Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 505/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 28. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2021, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við heimilisstörf X. Tilkynning um slys, dags. 28. ágúst 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 1. júlí 2021, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. september 2021. Með bréfi, dags. 29. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. október 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að þann X hafi hann verið að […] og runnið til í hálku og lent með ristina undir […] þar sem ristin hafi skorðast. Hann hafi losað sig, staðið upp og haltrað inn í íbúð og reiknað með að þetta myndi lagast. Um helgina hafi ástand hans farið versnandi og endað með því að hann hafi vart getað gengið, auk þess sem hann hafi tekið mikið af verkjalyfjum þá helgi.

Kærandi hafi átt erindi á B X og þá fyrst hafi fóturinn verið skoðaður og röntgenmynd tekin. Það sem hafi komið út úr henni hafi verið „líklega gamlar mennjar“ og hafi kærandi verið útskrifaður með teygjusokk og sagt að fara varlega. Dagana X hafi kærandi legið inni á spítala vegna uppkasta sem hafi ágerst, hann hafi verið stokkbólginn og heitur á fætinum og CRP í blóði verið yfir 200 en sama meðferð hafi verið eftir útskrift, þ.e. teygjusokkur og fara varlega. Þann X hafi kærandi verið boðaður til heimilislæknis vegna blóðprufu sem hann hafi farið í einhverjum dögum eftir sjúkrahúsleguna. Sá læknir hafi tekið af skarið og látið framkvæma skoðanir á fætinum því að enn hafi CRP verið yfir 200 og ekki lengur hægt að styðjast við “Líklega” greininguna lengur.

Frá X hafi kærandi verið vafinn inn í bómull af starfsfólki innkirtladeildar og fótameinadeildar á Landspítala. Læknarnir C og D ásamt sínu fólki hafi komið kæranda á lappir aftur í bókstaflegri merkingu og bjargað honum úr djúpum dölum sem hafi orðið á vegi hans í gegnum allt þetta ferli.

Ástæður þess að kærandi hafi vísað máli sínu til úrskurðarnefndarinnar séu tvær.

Í upphafi þegar hann hafi slasast hafi ferlið verið langt þangað til hann hafi komst í rétta meðferð og meðhöndlun sem muni hafa afleiðingar fyrir kæranda það sem eftir sé ævi hans. Kærandi hafi kært þessa meðferð til Sjúkratrygginga Íslands og hafi verið úrskurðað að allt hafi verið eðlilegt í meðferðinni. Kærandi hafi það skjalfest að læknar geti valið úr veikindum til að einblína á ef fleiri en einn hlutur sé að hrjá sjúkling.

Þá segir að það sé eitt orð sem angri kæranda mikið og það sé „líklega“. Það hafi komið fram í fyrstu röntgenmyndinni og greiningu á henni „líklega gamlar mennjar“ og það finnist honum ekki boða gott ef læknar vinni eftir „líklega“ sem greiningu á áverka eða öðru.

Kærandi bendir á misræmi í matinu sem E læknir hafi framkvæmt og mati Sjúkratrygginga Íslands sem F læknir skrifi undir fyrir hönd stofnunarinnar. Hátt í níu mánuði hafi tekið að framkvæma matið hjá Sjúkratryggingum Íslands og tekur kærandi fram að það sé allt byggt á gögnum og sá sem hafi framkvæmt matið fyrir stofnunina hafi aldrei  séð eða hitt kæranda, ólíkt mati E sem hafi skoðað kæranda í nánd og skoðað hvernig fóturinn væri í laginu ásamt hreyfigetu. Það sem kærandi hafi forvitnast um sé mikill munur á að gera mat út frá samtölum og sjónrænt ásamt gögnum.

Í mati Sjúkratrygginga Íslands komi fram: „Ekki er tekið tillit til grunnsjúkdóms og þar með forskaða vegna grunnsjúkdómsins sem má líta á sem aðalorsök læknisfræðilegu örorkunnar í þessu tilviki.“ Kærandi kveðst ekki vita annað en að hann hafi verið uppréttur og gæti gengið ásamt því að stunda vinnu af fullum krafti fyrir þetta slys. Læknar og sérfræðingar hafi ekki haft nokkrar áhyggjur af „grunnsjúkdómi“ hans fyrsta mánuðinn eftir slysið og vísar kærandi aftur í úrskurðinn frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem fram komi að meðferðin hafi verið eðlileg þann tíma sem B hafi annast hann og telur kærandi skrítið að það skjóti upp kollinum í örorkumati frá Sjúkratryggingum Íslands að „grunnsjúkdómur“ sé aðalmálið en sé ekki rakið í meðferðinni hjá B.

Nú séu orðin „orsök og afleiðingar“ en kærandi viti að hann hafi slasast og sé markaður af því til æviloka og hver dagur sé áskorun fyrir hann. Hann reyni hvað hann geti til að vinna sína vinnu en svo komi dagar þar sem það sé uppgjöf til líkama og sálar og engin orka til, en það sé eitthvað sem hann hafi þurft að læra að tækla eftir þetta slys.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 28. ágúst 2018 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys við heimilisstörf sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags 6. september 2018, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. júlí 2021, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 20. júlí 2021, þar sem honum hafi verið tilkynnt um eingreiðslu örorkubóta, sbr. þágildandi 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi matsgerð E læknis, dags. 20. nóvember 2019, verið til grundvallar vegna slyssins. Þar sé gerð grein fyrir fyrirliggjandi gögnum, viðtali og læknisskoðun á matsfundi sem hafi farið fram þann 23. október 2019. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í fyrirliggjandi matsgerð væri forsendum örorkumats að nokkru leyti rétt lýst, en að of hátt hafi verið metið að kærandi væri með 25 stiga miska af því að misstíga sig. Framangreind matsgerð miði miska við missi fótar. Kærandi hafi ekki misst fótinn og geti því ekki talist rétt að miða miska við missi fótar. Þá séu ekki líkur á að kærandi muni missa fótinn vegna slyssins þann X, þótt ekki sé útilokað að grunnsjúkdómur kæranda geti haft slíkar afleiðingar í framtíðinni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 1. júlí 2021, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í áverkavottorði, undirrituðu af G lækni, dags. X, segir meðal annars:

„Langvarandi erfið sykursýki. Fellur við og snýr ökkla þann X. Röntgen af fæti þann X sýnir ekki merki um beináverka. Vegna viðvarandi óþægindi nánari skoðun hjá bæklunarlækni og segulómun í framhaldinu sem að sýnir miklar skemmdir í ökklalið, samrýmist Charcot arthropathiu. Hefur síðan verið til eftirlits og meðferðar á göngudeild fótameina á LSH. Hefur ekki mátt stíga í fótinn æ síðan.“

Í örorkumati E læknis, dags. 20. nóvember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 23. október 2019:

„Það er aflögun á hægra fæti og hann er með svokallað ruggustólsútlit þar sem ilin hefur sigið alveg niður og er kúpt út á við. Hann gengur haltur á hægra fæti. Hann er með valgusstöðu á fæti. Það vantar aðra tána sem hefur verið fjarlægð með aðgerð.

Mikil þykknun og skekkja í öllum fæti og hárist.“

Í samantekt og áliti örorkumatsins segir svo:

„Ahefur svokallaðar Charcots breytingar í hægra fæti. […]

A er með sykursýki að gerð II. Charcots breytingar í rist og fæti eru þekktir fylgikvillar eftir sykursýki. Talið er að breytingarnar komi til vegna taugaskaða tuagasjúkdóms í ósjálfráða taugakerfinu. Þannig er truflun á æðastarfsemi í fæti. Charcot fótarmein er oft greint ranglega sem sýking eða úrkölkun. Breytingar koma á mismunandi staði í rist og fæti og um ökkla. Geta verið um allan fótinn neðan ökkla. Þessar breytingar geta blossað upp frá einkennalitlu eða einkennalausu ástandi eftir minniháttar áverka og geta verið mjög ágengar.

Charcot breytingum er skipt í gerð 1 til 5 og er gerð 1 algengust og virðist vera um þá breytingu að ræða hér

Hvað varðar bréf H með athugasemdum og spurningum varðandi slysið er rétt að taka fram að um er að ræða áverka sem verður til þess að breytingar fara af stað eins og lýst er hér að ofan. Fyrsta röntgenmynd sem er tekin nokkrum dögum eftir slysið sýnir engar slíkar breytingar. Þær þróast hins vegar hratt og er um að ræða óeðlilega svörun líkamans við minniháttar áverka á fæti sem verður til þess að Charcot breytingar verða svo áberandi og ágengar eins og lýst er. Charcot breytingar geta einnig greinst án þess að um áverka hafi verið að ræða en hér er ekki um slíkt að ræða þar sem fyrsta röntgen sýnir engar slíkar breytingar. Þetta er því ástand sem fer af stað eftir áverka. Langvarandi sykursýki eins og kemur fram í bréfi H: „Einkennin megi miklu heldur rekja til langvarandi sykursýki og ofþyngdar.“ Er rétt að taka fram að hér er um að ræða langvarandi sykursýki sem er af gerð II en ofþyngdin hefur ekkert með tilurð né þróun þessara Charcot breytinga.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka er metin 25%. Til hliðsjónar er miskatafla Örorkunefndar VII. kafli, B., c., 1. tl. – Missir um ökkla en þolir vel gerfifót 25%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins varð kærandi, sem glímir við sykursýki II, fyrir áverka á hægri fæti. Í kjölfar áverkans urðu hraðar breytingar, sk. Charcot breytingar, á fætinum og býr kærandi nú við verulega hreyfiskerðingu í hægri ökkla. Ljóst er að kærandi var, líkt og margir sykursýkissjúklingar, sérlega viðkvæmur fyrir áverkum á fæti vegna sjúkdóms síns. Miðað við klíníska lýsingu skoðunarlæknis býr kærandi við mein í ökkla með verulegri hreyfiskerðingu í kjölfarið og óþægindi með helti. Að mati úrskurðarnefndarinnar samrýmist þessi lýsing lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% örorku. Í fyrirliggjandi örorkumati E læknis, dags. 20. nóvember 2019, var varanleg læknisfræðileg örorka metin 25% með hliðsjón af lið VII.B.c.1.1., sem fjallar um missi fótar um ökkla. Úrskurðarnefndin telur ljóst að kærandi þurfi að fara mjög vel og varlega með fótinn til þess að forða frekari framvindu en ekki verður séð að hann sé nú á því stigi sem svari til missis um ökkla, líkt og lýst er í matsgerðinni.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna afleiðinga slyssins X vera 10%, sbr. lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 10%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson