. Úrskurðarnefndin fellst ekki á að þetta ástand jafnist á við óstöðugt beinbrot í hrygg sem að jafnaði þarf að bregðast við með bráðum hætti heldur telur nefndin að í tilfelli kæranda hafi veikleiki sem fyrir var í hryggnum versnað við umrætt slys. Rétt er að meta ástand kæranda eins og það er eftir að stöðugleika er náð án tillits til hvaða meðferð þurfti til að ná þeim bata sem vissulega hefur fengist í tilviki kæranda.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum ber lýsingum á varanlegu ástandi kæranda saman við lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, sem er mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli. Þann lið má meta til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sem úrskurðarnefndin telur rétt að nýta að fullu í tilfelli kæranda. Þá telur úrskurðarnefnd rétt að meta samfall í brjósthryggjarlið T12 samkvæmt lið VI.A.b.2. í miskatöflum örokunefndar en hann á við um brot; minna en 25% samfall eða hryggtindabrot. Þennan lið má meta til 5-8% örorku og þykir hæfilegt að meta varanlega læknisfræðileg örorku kæranda vegna þessa áverka til 6% þar sem myndgreiningar hafa sýnt að samfall í hryggjarliðnum er óverulegt að umfangi. Hvorki liggur fyrir í gögnum málsins að skilmerki sjúkdómsgreiningar áfallastreituröskunar hafi verið uppfyllt né að fram hafi komið einkenni þunglyndis hjá kæranda. Rétt virðist því að meta andleg einkenni hennar eins og þeim er lýst í fyrirliggjandi gögnum sem kvíðaröskun eftir áfall. Um slíkt er ekki fjallað í miskatöflum örorkunefndar en í danskri miskatöflu frá Arbejdsskadestyrelsen frá 1. janúar 2012 er tilsvarandi liður J.4.2., „svær posttraumatisk angst“, sem metinn er til 10% örorku.

Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins 24% að mati úrskurðarnefndar velferðarmála. Þar sem kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka í slysinu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita hlutfallsreglu í tilviki kæranda.

Að virtri hlutfallsreglu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda því metin 23% með hliðsjón af liðum VI.A.c.2. og VI.A.b.2. í miskatöflum örorkunefndar og lið J.4.2. í dönsku miskatöflunum.

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefndin staðfesti rétt kæranda til endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna öflunar á áliti C bæklunarlæknis hvað varði mat á bakáverka auk lögmannsþóknunar.

Um rétt kæranda til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga fer eftir þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Bætur slysatrygginga eru sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. þágildandi 31. gr. almannatryggingalaga. Hvorki er kveðið á um rétt slasaðra til greiðslu lögmannsþóknunar í þágildandi lögum um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Hið sama á við um kostnað vegna álita sem þeir hafa fengið hjá læknum.

Það er meginregla íslensks réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum og þegar leitað er álits umboðsmanns Alþingis, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 (70/2008). Sérstök lagaheimild þarf að vera fyrir hendi svo að unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Líkt og að framan greinir er slík heimild ekki í lögum um almannatryggingar. Þegar af þeirri ástæðu að lagaheimild fyrir greiðslu lögmannskostnaðar og kostnaðar vegna álits læknis er ekki til staðar í tilviki kæranda er kröfu hennar hafnað.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 23% varanlega læknisfræðilega örorku staðfest. Kröfu kæranda um endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna öflunar álits læknis og lögmannsþóknunar er hafnað. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 23% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest. Kröfu kæranda um endurgreiðslu á útlögðum kostnaði vegna öflunar álits læknis og lögmannsþóknunar er hafnað. 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir