Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 597/2022

Miðvikudaginn 22. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. desember 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 30. mars 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. desember 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. janúar 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 16. janúar 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda verði felld úr gildi og að varanleg læknisfræðileg örorka verði ákvörðuð hærri eða að minnsta kosti 12%.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X. Slysið hafi verið viðurkennt bótaskylt slys hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 6. október 2021. Matsfundur hafi verið haldinn þann 21. desember 2021. Fyrir matsfundinn hafi legið frammi öll læknisfræðileg gögn málsins og hafi matslæknir framkvæmt ítarlega læknisfræðilega skoðun á fundinum. Með matsgerð matslæknis hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 12%. Niðurstöður matsmanns byggi því á yfirferð á öllum læknisfræðilegum gögnum málsins, að undangenginni ítarlegri læknisskoðun á matsfundi.

Á bls. 6 og 7 í matsgerðinni komi fram að einkenni sem rakin séu til slyssins séu frá hægri olnboga og framhandlegg. Kærandi sé rétthentur. Hann hafi hvorki fulla réttigetu um hægri olnboga né fulla beygju. Þá geti hann til að mynda ekki lyft syni sínum, sem vegi um 10 kg, með góðu móti með hægri hendi. Hann fái verk í hægri olnboga við álag, sérstaklega við að lyfta einhverju eða við tog. Þá finni hann fyrir verk haldi hann lengi á síma með hægri hendi.

Á bls. 9 í matsgerðinni sé fjallað um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku. Fram komi að við matið sé fyrst og frest hafðar til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar en einnig hliðsjónarrit þeirra þegar það eigi við. Litið sé til líkamlegrar og andlegrar færniskerðingar sem slys geti hafa valdið og einnig sé litið til þess hvort sú færniskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem felst í því mati sem fram fer út frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Þegar um fyrri áverka eða sjúkdóma er að ræða sé miðað við núverandi ástand, að teknu tillit til fyrra heilsufars, og þá fáist miski sem rekja megi til núverandi slyss (apportionment).

Þá segi að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda sé litið til þess að hann hafi hlotið brot á sveifarbeini og hafi brotið náð inn í olnbogalið með stallmyndun á brotinu. Matsmaður geri ráð fyrir að núverandi einkenni séu varanleg en gera megi ráð fyrir að brot með stallmyndun inn í lið muni valda ótímabærum slitbreytingum í framtíðinni með versnun einkenna. Miðað sé við kafla VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar - daglegan áreynsluverk með verulegri hreyfiskerðingu í olnboga eða verulega skertri snúningshreyfingu á framhandlegg, og teljist varanleg læknisfræðileg örorka af völdum slyssins hæfilega metin 12%.

Kærandi byggi á því að matsgerð matsmanns sé svo sterkt sönnunargagn að leggja beri hana til grundvallar niðurstöðu í málinu. Matsgerðin byggi þannig á ítarlegri yfirferð óháðs matsmanns á öllum læknisfræðilegum gögnum málsins, auk matsviðtals við kæranda og ítarlegrar læknisskoðunar á olnboga og framhandlegg hans. Þá hafi sérfræðingar tryggingafélags sem hafi staðið að matinu samþykkt niðurstöður matsgerðarinnar að undangenginni yfirferð. Þá byggi kærandi á að ekki sé unnt að fallast á sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands sem fram komi í ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022. Fram komi að ákvörðunin byggi á yfirferð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og að mati stofnunarinnar sé forsendum örorkumatsins rétt lýst en ekki sé rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki um að ræða verulega hreyfiskerðingu. Kærandi bendi á að til að meta hreyfiskerðingu sé mikilvægt að framkvæma ítarlega læknisskoðun. Engin slík skoðun hafi verið framkvæmd af hálfu Sjúkratrygginga Íslands í málinu og sé ákvörðunin því tekin á ófullnægjandi hátt. Með vísan til alls framangreinds sé ákvörðunin brot gegn rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 en samkvæmt ákvæðinu skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin. Þá telji kærandi að sá langi tími, sem hafi liðið frá því að umsókn hans um örorkubætur hafi verið lögð fram þann 28. febrúar 2022 og þar til ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið tekin í málinu þann 29. nóvember 2022, brjóti í bága við málshraðareglu 15. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er mótmælt þeirri niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé um að ræða verulega hreyfiskerðingu heldur sé um að ræða miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg.

C matsmaður staðfesti í matsgerð sinni að kærandi sé með verulega hreyfiskerðingu samkvæmt miskatöflum örorkunefndar en niðurstaða matsgerðarinnar byggi á ítarlegri yfirferð matsmannsins á öllum fyrirliggjandi gögnum málsins og viðtali við kæranda, að undangenginni ítarlegri læknisskoðun. Að mati kæranda sé niðurstaða matsmanns rökstudd með fullnægjandi hætti, byggð á gögnum og læknisskoðun. Hins vegar sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands eingöngu byggð á yfirferð á pappírsgögnum málsins og því huglægu mati á gögnum. Þannig hafi Sjúkratryggingar Íslands hvorki rætt sjálfstætt við kæranda né látið framkvæma læknisskoðun á honum.

Þá lýsi kærandi nánar núverandi einkennum sínum. Að sögn kæranda séu verkir daglegt brauð, í olnboga sérstaklega. Verkirnir komi fram við flestar athafnir daglegs lífs, til að mynda sé verulega hamlandi að aka farartæki, halda á síma og tala í hann við eyrað og halda á […] í stutta stund. Ekki sé mögulegt að keyra […]. Þá sé öll líkamleg vinna nær ómöguleg, svo sem burður, mokstur, tog eða að ýta frá sér. Með öðrum orðum séu allar athafnir sem framkvæmdar séu með hægri hendinni nær útilokaðar þar sem höndin sé mjög stirð og allar athafnir valdi verulegum verkjum og óþægindum. Afleiðingar slyssins séu því verulega hamlandi fyrir kæranda og hafi hann þurft að finna nýjar lausnir til að leysa daglegar athafnir og verkefni sem hann hafi áður getað leyst sjálfur án verkja og eftirkasta. Þá sé tekið fram að kærandi sé rétthentur og þetta hafi því meiri áhrif fyrir vikið.

Kærandi vilji koma á framfæri að einkenni hans hafi versnað töluvert frá því að matið hafi verið framkvæmt þann 21. desember 2021. Þannig hafi olnboginn versnað og finni hann meira fyrir hömlum, verkjum og eftirköstum. Þá sé hreyfigetan verri en áður.

Samkvæmt mati matsmann, dags. 28. febrúar 2022, sé hreyfigetan skert í hægri olnboga og framhandlegg í supination um 33,3% miðað við vinstri hönd, sem verði að teljast verulegt. Við matið líti matsmaður til þess að kærandi hafi hlotið brot á sveifarbeini og hafi brotið náð inn í olnbogalið með stallmyndun á brotinu. Kærandi telji að heimfærsla matsmanns til miskataflna örorkunefndar, daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í olnboga eða verulega skertri snúningshreyfingu á framhandlegg (VII.A.b.), sé rétt. Jafnvel þótt matsmaður tiltaki og taki tillit til þess að stallmyndun inn í lið muni valda ótímabærum slitbreytingum í framtíðinni með versnun einkenna, þá búi kærandi engu að síður í dag við verulega hreyfiskerðingu í olnboga og skerta snúningshreyfingu á framhandlegg og hafi daglega áreynsluverki. Niðurstöður matsmanns séu því réttar, jafnvel þótt gert sé ráð fyrir versnandi einkennum í framtíðinni líkt og komið hafi nú þegar á daginn.

Loks vilji kærandi benda á að Sjúkratryggingar Íslands rökstyðji ekki á nokkurn hátt hvers vegna kærandi sé að þeirra mati aðeins með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skerta snúningshreyfingu á framhandlegg. Að mati kæranda sé útilokað að meta hreyfiskerðingu án viðtals og ítarlegrar læknisskoðunar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 6. október 2021, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda um slysabætur. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022, hafi kærandi verið metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 8. desember 2022 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 28. febrúar 2022. Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni væri forsendum örorkumats rétt lýst en ekki væri rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki um að ræða verulega hreyfiskerðingu eins og skoðun sé lýst í matsgerð C. Sjúkratryggingar Íslands hafi því byggt ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 vegna slyssins á lið VII.A.b. miskataflna örorkunefndar – daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg, 8%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og þess krafist að ákvörðun stofnunarinnar verði felld úr gildi og að varanleg læknisfræðileg örorka verði ákvörðuð hærri, eða að minnsta kosti 12%.

Í matsgerð C hafi kærandi verið metinn til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af kafla VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í olnboga eða verulega skertri snúningshreyfingu á framhandlegg. Sjúkratryggingar Íslands séu ekki sammála þessari niðurstöðu og byggi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands á fyrirliggjandi gögnum, þar með talinni matsgerð C læknis en í henni megi finna greinargóða skoðun sem fram hafi farið á matsfundi þann 21. desember 2021. Í matsgerðinni komi eftirfarandi fram:

„[…] kemur vel fyrir og svarar öllum spurningum greiðlega, hann kveðst vera X cm á hæð og vega X kg og samsvarar það útliti hans, líkamsstaða er góð. Varðandi hvar hann hefur einkenni sem hann rekur til slyssins bendir hann á hægri olnboga og framhandlegg. Þar sem einkenni einskorðast við olnboga og framhandlegg beinist skoðun eingöngu að efri útlimum.

Efri útlimir: Hann kveðst vera rétthentur, hægri öxl situr aðeins lægra en sú vinstri. Hreyfingar um axlarliði eru eðlilegar og fríar, kraftar um axlarliði eru eðlilegir. Sinataugaviðbrögð í handlimum eru til staðar og eru eins báðum megin. Ummál (mesta ummál) í upphandleggjum og framhandleggjum er mælt og er þannig:

                                           Hægri  Vinstri

Framhandleggur                29cm   28cm

Upphandleggur                  30cm   30cm

Hreyfingar um olnboga og framhandleggi eru mældar og eru þannig:

                                           Hægri  Vinstri

Extension                           170°    190°    Það tekur verulega í við endastöðu hægra megin

Flexion                               60°      60°      Það tekur í við endastöðu hægra megin

Supination                          60°      90°      Það tekur í við endastöðu hægra megin

Pronation                           90°      90°

Allar mælingar eru gerðar 3svar og skráð var meðaltal mælinga.“

Í samantekt og áliti í matsgerð C segi meðal annars:

„Rúmum 3 mánuðum eftir slysið barst greinargerð frá sjúkraþjálfara hans, þjálfarinn lýsti skertri hreyfingu um hægri olnboga, verkjum í hægri framhandlegg og í hægri úlnlið við snúningshreyfingar, hann fékk meðferð og styrkjandi og liðkandi æfingar til að gera sjálfur. […] Núverandi einkenni sem hann tengir við slysið eru verkir við álag á hægri olnboga, sérstaklega að lyfta einhverju eða við tog, hann geti ekki lengur með góðu móti lyft syni sínum 10 kg þungum með hægri hendi, eins og hann gat fyrir slysið, þá geti hann ekki beygt eða rétt að fullu um hægri olnboga. Svefn er ekki truflaður vegna verkja. Við skoðun er vægur þroti á hægri framhandlegg en ekki eru merki um vöðvarýrnanir, það vantar 20° upp á fulla réttu um hægri olnboga miðað við þann vinstri og 20° upp á fulla beygju, supination (snúningur) er skert um 30° hægra megin, það tekur verulega í við endastöðu réttu um olnbogann, einnig tekur í við endastöðu við beygju og snúningshreyfingu (supination). […] Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku tjónþola er litið til þess að hann hlaut brot á sveifarbeini og náði brotið inn í olnbogalið með stallmyndun á brotinu. Matsmaður gerir ráð fyrir að núverandi einkenni séu varanleg en gera má ráð fyrir að brot með stallmyndun inn í lið muni valda ótímabærum slitbreytingum í framtíðinni með versnun einkenna. Þannig er við matið gert ráð fyrir versnandi einkennum í framtíðinni.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki um að ræða verulega hreyfiskerðingu með hliðsjón af niðurstöðu mælinga sem framkvæmdar hafi verið á matsfundi þann 21. desember 2021. Sjúkratryggingar Íslands telji rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku með vísan til kafla VII.A.b. í miskatöflum örorkunefndar – daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg, 8%. Þá sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki unnt að fullyrða að stallmyndun inn í lið muni valda ótímabærum slitbreytingum í framtíðinni með versnun einkenna. Sjúkratryggingar Íslands vilji þó benda á að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að stallmyndun inn í lið af völdum slyssins muni leiða til ótímabærra slitbreytinga í framtíðinni með versnun einkenna, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í því felist að mál teljist nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir fullnægjandi gögn í málinu til þess að stofnunin hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands, með hliðsjón af framangreindu, að ekki hafi verið brotið gegn rannsóknarskyldu við efnislega úrlausn umsóknar kæranda til stofnunarinnar.

Með bréfi, dags. 1. mars 2022, hafi stofnunin staðfest að hafa móttekið umsókn um örorkubætur. Í niðurlagi bréfsins komi fram að niðurstaða um örorkumat liggi fyrir innan 6-10 mánaða frá því að öll nauðsynleg gögn liggja fyrir í málinu. Sú ákvörðun hafi verið tekin þann 29. nóvember 2022.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Kærandi telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem engin læknisskoðun hafi verið framkvæmd af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og ákvörðunin því tekin á ófullnægjandi hátt.

Samkvæmt 3. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga annast Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt lögunum. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem eru bótaskyld úr slysatryggingum almannatrygginga, sbr. þágildandi 12. gr. laganna. Hvorki er tilgreint í lögunum hvernig slíkt mat á örorku skuli fara fram né hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um örorku. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hins vegar hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Í flestum tilvikum liggja fyrir ein eða fleiri örorkumatsgerðir hjá Sjúkratryggingum Íslands við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss sem umsækjandi um örorkubætur hefur lagt fram sjálfur eða stofnunin hefur aflað við meðferð málsins. Slíkar örorkumatsgerðir byggja á viðtali og/eða skoðun á umsækjanda eftir atvikum. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að slík gögn liggi fyrir áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku. Í ákveðnum tilvikum þegar Sjúkratryggingar Íslands meta það svo að fullnægjandi gögn liggi fyrir um öll atriði sem máli skipta, svo sem um núverandi einkenni umsækjanda og orsakasamband við hið bótaskylda slys, telur úrskurðarnefndin ljóst að það geti verið óþarft að láta umsækjanda gangast undir læknisskoðun eða viðtal, svo sem þegar gögn sem stofnunin hefur undir höndum bera með sér að engar varanlegar afleiðingar séu af slysi.

Í tilviki kæranda kemur fram í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að stofnunin telji að í fyrirliggjandi matsgerð sé forsendum örorkumats rétt lýst en að ekki sé rétt metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram það mat stofnunarinnar að í matsgerðinni megi finna greinargóða skoðun sem fram hafi farið á matsfundi, auk þess sem tekið er fram að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun, að mati stofnunarinnar. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og telur þau nægjanleg til að geta lagt mat á varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

Þá telur kærandi að sá langi tími sem hafi liðið frá því að umsókn hans um örorkubætur hafi verið lögð fram og þar til ákvörðun hafi verið tekin í málinu brjóti í bága við málshraðareglu 15. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 15. gr. laga nr. 45/2015 skulu allar umsóknir ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á. Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega ber að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála tekur almennt. Hafi mál dregist umtalsvert fram yfir venjulegan afgreiðslutíma, án þess að fyrir liggi réttlætanlegar ástæður, er um óhæfilegan drátt á afgreiðslu máls að ræða.

Í tilviki kæranda var umsókn lögð fram þann 28. febrúar 2022 og ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tekin þann 29. nóvember 2022. Í bréfi stofnunarinnar til kæranda, dags. 1. mars 2022, er tekið fram að búast megi við að niðurstaða um örorkumat liggi fyrir innan 6-10 mánaða frá því að öll nauðsynleg gögn liggi fyrir í málinu. Ljóst er að niðurstaða lá fyrir níu mánuðum eftir að kærandi sótti um örorkumat til Sjúkratrygginga Íslands og því innan þess tímaramma sem afgreiðsla slíkra mála tekur hjá stofnuninni. Því verður ekki talið, að mati úrskurðarnefndarinnar, að afgreiðsla máls kæranda hafi dregist óhæfilega, sbr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og að ekki hafi verið brotið gegn málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga. Verður hin kærða ákvörðun því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í læknisvottorði D, heimilislæknis á E, dags. 23. september 2021, segir meðal annars um slysið:

„A leitaði þann X vegna framangreinds slyss. Var að hoppa […], dettur og ber hægri handlegg fyrir sig. Verkjaður í handleggnum í kringum olnboga með leiðni niðu rí hendi. Einnig vægur verkur í rifbeinum hægra megin. Slysið gerðist um kl 19 og um það bil 1½ klst síðar er hann nánast hættur að geta hreyft handlegginn vegna verkja.

Við skoðun var hann þreifiaumur við olnboga og proximalt á framhandlegg. Fær verk við proximal radius við fulla réttu og einnig við sveigju til hliðanna og við að snúa úlnliðnum. Einnig væg óþægindi við að þreifa rifbrein hægra megin upp við holhönd. Ekkert mar sjáanlegt þar. Röntgenmynd af olnboga sýnir brot á nærenda radius beinsins. Fær fatla og spelku til að styðja við handlegg og fær einnig Parkódin forte til verkjastillingar. Bókaður í eftirlit þann 25.06.“

Í matsgerð C læknis, dags. 28. febrúar 2022, segir svo um skoðun á kæranda 21. desember 2021:

„A kemur vel fyrir og svarar öllum spurningum greiðlega, hann kveðst vera Xcm á hæð og vega Xkg og samsvarar það útliti hans, líkamsstaðan er góð. Varðandi hvar hann hefur einkenni sem hann rekur til slyssins bendir hann á hægri olnboga og framhandlegg. Þar sem einkenni einskorðast við olnboga og framhandlegg beinist skoðun eingöngu að efri útlimum.

Efri útlimir: Hann kveðst vera rétthentur, hægri öxl situr aðeins lægra en sú vinstri. Hreyfingar um axlarliði eru eðlilegar og fríar, kraftar um axlarliði eru eðlilegir. Sinataugaviðbrögð í handlimum eru til staðar og eru eins báðum megin. Ummál (mesta ummál) í upphandleggjum og framhandleggjum er mælt og er þannig:

Hægri Vinstri

Framhandleggur    29cm   28cm

Upphandleggur      30cm   30cm

Hreyfingar um olnboga og framhandleggi eru mældar og eru þannig:

Hægri Vinstri

Extension               170°    190°    Það tekur verulega í við endastöðu hægra megin

Flexion                   60°      40°      Það tekur í við endastöðu hægra megin

Supination              60°      90°      Það tekur í við endastöðu hægra megin

Pronation               90°      90°

Allar mælingar eru gerðar 3svar og skráð var meðaltal mælinga.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir svo:

„Um er að ræða X ára karlmann sem hlaut tognun á brjóstbak og mjóbak auk rifbrota í vinnuslysi þann X og var metinn til 12 stiga varanlegs miska og 12% varanlegrar örorku vegna afleiðinga slyssins. Hann hefur að öðru leyti verið heilsuhraustur samkvæmt heimilislækni.

Þann X féll hann […] og fékk slæmt högg á hægri handlegg, röntgenrannsókn sýndi brot á nærenda radius beinsins (sveifar) hægra megin. Hann fékk fatla og spelku til að styðja við handlegginn og Parkódín Forte sterkt verkjalyf. Ný mynd viku síðar sýndi væga stallmyndun á brotinu, óbreytt lega, meðferð var óbreytt. Hann kom aftur 12 dögum eftir slysið vegna versnandi verkja í hægri úlnlið frá slysinu, röntgen sýndi ekki beináverka, hann fékk ráðleggingar. Mánuði eftir slysið var símaeftirfylgd, hann gat ekki rétt alveg úr olnboganum og fékk ráðlegginar og tilvísun til sjúkraþjálfara. Bæklunarlæknar á F skoðuðu myndir af brotinu á fundi og sýndu myndir svolitla tilfærslu í brotinu þannig að sprungan gapti aðeins meira eða um 2 – 2 ½ mm og einnig tilkomin 2ja mm stallmyndun í liðfletinum. Rúmum 3 mánuðum eftir slysið barst greinargerð frá sjúkraþjálfara hans, þjálfarinn lýsti skertri hreyfingu um hægri olnboga, verkjum í hægri framhandlegg og í hægri úlnlið við snúningshreyfingar, hann fékk meðferð og styrkjandi og liðkandi æfingar til að gera sjálfur. Heimilislæknir segir engin læknisvottorð hafa verið skrifuð en reikna megi með fullri óvinnufærni í 2 mánuði að lágmarki eftir brotið um olnbogann og jafnvel óvinnufærni að hluta mánuð í viðbót.

Núverandi einkenni sem hann tengir við slysið eru verkir við álag á hægri olnboga, sérstaklega að lyfta einhverju eða við tog, hann geti ekki lengur með góðu móti lyft […] 10kg þungum með hægri hendi, eins og hann gat fyrir slysið, þá geti hann ekki beygt eða rétt að fullu um hægri olnboga. Svefn er ekki truflaður vegna verkja.

Við skoðun er vægur þroti á hægri framhandlegg en ekki eru merki um vöðvarýrnanir, það vantar 20° upp á fulla réttu um hægri olnboga miðað við þann vinstri og 20° upp á fulla beygju, supination (snúningur) er skert um 30° hægra megin, það tekur verulega í við endastöðu réttu um olnbogann, einnig tekur í við endastöðu við beygju og snúningshreyfingu (supination).

[…]

Mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er læknisfræðilegt mat. Við matið er fyrst og fremst höfð til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar útgefin í júní 2019 en einnig hliðsjónarrit þegar það á við. Litið er til líkamlegrar og andlegrar færnisskerðingar sem slys getur hafa valdið, og einnig er litið til þess hvort sú færnisskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem felst í því mati sem fram fer út frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Þegar um fyrri áverka eða sjúkdóma er að ræða er miðað við núverandi ástand að teknu tilliti til fyrra heilsufars og fæst þá miski sem rekja má til núverandi slyss (apportionment). Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku tjónþola er litið til þess að hann hlaut brot á sveifarbeini og náði brotið inn í olnbogalið með stallmyndun á brotinu. Matsmaður gerir ráð fyrir að núverandi einkenni séu varanleg en gera má ráð fyrir að brot með stallmyndun inn í lið muni valda ótímabærum slitbreytingum í framtíðinni með versnun einkenna. Þannig er við matið gert ráð fyrir versnandi einkennum í framtíðinni.

Miðað er við í miskatöflu Örorkunefndar daglegan áreynsluverk með verulegri hreyfiskerðingu í olnboga eða verulega skertri snúningshreyfingu á framhandlegg (VII.A.b.) og telst varanleg læknisfræðileg örorka af völdum slyssins hæfilega megin 12%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X hlaut kærandi brot á nærenda sveifar hægra megin. Hann býr við nokkra hreyfiskerðingu þar sem 20° vantar á réttu og sveigju og 30° á snúning. Hér kemur til álita hvort þetta teljist vera miðlungs eða veruleg hreyfiskerðing. Í dönsku miskatöflunum frá Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, sem eru hliðsjónarrit íslensku miskataflnanna, er til skoðunar í lið D.1.4.4. hvort um alvarlegt tilvik sé að ræða en samkvæmt þeim lið leiðir daglegur áreynsluverkur og verulega skert hreyfigeta við beygju í 90° (d. daglige, belastningsudløste smerter og svært nedsat bevægelighed til bøjning 90 grader) til 12 stiga miska. Fyrir liggur að hjá kæranda nær sveigja 60° á hægri hendi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að fella beri einkenni hans undir miðlungs hreyfiskerðingu.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að varanleg einkenni kæranda falli best að lið VII.A.b.2.  þar sem daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg leiðir til 8% örorku. Ljóst er að ástandið getur versnað í framtíðinni en óvissa er um það. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að núverandi ástand er ekki svo slæmt að um sé að ræða verulega hreyfiskerðingu, þótt vissulega sé möguleiki á því í framtíðinni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eftir slysið vera 8% með vísan til liðar VII.A.b.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson