Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 140/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 18. mars 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni tímabundinn örorkustyrk.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. nóvember 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks á tímabilinu 1. nóvember 2019 til 31. október 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2020. Með bréfi, dags. 24. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. apríl 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurmetin.

Greint er frá því í kæru að trúlega hafi kærandi ekki skilið spurningalistann sem hún hafi svarað. Sem dæmi hafi kærandi hafi svarað játandi spurningunni um hvort hún geti beygt sig í hnjánum vegna þess að hún geti beygt sig en hún hafi líklega átt að svara því neitandi vegna þess að hún geri það helst ekki vegna mikilla verkja.

Veikindum kæranda fylgi mikil þreyta. Kærandi hafi tekið þátt í vinnutilraun hjá VIRK þar sem hún hafi unnið annan hvorn dag, X tíma í senn, þ.e. X tíma á viku. Athygli sé vakin á því að fyrir örfáum árum hafi kærandi unnið […] sem henni hafi ekki fundist vera neitt mál. Í þessari vinnutilraun hafi kærandi ekki getað staðið undir sjálfri eftir tvo tíma og hafi legið fyrir það sem eftir hafi verið dagsins og þá hafi frídagurinn á milli farið í undirbúa næsta dag. Þrátt fyrir litla og létta vinnu hafi hún farið illa með bak kæranda og hún hafi ekki getað hugsað um heimilið og hafi gefist upp eftir tvær vikur. Ætlunin hafi verið að vinnuprufan stæði yfir í X vikur og að auka tímana á tveggja vikna fresti sem kærandi hafi ekki treyst sér í.

Kærandi sé búin að vera máta sig í vinnu á móti þeirri örorku sem hún hafi fengið metna og sjái ekki að hún geti unnið fyrir sér og börnum sínum á nokkurn hátt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri þann 28. október 2019. Í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar, dags. 17. janúar 2020, hafi örorkumat farið fram þann 27. janúar 2020. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Áður hafi kærandi lokið átta mánuðum á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga 27. janúar 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 26. nóvember 2019, læknisvottorð C, dags. 8. nóvember 2019, umsókn, dags. 28. október 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 31. október 2019, þjónustulokaskýrsla frá VIRK starfsendurhæfingarsjóði, dags. 11. nóvember 2019, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar, dags 17. janúar 2020. Þá hafi verið til eldri gögn vegna fyrri mata á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun en kærandi hafi lokið átta mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi, sem sé á X aldursári, hafi strítt við vefjagigt (M79,9 – M15,0) og langvarandi verkjavanda í stoðkerfi vegna þrenginga í mænugöngum, spinal stenosis (M48,0). Einnig sé saga um vanvirkan skjaldkirtil (E03,9), svefntruflanir (F51,0) og kvíða (F41,9). Þá komi fram í gögnum málsins að kærandi vilji vinna en hafi ekki getað það síðan árið X vegna verkjavandamála. Að mati læknis sé ekki talið líklegt að líkamlegt ástand kæranda muni lagast. Á þeim forsendum telji læknar að kærandi geti einungis unnið í skertu starfshlutfalli ef til þess kæmi að hún kæmist aftur á vinnumarkað. Kærandi hafi verið í tengslum við VIRK starfsendurhæfingu og hafi endurhæfing á þeirra vegum ekki verið talin raunhæf lengur og því talin fullreynd. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann 27. janúar 2020. Kærandi hafi fengið 12 stig í líkamlega hluta matsins og fimm stig í þeim andlega. Við matið hafi færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta og hafi niðurstaðan því verið sú að kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins og þá hafi sérstaklega verið farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslunni séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að líkamleg einkenni kæranda gefi samtals 12 stig samkvæmt matsstuðli í skoðuninni þann 17. janúar 2020. Kærandi hafi nánar tiltekið fengið þrjú stig þar sem líkamlegt ástand valdi erfiðleikum við að standa, þrjú stig þar sem kærandi geti ekki gengið á milli hæða án þess að halda sér, þrjú stig þar sem kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað og önnur þrjú stig þar sem kærandi geti ekki setið lengur en eina klukkustund í senn. Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi fengið samtals fimm stig. Nánar tiltekið hafi kærandi fengið eitt stig þar sem hún ergi sig yfir hlutum sem ekki hafi verið til staðar fyrir veikindin, tvö stig þar sem það séu erfiðleikar í samskiptum við aðra, eitt stig þar sem svefnvandamál trufli dagleg störf og eitt stig vegna kvíða við að fara aftur að vinna. Þá beri að nefna að við skoðunina telji skoðunarlæknirinn að endurhæfing sé fullreynd hjá VIRK á sömu forsendum og starfsendurhæfingarsjóðurinn.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi henni því verið metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2019 til 31. október 2023.

Í ljósi þess sem nú hafi verið rakið sé það áfram niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda um örorkumat, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. nóvember 2019. Í vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Insomnia

Hypothyroidism, unspecified

Spinal stenosis

Arthrosis, poly-

Kvíði

Fibromyalgia]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í læknivottorðinu:

„Löng saga um verkjavanda í baki. Greinist með spinal stenosu X. Ekki verið að vinna frá X.

Misslæm af verkjum.

[…]

Er dugleg að hreyfa sig, gengur daglega […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í læknisvottorðinu:

„Kveðst vera óvinnufær vegna verkjavanda og andlegrar vanlíðan. Fór í gegnum VIRK og lauk þjónustu þar í október 2019. […]

Alltaf með verki í hnjám, olnbogum og öxlum, mjöðmum af og til. Ökklaverkir af og til.Stundum náladofi í framanverðu hæ.læri.

Varðandi vefjagigt er WPI skimun, fær 12 og 8 stig. Greind hjá D X ca. gigtarpróf verið neikv. Ekki verkir í liðum.

[…] Svefn misjafn, vaknar oft upp eftir 2klst, fengið amilinvesp […] en finnst það lítið virka.

Blóðrannsókn í mars 2019 eðlileg, blóðhagur eðlilegur, Sökk 18, ferritin rúmlega 100, B12 281, blóðsykur fastandi 5,8 og HbA1c 5,3% og TSH og frítt T4 innan marka.

Beiðni var send á gigtarsvið E í maí 2019 en ur. ekki fengið nein svör þaðan.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær að hluta og að búast megi við að færni aukist með tímanum. Um álit B á vinnufærni kæranda og horfum á aukinni færni segir:

„Erfitt að meta vinnufærni [kæranda], Niðurstöður VIRK að um óvinnufærni sé að ræða en á sama tíma talið raunhæft að stefna á almennan vinnumarkað. [Kærandi] sveiflast á milli þess að hafa sterka áhugahvöt að fara í vinnu og þess að sjá sig alls ekki fyrir sér byrja í vinnu og telur sig þurfa að komast mjög hægt inn á vinnumarkað. […]“

Í athugasemdum í vottorðinu segir.

„Viðbót 26.11:

Fékk synjun á fyrri umsókn á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Búin að ljúka endurhæfingu hjá VIRK og niðurstaðan þar að starfsendurhæfing sé fullreynd. Metin óvinnufær hjá VIRK og í nýju vottorði frá F endurhæfingalækni frá 26.11 tekur hann fram að einungis raunhæft sé að stefna á almennan vinnumarkað í litlu starfshlutfalli sem felur ekki í sér mikla líkamlega áreynslu.“

Læknisvottorð C, dags. 8. nóvember 2019, liggur einnig fyrir sem er samhljóða læknisvottorði B, dags. 26. nóvember 2019, ef frá er talin viðbót í athugasemdum í vottorði B. Að auki liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 20. ágúst 2018, sem fylgdi með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Einnig liggur fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 24. október 2019, þar sem fram kemur að meginástæður óvinnufærni kæranda séu vefjagigt, hryggþröng og ótilgreindur skjaldvakabrestur. Um ástæðu þjónustuloka segir:

„Stundaði endurhæfingu vel, [framgangur] hægur vegna versnandi líkamlegra einkenna.

Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Með kæru fylgdi þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 26. nóvember 2019, og þar segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í líkamlega hentugt starf í litlu starfshlutfalli.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, skjaldkirtilsvanda (latur, hægur) og „spinal stenosa“. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún geti setið á stól þannig að hún þreytist og fái verki í bak við langar setur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa þannig að hún þurfi að beygja sig niður í hnjánum, annars missi hún jafnvægið, en því fylgi samt verkir í hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa þannig að hún eigi erfitt með að standa kyrr, hún þurfi alltaf að vera á iði annars fái hún svima. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að svo sé ekki en hún eigi þó til að detta á jafnsléttu upp úr þurru. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái stundum verki í hné við að ganga stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að svo sé ekki en hún missi samt stundum mátt í höndum og missi það sem hún haldi á. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti lyft og borið en fái verki í bak og stundum fætur. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og tilgreinir þar að síðustu ár hafi hún verið mjög kvíðin og fái ofsakvíðaköst án ástæðu.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 17. janúar 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en eina klukkustund. Það er mat skoðunarlæknis að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir mat það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum. Aðeins stirð í hreyfingum. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Hreyfiskerðing og álagseymsli í neðanverðu baki. Vöðvabólga í herðum. Skoðun á grip- og ganglimum eðlileg og taugaskoðun eðlileg.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Það er löng saga um bakverki. Greindist með spinal stenosis árið X en hún var þá hætt að vinna vegna verkjaástands. Einnig var hún greind með vefjagigt nokkru áður en hún hefur verið með útbreidda verki víða í stoðkerfi. Hún er greind með vanstarfsemi á skjaldkirtli og er á lyfjameðferð. Þá er saga um andlega vanlíðan aðallega kvíða. Konan fór í gegnum áætlun hjá VIRK starfsendurhæfingu, […]. Hún var talin búa við skerta starfsorku að hluta til. Einkennalýsing: Lýsir fyrst og fremst dreifðum stoðkerfisóþægindum, verkir í baki, einnig í hnjám, olnbogum og öxlum. Upplifir útleiðslu niður í ganglimi og dofa framan á hægra læri. Hefur prófað verkjalyf en tekur þau ekki lengur.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„[…]. Vaknar snemma. […] […]. Hún kveðst svo oft leggja sig en aldrei lengur en til klukkan 10. Er síðan mikið heima við. Sér um heimilið að mestu leyti. […] [F]er sinna ferða fótgangandi eða í strætó. Umgengst talsvert eina vinkonu. Er með hund og fer út að ganga að minnsta kosti tvisvar á dag. Engin sérstök áhugamál fyrir utan að hún hefur […]. Les, hlustar á útvarp, horfir á sjónvarp, notar tölvu og snjallsíma.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Í rúmum meðalholdum. Aðeins stirð í hreyfingum. Gengur óhölt. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Hreyfiskerðing og álagseymsli í neðanverðu baki. Vöðvabólga í herðum. Skoðun á grip- og ganglimum eðlileg og taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst í skýrslunni sem kvíðaröskun. Atferli í viðtali er lýst svo:

„Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg. Ekki áberandi kvíðaeinkenni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing því metin til tólf stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til fimm stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir