Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 484/2019

Miðvikudaginn 25. mars 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. nóvember 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. ágúst 2019, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir sjóvinnuslysi X þegar snöggt átak kom á hægri öxl kæranda. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2019. Með bréfi, 25. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. nóvember 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð, þ.e. að viðurkennt verði að örorka hans sé hærri en þar komi fram og að hún verði hið minnsta 13%.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við störf sín sem sjómaður um borð í X. Slysið hafi orðið þegar snöggt átak hafi komið á keðjuna með þeim afleiðingum að átak hafi komið á hægri öxl hans.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega tiltekið að örorkumatsgerð C læknis og D dósents vegna afleiðinga slyssins, dags. 6. desember 2018, sé lögð til grundvallar ákvörðun stofnunarinnar. Þeirrar matsgerðar hafi verið aflað sameiginlega af kæranda og Tryggingamiðstöðinni hf. vegna skaðabótauppgjörs slyssins. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé hins vegar komist að annarri niðurstöðu, enda hafi læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins verið metin af C og D 13% (13 stiga miski). Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands segi nánar tiltekið:

„Unnt er að leggja matsgerðina til grundvallar ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Læknisskoðun C leiðir í ljós væga hreyfiskerðingu með virkri lyftu og fráfærslu í 140° ásamt þreyfieymslum og tjónþoli ber á matsfundinum að hafi daglega verki. SÍ fallast ekki á að nota miskatöfluna á þann hátt sem matsmaður gerir þegar hann leggur saman lið a.2. og a.7. í kafla VII. A. í miskatöflu örorkunefndar (2006). Það er ekki sýnt fram á að orðið hafi liðhlaup í öxlinni, hvorki í axlarlið né axlarhyrnulið. SÍ telja hæfilegt mat á áverkanum koma fram í A.a.2. „Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðinu.“ Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins  hæfilega ákveðin 8%, átta af hundraði.“

Vegna þessarar afstöðu Sjúkratrygginga Íslands hafi lögmaður kæranda sent fyrirspurn á matslækninn C og borið aðferðafræðina undir hann. Í skriflegu svari hans til lögmanns kæranda, dags. 28. september 2019, segi:

„Mér finnst ekki hægt að sleppa að gefa honum fyrir viðbeinslið. Þessi liður er eina tenging axlargrindar við restina af beinagrindinni og því mikill álagspunktur og líklegt að þar verði áverki við togáverka eins og A varð fyrir. Við skoðun var hann með talsverð eymsli yfir liðnum. Það er ekki nema einn liður í miskatöflu fyrir viðbeinsliðinn og þó sagt sé liðhlaup þá er það mjög teygjanlegt hversu mikið liðhlaup verður í þessum lið og ekki séð að ein gráða á þessu sé betri en önnur og falla því allir stærri togáverkar á viðbeins lið í sama lið 5%. Gráða eitt af þremur sést yfirleitt ekki á rannsóknum og er oft klínískt mat.“

Kærandi telji niðurstöðu C og D fyrir metinni læknisfræðilegri örorku betur rökstudda þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hann sé sannarlega að kljást við eftir slysið, enda hafi þeir hitt hann á sérstökum matsfundi ólíkt  yfirtryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands sem kvittað hafi undir ákvörðun stofnunarinnar. Ein af grundvallarstarfsskyldum matsmanna sé að hitta tjónþola og framkvæma sjálfstæða læknisskoðun vegna þeirra áverka sem til skoðunar séu hjá viðkomandi. Ekki sé einungis nóg að líta til þeirra skriflegu gagna sem í málinu liggi, sér í lagi ef leggja eigi út frá þeim á annan hátt eins og gert sé í þessu tilviki.

Kærandi telji með vísan til framanritaðs að ekki verði hjá því komist að taka undir niðurstöðu C og D um 13% læknisfræðilega örorku hans og að Sjúkratryggingum Íslands beri því að greiða honum örorkubætur samkvæmt lögum um [slysatryggingar almannatrygginga] í samræmi við það.

Loks telji kærandi að afleiðingar slyssins séu jafnvel vanmetnar í matsgerð C og D, meðal annars hvað varði áverka á hálsi sem hann reki til slyssins. Kærandi sé með það til sjálfstæðrar skoðunar að bera það álitaefni undir örorkunefnd sem starfrækt sé samkvæmt skaðabótalögum nr. 50/1993.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að X hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir á sjó X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. X, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. ágúst 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf daginn eftir þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Slys kæranda hafi átt sér stað við vinnu um borð í X þegar […]snöggt átak komið á hægri öxl hans. Kærandi hafi verið settur í land og farið á heilsugæsluna á X þaðan sem hann hafi verið sendur í rannsóknir á öxlinni sem hafi sýnt áverka.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi matsgerð C læknis og D dósents, dags. 6. desember 2018, verið lögð til grundvallar vegna slyssins. Gerð sé þar grein fyrir fyrirliggjandi gögnum, viðtali og læknisskoðun á matsfundi sem fram hafi farið X. Sjúkratryggingar Íslands hafi hins vegar ekki fallist á að nota miskatöflurnar á þann hátt sem gert sé í matsgerðinni.

Sjúkratryggingar Íslands telji unnt að leggja matsgerð C og D til grundvallar ákvörðun. Læknisskoðun C hafi leitt í ljós væga hreyfiskerðingu með virkri lyftu og fráfærslu í 140° ásamt þreifieymslum og kærandi borið á matsfundi að hann hafi daglega verki. Stofnunin fallist ekki á að nota miskatöflurnar á þann hátt sem matsmaður geri þegar hann leggi saman lið a.2. og a.7. í kafla VII.A. í miskatöflum örorkunefndar (2006). Ekki sé sýnt fram á að liðhlaup hafi orðið í öxlinni, hvorki í axlarlið né axlarhyrnulið. Sjúkratryggingar Íslands telji hæfilegt mat á áverkanum koma fram í lið VII.A.a.2. „Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu.“

Vegna athugasemda í kæru sé ítrekað að tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands telji að ekki sé meiningin að nota lið VII.A.a.7. fyrir neitt annað en liðhlaup í axlarhyrnulið þegar það sé eina ástæða axlarmiska. Kærandi sé með verki í öxlinni. Verkir séu tilgreindir í VII.A.a.1.2.3. og 4. og ekki staðsettir nákvæmlega á axlarsvæði og mismunandi mikil hreyfiskerðing að auki sem sé aðalástæða tjóns. Þegar um einhvern verk sé að ræða á fleiri en einum stað á svæðinu sé að mati tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands ekki meiningin að færa þá undir mismunandi liði í miskatöflu og leggja svo allt saman eins og hér hafi verið gert. Margir sem séu með verk í öxl séu eitthvað aumir í axlarhyrnulið (AC-lið) og oft sjáist slitbreytingar á röntgenmyndum af þessum lið tiltölulega snemma á ævinni. Að öðru leyti skýri ákvörðunin sig að mestu leyti sjálf.

Með vísan til framangreinds sé það því mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins þann X teljist hæfilega ákveðin 8%, átta af hundraði. Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna sjóvinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 19. ágúst 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði E læknis vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„Viðkomandi var að […]. Hann heldur í keðjurnar með hægri hendi og fer af stað með þeim. Þetta gerist þegar hann var við vinnu úti á sjó.“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningar: axlarhólksheilkenni (e. Rotator cuff or supraspinatus tear or rupture incomplete, not specified as traumatic), M75.1, þrengslaheilkenni í öxl (e. Impingement syndrome of shoulder), M75.4 og áverki á vöðva og sin langhöfuðs tvíhöfðavöðva (e. Injury of muscle and tendon of long head of biceps), S46.1.

Í vottorðinu segir eftirfarandi um sjúkrasögu kæranda:

„Hann mun hafa verið nokkuð heilsuhraustur. […].“

Í niðurstöðu vottorðsins segir:

„Getur extenderað, flecterað og út/innroterað án vandræða. Það er töluverður verkur við abduction gegn mótstöðu en kemur með herkjum höndum saman yfir höfuð. Getur sett hægri hendi á vinstri öxl. Ómun af öxl sýnir partial rifu á supraspinatus vöðva ásamt áverka á liðpokanum sem heldur lengri sin m. biceps brachii í sulcusnum á humerus.

Partial rifa á supraspinatus passar vel við þá skoðun sem ég gerði þegar ég hitti hann fyrst.“

Þá segir eftirfarandi um meðferð og batahorfur kæranda í vottorðinu:

„Hann mun þurfa að vera í sjúkraþjálfun en erfitt er að segja til um hversu langan tíma mun þurfa þangað til hann nær aftur fullri getu.“

Í matsgerð C læknis og D dósents, dags. 6. desember 2018, segir svo um skoðun á kæranda X:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd og sé rétthentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hreyfingar og gangur er eðlilegur. Hann er að sjá rýrari um hægri axlargrind en vinstri. Hann heldur hægri öxl hærra en vinstri. Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd að hann nái höku að bringu (beygja 50°), rétta er 50°. Hann snýr 60° til beggja hliða og hallar 20° til beggja hliða en lýsir óþægindum við allar endastöður. Dreifð eymsli eru yfir háls- og herðavöðvum og upp í hnakkafestur. Við skoðun á öxlum þá nær hann 140° færslu frá líkama fram á við í hægri öxl en 160° í vinstri. Það munar 10cm hvað hann nær hægri þumli styttra upp á bak að aftan en vinstri. Við þreifingu er hann mest með eymsli yfir viðbeinslið hægra megin. Skoðun á brjóstbaki er eðlileg.“

Um núverandi einkenni segir í matsgerðinni:

„Verkir ofan á hægri öxl og leiða þeir niður að olnboga. Vægur stöðugur seyðingur en versnar við allt álag. Verkurinn fer í herðablað og stundum niður í úlnlið. Verst að tannbusta sig og þá kemur verkur framan í öxlina og þarf hann þá að stoppa. Á sjónum var erfiðast að lyfta hægri handlegg upp og fram og einnig út. Tekur ekki lyf að staðaldri en tekur Íbúfen þegar slæmur. Er lengi að sofna og vaknar á hverri nóttu. Þarf að hafa handlegg út frá líkamanum. Ekki úthald í að vinna uppfyrir sig. Verður dauðþreyttur. Væg þreyta eins og einhver haldi hendi yfir og þrengi.“

Í lok matsgerðarinnar segir um mat á varanlegum miska:

„Við mat á varanlegum miska leggja matsmenn til grundvallar varanlega áverka á hægri öxl og hægri viðbeinslið með verkjum og hreyfiskerðingu. Með hliðsjón af miskatöflu Örorkunefndar telst miski hæfilega metin 13 stig (Liðir VII A a 2 og 7).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að snöggt átak kom á hægri öxl kæranda þegar hann hélt um keðju […]. Samkvæmt örorkumatsgerð C læknis og D dósents, dags. 6. desember 2018, hlaut kærandi varanlega áverka á hægri öxl og hægri viðbeinslið með verkjum og hreyfiskerðingu.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins má ráða að kærandi búi eftir slysið við daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu í hægri öxlinni. Við skoðun hjá C X var kærandi orðinn rýrari um hægri axlargrind en þá vinstri en hann er rétthentur. Þá er lýst eymslum yfir viðbeinslið hægra megin. Verður því að ætla að kærandi hafi hlotið tognun þar eða liðhlaup. Hann er verkjaður og getur illa unnið upp fyrir sig að því er fram kemur í matsgerð C læknis og D dósents, dags. 6. desember 2018.

Liður VII.A.a. í miskatöflum örorkunefndar frá 2019 tekur til afleiðinga áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.2.2. leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka til 8% örorku. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ljóst að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins er meiri en sem nemur því sem liður VII.A.a.2.2. er heimfærður til. Miskatöflur eru einungis til viðmiðunar þegar áverki er metinn og þar er ekki öllum áverkum lýst. Í lið VII.A.a.1.2. er tilvísun í viðbeinslið þar sem dagleg áreynslueymsli í axlarhyrnulið eftir liðhlaup eru metin til 5% örorku. Úrskurðarnefndin telur eðlilegt í ljósi áverka kæranda að meta 5% örorku til viðbótar með hliðsjón af lið VII.A.a.1.2.

Telja verður líklegt og sennilegt að áverki á öxl og á viðbeinslið hægra megin, séu miðað við lýsingu, aðskyld mein. Hvergi er í miskatöflunum að finna rök fyrir því að einvörðungu eigi að nota liðinn varðandi liðhlaup í axlarhyrnulið eingöngu þegar það er eina ástæða axlarmiska. Slíkt myndi í þessu tilviki leiða til vanmats. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 13% með hliðsjón af liðum VII.A.a.2.2. og VII.A.a.1.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 13%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 13%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir