Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 367/2022

Miðvikudaginn 7. september 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. maí 2022 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. febrúar 2022, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. maí 2022, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2022. Með bréfi þann sama dag óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 5. ágúst 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að gætt sé jafnræðis við úrskurð á endurgreiðslurétti vegna umsóknar um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga. Kærandi óski endurgreiðslu samkvæmt 3. tölul. 3. gr. IV. kafla reglugerðar nr. [451/2013] sem kveði á um 95% endurgreiðslu vegna annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina.

Í tilfelli kæranda hafi reynst nauðsynlegt að framkvæma aðgerð á neðri kjálka og færa hann fram til samræmis við efri kjálka til leiðréttingar á miklu yfirbiti og djúpu biti. Aðrir möguleikar til leiðréttingar, svo sem með úrdrætti á efri forjöxlum, hafi ekki komið til greina. Aðgerðin hafi verið framkvæmd X og hafi hún gengið mjög vel.

Kærandi hafi óskað eftir því að fá nafnlaus afrit frá tannréttingasérfræðingi sínum af sambærilegum tilfellum sem hafi fengið samþykki fyrir 95% endurgreiðslu samkvæmt 3. tölul. 3. gr.

Það sé ósk kæranda að úrskurðarnefnd velferðarmála taki jákvætt tillit til óska hennar um að jafnræðis sé gætt í úrskurði um það hvort kærandi fái endurgreiðslu vegna tannvanda sem ekki verði leystur nema með aðgerð á kjálkanum, samanber tilfelli þeirra aðila sem hún hafi látið fylgja með kæru og hafi fengið 95% endurgreiðslu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 12. apríl 2022 móttekið umsókn kæranda, dags. 28. febrúar 2022, um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsókninni hafi verið synjað þann 11. maí 2022. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 14. gr. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringavenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað fagnefnd um tannmál. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum. Í nefndinni, sem skipuð hafi verið árið 2010, hafi setið sömu þrír sérfræðitannlæknar frá upphafi. Nefndin hafi haldið 130 fundi og fjallað um umsóknir um 2.700 einstaklinga.

Í umsókn segi meðal annars:

„Óskað er endurgreiðslu samkvæmt 4gr 3.tl.3gr en vegna aftur stæðs neðri kjálka er nauðsynleg framfærsla á kjálkanum ásamt hökuplasti. Sótt var um fyrir hana áður en líklegt er að gögnin hafi ekki verið nógu skýr því hún fékk neitun á endurgreiðslu. Til glöggvunar sendi ég nýjar myndir sem teknar voru 16.12.21. Meðferðin hefur gengið vel fram að þessu og líklegt að hún verði tilbúin í haust í aðgerðina.“

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi og talið að framlögð gögn hafi sýnt að vandi hennar væri ekki svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla. Sjúkratryggingar Íslands hafi því synjað umsókninni og byggt þá ákvörðun á nýjum myndum frá 16. desember 2021, auk áður innsendra gagna.

Kærandi hafi áður sótt um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Þann 5. mars 2021 hafi kærandi sótt um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðarinnar. Í umsókn hafi sagt: „Óskað er endurgreiðslu samkvæmt 3. tl. 3.gr. CL II bitskekkja sem leiðrétta þarf með framfærslu á neðri kjálka. Föst tæki á efri og neðri tönnum. Áætlaður meðferðartími 30 mánuðir. Upphaflega kemur A með föst tæki á efri og neðri tönnum í janúar 2015. Þeirri meðferð var hætt í desember 2015 þegar ljóst var að framfærla á neðri kjálka væri eina raunhæfa leiðin til að leiðrétta bitskekkjun.“

Samkvæmt gögnum sem hafi fylgt umsókninni hafi kærandi í upphafi meðferðar verið með þétt bit á öllum tönnum og engin þrengsli eða óreglu á stöðu einstakra tanna. Eina frávikið hafi verið vægt yfirbit á fjórum framtönnum efri góms.

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál hafi talið að ekki væri um alvarlegan tannvanda að ræða af því tagi sem 4. töluliður 14.gr. reglugerðar nr. 451/2013 geri ráð fyrir, þrátt fyrir áætlanir tannlæknis um umfangsmikla tannréttingu og skurðaðgerð. Umsókninni hafi því verið synjað þann 3. maí 2021.

Þann 29. mars 2022 hafi borist umsókn vegna kjálkafærsluaðgerðar kæranda. Með umsókninni hafi fylgt staðfesting munn- og kjálkaskurðlæknis á því að aðgerðin hefði verið gerð þann X. Umsókninni hafi verið synjað sama dag með þeim rökstuðningi að Sjúkratryggingar Íslands hefðu áður synjað umsækjanda um þátttöku í kostnaði við tannréttingar og tækju því ekki þátt í kostnaði við skurðaðgerðarhluta þeirra.

Synjanir Sjúkratrygginga Íslands á umsóknum kæranda vegna tannréttinga og kjálkafærsluaðgerðar hafi ekki verið kærðar til úrskurðarnefndarinnar.

Með kæru sem nú hafi borist vegna synjunar Sjúkratrygginga Íslands á umsókn, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 28. febrúar 2022 um þátttöku í kostnaði við tannréttingar, hafi fylgt vangaröntgenmyndir af X einstaklingum sem kærandi segi að hafi verið með sambærileg vandamál og hafi þeir fengið samþykkta 95% endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi fari fram á að jafnræðis sé gætt við afgreiðslu umsókna um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Allar vangaröntgenmyndirnar sýni einstaklinga með yfirbit, en um annað sé illmögulegt að dæma af myndunum. Það sé því engin leið að fullyrða að vandi kæranda hafi verið sambærilegur við vanda þeirra sem myndirnar séu af.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um tannréttingar, dags. 28. febrúar 2022, segir meðal annars svo:

„Óskað er endurgreiðslu samkvæmt 4gr 3.tl.3gr en vegna aftur stæðs neðri kjálka er nauðsynleg framfærsla á kjálkanum ásamt hökuplasti. Sótt var um fyrir hana áður en líklegt er að gögnin hafi ekki verið nógu skýr því hún fékk neitun á endurgreiðslu. Til glöggvunar sendi ég nýjar myndir sem teknar voru 16.12.21. Meðferðin hefur gengið vel fram að þessu og líklegt að hún verði tilbúin í haust í aðgerðina.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar felist í bitskekkju. Tannlæknir telur að lagfæra þurfi bitskekkju með framfærslu á neðri kjálka.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með bitskekkju.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum feli í sér mismunun. Samkvæmt 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka vegna tannréttinga sé meðal annars háð þeim skilyrðum sem fram koma í 14. gr. reglugerðarinnar þar sem talin eru upp þau tilvik sem greiðsluþátttaka nær til. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við það skilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðið á við um alla í sömu stöðu. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum jafnræðisreglum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson