Mál nr. 82/2020 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 82/2020

Þriðjudaginn 16. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. febrúar 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2019 á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. mars 2018, vegna tjóns sem hann telur að rekja megi til afleiðinga læknismeðferðar sem hann fékk á C þann 15. maí 2017. Í umsókn kemur fram að kærandi hafi farið í aðgerð vegna brots á hægri fæti þar sem mergnagli hafi verið settur í bein. Hann hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð sex mánuðum síðar þar sem fyrri aðgerð hafi verið ófullnægjandi. Þetta hafi leitt til varanlegs tjóns á hægri fæti.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 4. desember 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. mars 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af sjúklingatryggingaratburði þann 15. maí 2017.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna ófullnægjandi meðhöndlunar lækna C í kjölfar fótbrots þann 15. maí 2017. Tjón kæranda megi rekja til þess að hann hafi gengist undir aðgerð á C sama dag þar sem mergnagli hafi verið settur í hægri fót. Í kjölfarið hafi kærandi fengið sýkingu og verið áfram verkjaður. Hann hafi ekki fengið frekari meðferð fyrr en hann hafi leitað til bæklunarlæknis á Landspítalanum hálfu ári síðar þar sem í ljós hafi komið að beinið hafi verið ógróið og að hreyfing hafi verið á því frá naglanum. Kærandi byggi á því að meðferðin, sem hann hafi fengið frá læknum á C, hafi verið ófullnægjandi með öllu og að hún hafi valdið honum varanlegu heilsutjóni.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 og með bréfi, dags. 4. desember 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar meðhöndlunar á C í umrætt sinn samkvæmt 2. gr. laga um sjúlingatryggingu. Í 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið meðal annars til: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Þann 15. maí 2017 hafi kærandi hlotið opið beinbrot á hægri fæti og í kjölfarið gengist undir aðgerð á C þar sem mergnagla hafi verið komið fyrir í fætinum. Næstu daga eftir aðgerðina hafi kærandi verið með hitaeinkenni og í komu þann 23. maí 2017 hafi verið farið að vessa úr fætinum. Kæranda hafi verið gefin sýklalyf næstu daga og hann svo útskrifaður án þess að hann væri boðaður í endurkomu. Hann hafi hins vegar áfram verið verkjaður og leitað til heimilislæknis í október 2017 vegna einkenna sinna. Heimilislæknir hafi sent bréf á D, lækni á C. Í göngudeildarnótu hans frá því í október 2017 komi fram að hann hafi farið yfir myndir af brotinu og það væri augljós gróandi í því. Læknirinn hafi talið ekkert annað í stöðunni en að bíða áfram og ekki væri ástæða til inngrips.

Kærandi hafi leitað til E bæklunarlæknis í nóvember 2017 í því skyni að fá annað álit. Í nótu hans frá 6. nóvember 2017 komi fram að gróandi væri mjög hægur og að brotið væri hreyfanlegt. Að hans mati þyrfti að bora mergnaglann upp á ný og hafi E því sent tilvísun á F bæklunarlækni á Landspítala. Í aðgerðarlýsingu F þann 1. desember 2017 komi fram að kærandi sé með ógróið brot og mjög verkjaður vegna þess. Hann ætti erfitt með að ganga eða standa í fæturna. Því hafi F talið ekkert annað hafi verið í stöðunni en að taka kæranda til aðgerðar þar sem skipt hafi verið um mergholsnagla. Í október 2018 hafi kærandi átt endurkomu til F bæklunarlæknis og hafi þá komið í ljós að brotið hafi verið fullgróið, eða um einu og hálfu ári eftir að kærandi hafi hafið meðferð á C.

Af öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi fengið ófullnægjandi meðhöndlun á C eftir að hann hafi fótbrotnað þann 15. maí 2017. Í fyrsta lagi telji kærandi ljóst af gögnum málsins að aðgerðin þann 15. maí 2017 þar sem mergnagla hafi verið komið fyrir, hafi verið ófullnægjandi. Aðgerðin hafi ekki tekist betur en svo að sýking hafi komið í brotið í fyrstu. Nokkrum mánuðum eftir aðgerðina, þ.e. í október 2017, hafi kærandi leitað til E bæklunarlæknis og hafi hann þá enn verið ógróinn og hreyfing í brotinu. Af þessu telji kærandi ljóst að aðgerðin hafi verið ófullnægjandi.

Þá bendi kærandi á að þegar hann hafi leitað til D í október 2017 hafi hann ekki fengið betri læknisþjónustu en svo að læknirinn hafi talið hann gróinn og ekkert væri hægt að gera, en staðreyndin hafi verið sú að kærandi hafi ekki verið gróinn og því hefði verið rétt að hann undirgengist aðgerð líkt og hann hafi gert í byrjun desember sama ár.

Kærandi telji einnig ljóst að læknismeðferð á C eftir aðgerðina hafi verið ófullnægjandi. Hann hafi verið útskrifaður fljótlega eftir aðgerðina án þess að hann væri boðaður í nokkra endurkomu. Kærandi byggi á því að læknar á C hefðu átt að hafa mun meira eftirlit með brotinu en þeir hafi gert. Hefði þá fljótlega mátt sjá eftir aðgerðina að hún hafði ekki borið neinn árangur þar sem brotið greri ekki og hafi verið laust.

Kærandi byggi á því að vegna ófullnægjandi læknismeðferðar á C hafi hann orðið bæði fyrir tímabundnu og varanlegu tjóni. Kærandi hafi verið mjög þjáður allt þar til einhverjum mánuðum eftir hin upprunalegu mistök á C sem hafi verið leiðrétt af hálfu F læknis. Aðgerð hans hafi farið fram í desember 2017 og það hafi ekki verið fyrr en í október 2018 sem kærandi hafi verið gróinn. Byggi hann á því að ef hin upprunalega aðgerð hefði verið framkvæmd með eðlilegum hætti og ef hann hefði fengið betra eftirlit hefði hann gróið mun fyrr en hann hafi gert. Kærandi hafi lagt álag á fótinn allan þann tíma sem brotið hafi verið laust og ógróið, enda hafi hann ekki verið undir eftirliti á þeim tíma. Þetta hafi verið til þess fallið að valda honum varanlegu líkamstjóni. Kærandi telji augljóst að þeir áverkar sem hann hafi hlotið í slysinu hafi versnað verulega og varanlega við það álag sem hann hafi sett á brotinn fótinn allan þann tíma sem hann hafi verið ógróinn og brotið hafi verið laust vegna ófullnægjandi meðhöndlunar á C. Hann telji því ljóst að hið varanlega tjón sem hann búi við í dag sé að rekja til ófullnægjandi meðhöndlunar á C í kjölfar slyssins í maí 2017. Í ljósi framangreinds byggi kærandi á því að hann eigi rétt á bótum samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Þann 4. desember 2019 hafi borist bréf frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem niðurstaðan hafi verið sú að ekki væri heimilt að verða við beiðni kæranda um bætur, enda hafi læknismeðferð verið fullnægjandi. Þessu sé kærandi ósammála með öllu. Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að aðgerðin hafi verið fullnægjandi með öllu, enda hafi kæranda verið gefin sýklalyf eftir hana. Í bréfinu sé að öllu leyti skautað fram hjá því að nokkrum mánuðum eftir aðgerðina hafi komið í ljós að kærandi hafi ekki verið gróinn og að brotið hafi verið laust, enda skrúfurnar bognar. Þetta bendi til þess að aðgerðin hafi ekki verið framkvæmd með fullnægjandi hætti. Þá sé einnig skautað fram hjá því að eftirlit með kæranda hafi ekkert verið þar sem hann hafi ekki verið boðaður í endurkomu á C eftir aðgerðina. Í bréfinu sé fjallað um fylgikvilla aðgerðar. Kærandi byggi ekki á því að hann hafi hlotið óvæntan fylgikvilla samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna, heldur byggi hann á því að meðferð hafi verið ófullnægjandi. Málið snúist því ekki um það hvort sýkingin sem kærandi hafi hlotið hafi verið sjaldgæfur eða algengur fylgikvilli, heldur það hvort varanleg einkenni sem hann glími við í dag, sé að rekja til ófullnægjandi meðferðar á C.

Kærandi hafni þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að 25% opinna brota grói ekki. Þessi fullyrðing sé engum gögnum studd og sé því ósönnuð með öllu.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna máls telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum 15. maí 2017. Leiða megi líkur að því að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð hefði kærandi aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hann sitji nú uppi með. Samvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hans, þ.e. stöðugir verkir í fótum, megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 vegna meðferðar sem hafi farið fram á C þann 15. maí 2017. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. desember 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þarf að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir bóta. Sjúklingatrygging bætir ekki tjón sem er afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og er það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann gekkst undir.

SÍ telja greiningu og meðferð sem hófst í kjölfar komu á [C] þann 15.5.2017 vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Umsækjanda voru gefin sýklalyf í tengslum við aðgerðina, bæði á slysstað og um hálftíma fyrir aðgerð. Sú framkvæmd er í samræmi við ráðleggingar um fyrirbyggjandi sýklayfjameðferð í 24 klst. þegar um er að ræða brot af týpu Gustillo I og II, sbr. gagnagrunninn UpToDate. Umsækjandi var í þeim hópi.

Líkur á fylgikvillum eru mun meiri þegar brot eru opin og telja SÍ að umsækjandi hafi fengið sýkingu í kjölfar aðgerðar, sem ber að rekja til upphaflega áverkans. Það er mat SÍ að um var að ræða sýkingu í sári og lét hún tiltölulega fljótt undan meðferð sem fólst í umbúðaskiptum, hreinsun og sýklalyfjum. Brot umsækjanda greri hins vegar ekki en líkur á því þegar brot er lokað er u.þ.b. 5% og um 25% þegar brot er opið líkt og í tilfelli umsækjanda.

Sú aðgerð sem umsækjandi gekkst undir 1.12.2017 var því ekki óvænt þar sem um 25% opinna brota gróa ekki. Þá fundust engin merki um sýkingu á brotsvæði þegar strokur voru teknar á síðari aðgerðardeginum þann 1.12.2017.

Samkvæmt 4. tl. 2. gr. laganna skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt er að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skal við mat á því hvort heilsutjón fellur undir 4. tl. 2. gr. líta til þess hvort misvægi er milli annars vegar þess hversu tjón er mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings voru alvarleg og þeim afleiðingum sem rannsókn eða meðferð sem almennt mátti búast við. Fylgikvillinn þarf því bæði að vera alvarlegur í samnaburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika).^[1]

Að framangreindu virtu er ljóst að umsækjandi hlaut viðeigandi meðferð og að fylgikvillann megi rekja til grunnáverka en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að meðferðin hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti. Með vísan til þess eru skilyrði 2. gr. laganna ekki uppfyllt.“

Í kæru sé hafnað þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands að 25% opinna brota grói ekki sökum þess að fullyrðingin hafi verið engum gögnum studd og sé því ósönnuð með öllu. Ýmsar heimildir séu fyrirliggjandi um tíðni þess að Gustillo brot grói ekki og sé tíðnin frá 4% til 48% með meðaltalið 22,07% (nonunion).^[2] Í flestum tilfellum sé slegið saman Gustillo I, II og III. Fullvíst megi telja að líkur á eðlilegum gróanda séu metnar eftir Gustillo I brot, en minnstar við Gustillo III brot. Gustillo II brot séu vafalítið þar á milli eða nálægt meðaltalinu. Sýkingartíðni sé frá 3% til 12%. Í ljósi framangreinds hafi því ekki verið óvænt að kærandi hafi þurft á síðari aðgerðinni að halda þann 1. desember 2017, meðal annars með hliðsjón af göngudeildarnótu C frá 19. október 2017, sbr. „[…] að með því að gera mergnagla skipti þá er oft hægt að koma gróandanum af stað aftur“.

Kærandi telji aðgerðina ekki hafa verið framkvæmda með fullnægjandi hætti í ljósi þess að nokkrum mánuðum eftir aðgerðina hafi komið í ljós að brotið hafi ekki verið gróið og verið laust þar sem skrúfurnar hafi verið bognar. Líkt og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2019 telji Sjúkratryggingar Íslands greiningu og meðferð sem hafi hafist í kjölfar komu á C þann 15. maí 2017 vera í samræmi við almennt viðtekna og gagnreynda læknisfræði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki hægt að rekja ástæður aðgerðarinnar sem fram hafi farið á Landspítala þann 1. desember 2017 til meðferðar eða skorts á meðferð, heldur til hins upphaflega áverka þar sem um hafi verið að ræða opið brot á efri hluta hægri fótleggs af týpu Gustillo II. Það sé algengt að brot af þessari týpu grói ekki, sbr. framangreindar tölfræðiupplýsingar og enduraðgerðar sé þörf til að freista þess að koma gróandanum af stað aftur, líkt og hafi verið gert í tilfelli kæranda.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands væri æskilegt að eftirfylgni vegna slíkra áverka væri í höndum bæklunarskurðlækna þar til brot væri að fullu gróið. Í máli kæranda hafi verið áætlað að kærandi yrði í eftirlit í Borgarnesi vegna dvalar hans þar, sbr. sjúkraskrárnótu C frá 17. maí 2017. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið til meðferðar á G og í H, meðal annars í röntgen, og hjá E. Þá hafi kærandi jafnframt verið í sjúkraþjálfun. Læknar C hafi verið í samskiptum við meðhöndlandi lækna á G. Þrátt fyrir framangreint mat Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að segja að kærandi hafi fengið ranga meðferð.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sökum tjóns sem kærandi telur að rekja megi til meðferðar á Sjúkrahúsinu á Akureyri vegna brots á hægri fæti þann 15. maí 2017.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur sig uppfylla skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt til sjúklingatryggingaratburðar þann 15. maí 2017. Leiða megi líkur að því að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð hefði kærandi aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hann sitji nú uppi með. Kærandi telur að líkamstjón hans megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 19. maí 2018, kemur fram að þann 15. maí 2017 hafi kærandi verið fluttur á bráðamóttöku C eftir að hafa hlotið opið beinbrot á hægri sköflungi. Eftir skoðun og rannsóknir hafi fengist sú niðurstaða að um hafi verið að ræða svokallað Gustillo brot, tegund 2. Gustillo flokkun á broti stýri því hvaða meðferð sé valin. Samkvæmt þeim vísindagreinum og rannsóknum sem birtar hafa verið telji flestir að hagstæðast sé að gera aðgerð sem fyrst í tilfellum sem þessum til þess að minnka líkur á sýkingu og að hagstæðast sé að setja mergnagla. Þetta komi fram í helstu handbókum bæklunarskurðlækninga. Því hafi verið farið með kæranda á skurðstofu um leið og uppvinnslu á bráðamóttöku hafi lokið og gerð aðgerð þar sem brotið hafi verið þrifið vandlega og að því loknu settur mergnagli. Kærandi hafi síðan verið útskrifaður 17. maí 2017. Þar sem kærandi dvelji mikið vegna vinnu í I hafi verið áætlað eftirlit þar. Kærandi hafi síðan komið aftur á bráðamóttöku C vegna verkja og bólgu og í nokkur skipti í eftirlit á bráðamóttöku þar til ástand hafi róast. Það sé vel þekkt að gróandi í skaftbrotum á sköflungi geti gengið hægt og tíðni vandamála með gróanda séu há. Tíðni þessara vandamála séu enn hægari þegar um sé að ræða opið brot eins og í tilfelli kæranda. Vísindagreinum beri ekki saman um nákvæma tölu á tíðni þess að beinbrot sem þetta grói ekki, þrátt fyrir rétta meðferð í upphafi en flestir tilgreini að hún liggi á bilinu 11-16%. Ef brot sem þetta sé ekki gróið á sex til níu mánuðum sé venjan að gera aðra aðgerð þar sem fyrri mergnagli sé fjarlægður, mergholið fræst að innan til að koma gróandanum af stað á ný og nýr mergnagli settur inn. Langtímavandamál eftir brot á sköflungsbol séu algeng. Í nýlegri rannsókn þar sem einstaklingum með sköflungsbrot hafi verið fylgt eftir komi fram að 60% hafi átt í langtímavandamálum eftir sitt sköflungsbrot og búið við skert lífsgæði. Verkir séu því miður algengir og önnur nýleg rannsókn hafi sýnt að um 26% séu varanlega með verk í hné, 10% varanlegan verk í ökkla og 17% hvoru tveggja. Einnig hafi verið sýnt fram á að um 42% einstaklinga sitji uppi með skerta hreyfigetu um ökkla og 27% sitji uppi með vöðvarýrnun í læri og kálfa. Af framangreindu megi ráða að rétt hafi verið staðið að greiningu og meðferð á C. Þau langtímavandamál sem kærandi mögulega sitji uppi með teljist því vera afleiðingar áverkans en ekki þeirrar meðferðar sem hann hafi hlotið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins hlaut kærandi opið brot á fótlegg sem sett var saman með mergnagla en brot hans greri illa og því þurfti frekari aðgerð til þess að framkalla gróanda. Ljóst er að þetta ferli var íþyngjandi fyrir kæranda en að ekki verður ráðið af gögnum málsins að það orsakist af rangri eða ófullnægjandi meðferð. Að mati úrskurðarnefndar liggur ekki annað fyrir en að rannsókn og meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meira en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi ef sjúkdómurinn sé látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að varanlegt tjón kæranda á hægri fæti sé vel þekktur fylgikvilli áverkans, sem kærandi varð fyrir, fremur en að það sé fylgikvilli aðgerðar eða annarrar meðferðar sem kærandi fékk við áverkanum. Bótaskylda verður því ekki að mati úrskurðarnefndar byggð á 4. tölul. 2. gr. laganna.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. desember 2019, þar sem kæranda var synjað um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson