Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 456/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. september 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. ágúst 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 16. apríl 2020 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 3. ágúst 2023, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. september 2023. Með bréfi, dags. 26. september 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. nóvember 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015 um almannatryggingar vegna vinnuslyss sem hann hafi orðið fyrir þann X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […] hafi lent á honum. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 3. ágúst 2023, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka hans samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga vegna slyss þann X væri 7%. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. ágúst 2023, var tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 7%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, en þar hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 10%. Þá hafi það verið mat Sjúkratrygginga að lækka skyldi varanlega læknisfræðilega örorku í 7% vegna þess forskaða sem kærandi hafi hlotið í fyrra slysi árið X.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af Sjúkratryggingum Íslands og geti hann því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi vísi til þess að fyrir liggi matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 28. júní 2022. Að mati kæranda sé matsgerð þeirra ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í svari við matsspurningum matsgerðar segi meðal annars að kærandi hafi áður verið metinn til miska vegna áverka á hægri ökkla og að tekið verði tillit til þess við matið.

Í matsgerðinni komast matsmennirnir D og E að þeirri niðurstöðu að varanlegar heilsufars afleiðingar slyssins þann X séu margþætt brot á hægri sköflungi og mjúkvefjaáverkar. Þá telji þeir einnig að orsakatengsl séu til staðar milli slyssins og hreyfiskerðingar í stóru tá og exem breytinga í húð. Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins hafi verið höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar og hafi varnalegur miski þótt hæfilega metinn 12 stig og hafi þá verið miðað við lið D.2.6.2 í dönsku miskatöflunni en einnig verið litið til hreyfiskerðingar í stóru tá svo og exem breytinga.

C, matslæknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku 10% samkvæmt tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyssins. Þá hafi sú niðurstaða verið endurskoðuð og hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þegar hefði verið tekið tillit til þess forskaða sem kærandi hafi hlotið í slysi X hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið hæfilega ákveðin 7% með vísan til VII.B.c.3.3. í miskatöflum örorkunefndar.

Í matsgerð Sjúkratrygginga Íslands sé einungis litið til áverkans á hægri ökkla og sá áverki metinn til 7%. Ekki sé vísað til þeirrar hreyfiskerðingar sem kærandi hafi hlotið frá stórutá en við skoðun D hafi hreyfing kæranda um hægri stórutá verið skert miðað við vinstri, sbr. matsgerð, dags. 28. júní 2022. Kærandi kveðst hafa þá hvorki geta beygt ökkla né stóru tá sem hafi háð honum talsvert við göngu. Þá hafi matsmenn einnig tekið tillit til exem breytinga í húð kæranda en hann hafi fengið útbrot á sköflung eftir slysið sem síðan hafi dreifst á vinstri sköflung og framhandleggi. Útbrotin hafi valdið talsverðum óþægindum og hafi lítið sem ekkert lagast með sýklalyfjameðferð. Talið hafi verið ljóst að að exemið hefði verið afleiðing fótbrotsins og húðskaða vegna þess, sbr. vottorð F húðsjúkdómalæknis, dags. 22. apríl 2022. Kærandi telji því að taka eigi tillit til þessara þátta í matinu líkt og D og E geri í þeirra mati.

Kærandi byggi á því að niðurstaða D og E lögmanns endurspegli betur núverandi ástand hans vegna afleiðinga slyssins. Framangreindir matsmenn taki tillit til þess við matið að kærandi hafi verið með forskaða á hægri ökkla fyrir slysið en þrátt fyrir það telji þeir að varanlegur miski sé rétt metinn 12 stig þegar litið sé til varanlegra heilsufarslegra afleiðinga slyssins í heild sinni. Kærandi telji niðurstöðu mats Sjúkratrygginga ranga en niðurstöðu D læknis og E lögmanns hins vegar rétta og betur rökstudda. Ef ekki verði fallist á að leggja þá matsgerð til grundvallar beri að miða við upprunalegu matsniðurstöðu C fyrir Sjúkratryggingar Íslands, þ.e. 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Með vísan til framangreinds og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 45/2015 um almannatryggingar og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð D læknis og E lögmanns við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. apríl 2020 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar tilkynnt með bréfi, dags. 26. maí 2020, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. ágúst 2023, hafi varanlega læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 7% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar hafi sent kæranda bréf þann 4. ágúst 2023 þar sem honum hafi verið tilkynnt um eingreiðslu bóta, sbr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. ágúst 2023, segi:

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem átti sér stað X.

C (C), læknir, vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Í greinargerð C segir undir almennt heilsufar: „Tjónþoli kveðst hafa lent í nokkrum minni háttar slysum í tengslum við sína vinnu en aldrei neinum þeim sem krafist hafa aðgerðar eða valdið langvinnum einkennum. Aldrei fyrr verið metinn til örorku.“ Þetta er ekki rétt samkvæmt gögnum SÍ. Tjónþoli var metinn af tveimur læknum í sitt hvort skiptið vegna frekar alvarlegs slyss í R X er hann kastaðist út úr […] og hlaut hann á endanum 10 stiga miska eftir úrskurð ÚRAL í málinu. Þessa er getið vegna þess að af þeim 10 stigum voru 3 vegna skaða á hægri ökkla. Það telst því forskaði í þessu máli sem matsmaður var ekki upplýstur um.

Það er mat Tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni C sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Hann vísar í eldri útgáfu (VII.B.c.4.2.) en samkvæmt nýjustu útgáfu mun átt við VII.B.c.3.3. Er tillagan grundvöllur ákvörðunar þessarar.

Með vísan til þess framangreinds er það mat SÍ, þegar tekið hefur verið tillit til forsakað frá slysi 2012, að varanlega læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 10% - 3% eða 7%, sjö af hundraði.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. ágúst 2023. Við ákvörðun Sjúkratrygginga hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Að frádregnum forskaða á hægri ökkla sem matsmaður hafi ekki verið upplýstur um sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 7% eða sjö af hundraði (þ.e. 10-3=7).

Fyrir nefndina hafi verið lögð fram ný gögn, þ.e. matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 28. júní 2022. Að mati Sjúkratrygginga Íslands breyti framkomin matsgerð ekki ákvörðun stofnunarinnar, dags. 3. ágúst 2023. Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 7% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 3. ágúst 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í aðgerðarlýsingu G sérfræðilæknis, dags. X, segir meðal annars:

„Pre-op mat: X ára gamall maður sem kemur með sjúkrabíl eftir að hafa fengið u.þ.b. […] ofan á hægri fótlegg. Að sögn vitna var fóturinn fastur undir […] í nokkrar mínútur […]. Stór skurður á ökklanum og fótleggur mjög bólginn við komu, en ágætis distal status. Sjúkl. var grófreponerað og rtg. sýndi gríðarlega comminut tibia diaphysu brot sem er talsvert distalt, en virðist þó ekki ganga niður í lið. Að auki er brotakerfi á fibulu. Sjúkl. fékk antibiotica á bráðamóttöku og það var búið um fót með spelku. Tekinn til aðgerðar í dag. Vegna þess að sárið er talsvert stórt, 2x5 cm, ákveð ég að extern fixera brotið.

Almenn lýsing: Sjúkl. er svæfður. Preoperativt antibiotica, Kefzol 2 g. Byrja á að gegnumlýsa í gegnum brotið. Brotið gríðarlega comminut og það er stór flaski frá cortex anteromedialt sem liggur tiltölulega þverlægur. Byrja nú að hreinsa vel í kringum sárið. Sárið liggur tiltölulega beint inn að beini og ég get ekki séð mikinn vefjaskaða í sjálfu sér. Hreinsa mjög vel upp úr bæði fracturu og mjúkvefjum og nota háþrýstisko!. Fjarlægi nokkra litla cortical bita. Set nú tvo pinna í tibiuna, sem fá mjög góða festu. Set transcalcaneus pinna sömuleiðis undir stjórn gegnumlýsinar. Byggi nú upp double ex. fix. Byrja ég á að reponera fracturunni og sé að ég muni ekki ná henni algjörlega anatomiskri vegna þess hve comminut hún er. Það er flaski sem ég næ ekki algjörlega að flytja á réttan stað, en virðist eiga að liggja anteromedialt. Tek ákvörðun um að halda honum á sínum stað og að þetta verði corrigerað í næstu aðgerð. Fæ að lokum ágætis alignment á broti, bæði í frontal- og hliðarmynd. Læsi nú extern fixation. Athuga húðina og það er tiltölulega létt að ná primer sutureringu án mikillar tensionar í húð. Bý nú um á hefðbundinn hátt með með mjúkum umbúðum. Postop.: Sjúki. á að vera í hálegu. Antibiotica 2 g x3 af Kefzol i.v. Thromboprophylaxa ordinerað. Nýtt sárakontrol á föstudag. Mér finnst að við ættum að stefna að mergneglingu hjá sjúki. eftir 7-10 daga, fer eftir hvernig mjúkvefir líta út. Í lok aðgerðar er sjúki. með mjúkan fótlegg í öllum compartmentum og góðan distal status.“

Í aðgerðarlýsingu G, sérfræðilæknis, dags. X, segir meðal annars:

„Pre-op mat: X ára gamall maður sem lendir í að fá […] á hæ. sköflung á […]. Kom inn með krossáverka og opna tibia fracturu sem var mjög comminute. Gekkst undir aðgerð samdægurs þar sem fracturan var fixeruð með ex fix og sárið var hreinsað upp og primert saumað. Verið á sýklalyfjum á deild og sárið lítur ágætlega út. Tekinn til definitivrar fixationar í dag.

Almenn lýsing: Aðgerð er framkvæmd af G og H. Sjúklingur er svæfður. Stasi. Baklega. Byrjum á að opna u.þ.b. 2 cm. skurð strax medialt um patella sinina. Förum inn með síl og gerum entry point á proximala tibiu strax anteriort við liðflöt og nokkuð centralt. Förum inn með leiðara og þræðum í gegn. Staðfestum góða legu á leiðara bæði í frontal og hliðarplani. Opnum með bor proximalt og byrjum svo að rýma upp fracturuna með 9 mm. rýmer. Við erum komnir í ágætis contact með 11,5 mm. rýmer og veljum þ.a.l. 10 mm. nagla. Mælum út fyrir 360 mm. nagla. Nagli er nú þræddur yfir brot. Við kíkjum yfir brotalínu og það er ekkert stórvægilegur diastasi á broti, fracturan er að sjálfsögðu mjög comminute en það er góð öxulstefna. Setjum nú tvær proximal skrúfur önnur statisk og hin dynarnísk. Settur er end cap á naglann. Byrjum nú distalt og controlerum að rotationin sé rétt. Vegna þess hver fracturan er distal setjum við þrjár festiskrúfur tvær medialt til lateralt og eina antpost. Reviderum lítillega mest proximala hluta af sárinu og hreinsum. Pinnagöt eftir ex fix eru hreinsuð og primer saumuð. Leggjum PICO dælu að lokum á opna áverkann sem hefur verið saumaður. Post op: Vegna þess hve fracturan er comminute er einungis leyft tylliástig að hámarki 10 kg. í sex vikur þar eftir er planerað fracturu control og endurkoma með rtg. Trúlega má sjúklingur fara að stíga í eftir það. Varðandi PICO dælu fær hún gjarnan að sitja þar til á mánudag þá á að inspectera sárið og ef ekki þörf á PICO dælu má sjúklingur hætta á sýklalyfjum og fá venjulegar umbúðir. Heftataka eftir þrjár vikur. Antibiotica þangað til fram yfir helgí. Thrombosu prophylax í tvær vikur.“

Í hjúkrunarbréfi I, dags. X, kemur meðal annars fram að kærandi hafi gengið aðeins um á stofunni, fengið mikla þrýstingsverki á eftir en distal status hafi verið í lagi. Hann hafi hreyft tær, þær hafi verið heitar og púls hafi verið fínn.

Í göngudeildarskrá Í, dags. 20. janúar 2020, segir meðal annars:

„rtg núna sýnir óbreytta legu á tibia constructi. A hefur verið með 10kg ástig. 

finnur fyrir talsverðum verkjum í fætinum og staðsetur þá undir öllu táberginu og yfir MTS. við palpation er hann aumur við litla snertingu yfir öllu táberginu sem og distal MTS. fáum rtg af fætinum sem sýnir brot í distal MT3 og proximal MTS. ágæt lega á þessum brotum og þurfa þau ekki aðra sérstaka meðferð að svo stöddu. í ijósi verkja og þessara brota sem uppgötvuðust þá eyk ég ekkert ástigið hjá honum að sinni. áfram allt að 10kg ástig. fáum hann svo aftur í ctrl eftir 2-4 vikur til að monitora gang mála.“

Í niðurstöðum og ráðleggingum J sérfræðilæknis í smitsjúkdómalækningum, dags. 8. maí 2020, segir meðal annars svo:

„Smitsjúkdómar - endurmat:

Vísa í fyrra ráðgjafarsvar (BJ, 07/05/2020) skráð í Endurkoma G2, Bráðalækningar. Vaxandi verkur í kringum vinstri ökkla frá sunnudeginum 03/05/2020. Farið vaxandi frá þeim tíma og náð hámarki í dag. Lágur hiti án hrolls eða nætursvita.

Við skoðun í dag er ekki um að ræða húðnetjubólgu heldur greinilegt staðbundið vökvasafn undir húð yfir efri þverskrúfufestingu mergnagla. Einnig staðbundið svæði með impetigo-líkum breytingum út frá þessu svæði.

Þegar hefur verið stungið vökvasafni og fengist út blóðblandaður gröftur og eru sýni í vinnslu. Hafa ber í huga að A hefur fengið cefazolin, stakan skammt á mánudag (04/05/2020) og tekið cephalexin töflur þar til í gærmorgun.

Álit:

Djúp sýking gengin út frá þverskrúfu við neðri enda mergnagla. Sýkingarvaldur hefur ekki verið staðfestur en mestar líkur á S. aureus. Ræktanir verið teknar en greiningargeta sýna minnkuð vegna undangenginnar sýklalyfjameðferðar.“

Í aðgerðarlýsingu K læknis, dags. 14. maí 2020, segir meðal annars svo:

„Pre-op mat: A er með sýkingu við brot á hæ. fótlegg. Er þar með mergnagla sem var settur fyrir nokkrum mán. Búinn að vera á sýklalyfjum og sár orðin þurr, lítur betur út en þar sem brot er ekki gróið ákveðið að dynamicera nagla og fjarlægja eina skrúfu úr proximal gati svo hún dynamicerist upp. Ákveðið í samráði við G að undirritaður taki skrúfuna út.

Almenn lýsing: Aðgerð framkvæmd í svæfingu. Notaður stasi. Settar upp stoðir. Dúkað yfir sýkt svæði og farið í fyrra ör kem þar að neðri skrúfunni sem stendur meira úr hliðlægt leitað er inn kemur fljótlega í ljós og gengur auðveldlega út. Lokað með tveimur stökum sporum Ethilon 3.0 í húð og deyfi með 8 ml. Marcain. Plástur yfir og vafningur. Má taka vafning í dag eða á morgun. Ób. ásti. Sára eftirlit almennt og saumataka eftir 10 - 14 daga á heilsugæslu ef hann er farinn. Þarf að fylgjast með honum, fylgjast með rtg. myndum og sjá hvort gróandi eykst og verður hann áfram á sýklalyfjum.“

Í læknabréfi L læknanema, dags. 15. maí 2020, segir meðal annars að kærandi hafi fengið „PICC“ línu.

Í göngudeildarskrá G, dags. 6. ágúst 2020, segir:

„Sjúklingur kemur til endurmats. Í síðustu viku varð hann var við það að það fór að leka út um gamla opinu sem er reyndar mjög lítið. Er svipaður af verk og hann er ekki cliniskt verri, finnur þó fyrir ákveðnum slappleika að sögn konu hans. Radiologiskt finnst mér brotið vera að gróa. Mér finnst innsýnt að þessi meðferð muni ekki duga og mjög lokkandi að taka burtu mergnagla sérstaklega þar sem þetta virðist vera farið að gróa betur. Ætla að hafa samband við smitsjúkdómalækna vegna þessa. Tek CT af tibiunni til að meta gróand og málið verður rætt innan sex vikna hér. Hef samband við sjúkling í næstu viku varðandi framhaldið.“

Í aðgerðarlýsingu G sérfræðilæknis, dags. 27. ágúst 2020, segir meðal annars:

„Pre-op mat: X ára gamall karlmaður sem upphaflega hlaut opna tibia fracturu fyrir nokkru síðan. Upphaflega opereraður með external fixation vegna opinnar fracturu og síðar meðhöndlaður með mergneglingu. Langvarandi verkir og fracturan verið sein að gróa. Cliniskt með sýkingu þarna og meðhöndlaður með sýkalyfjum. Nú búinn að vera á per os sýklalyfjum og versnandi status. Í samráði við H er metið að fracturan sé nógu gróin til að óhætt sé að fjarlægja nagla án þess að neitt sé sett í staðinn. Planerað nú fyrir fjarlægingu mergnagla og skolun á sýkingu til að auka möguleika á að uppræta osteomyelitinn auk þess sem planið er að rýma upp tibiuna til að stimulera gróanda.

Almenn lýsing: Aðgerð er framkvæmd í svæfingu. Baklega. Enginn stasi. Við byrjum á að opna yfir distal skrúfum og eru þær allar fjarlægðar. Opna nú proximalt og splitta upp patella sininni. Kem að naglanum og fjarlægi endcap sem er þar. Skrúfa nú upp á útsláttar verkfæri fyrir mergnaglann og ég fjarlægi svo mediölu skrúfuna proximalt. Mergnaglinn er nú sleginn út. Það kemur lítils háttar filma með nagla sem er trúlega leyfar eftir sýkingu. Exitera nú út sárið þar sem hafði verið að vessa og við komum inn á graftarpoll upp að tibiunni og í raun fracturu complexinum. Tökum nú sýni og sendum í ræktun. Allur granulations vefur er fjarlægður. Set nú inn leiðara í gegnum mergholið og rýma upp. Sjúklingur var með 10 mm. nagla og ég rýma alveg upp í 13 mm. Maður fær mjög góða hreinsun á canalnum með þessu auk þess sem við setjum niður sondu og skolum mergholið rækilega með saltvatni. Þegar þessu er lokið er lokað með Vicryl í lögum, Ethilon í húð. Post op: Mikilvægt að sjúklingur fari á sýkalyfja meðferð og við munum tala við smit vegna þess. Persónulega finnst mér að sjúkling ætti að meðhöndla eins og osteomyelit meðferð. Hvað varðar brotið tel ég ráðlegt að sjúklingur fari varlega og mér finnst hann eigi eingöngu að vera með létt tylliástig a.m.k. í fjórar til fimm vikur þar til sjúklingur kemur í eftirlit.“

Í göngudeildarskrá M sérfræðilæknis í smitsjúkdómalækningum, dags. 25. september 2020, segir:

„Hitti A stuttlega á A3 þar sem hann er að sækja dælur. Flókinn sýking í beinum og mjúkvefjum tengt íhlutum vegna áverka. Búið að fjarlægja aðskotahluti en er nú með sýklalyf í dælu. Líðan þokkaleg. Meðferðin og lang veikindi taka á hann. Farinn að líða aðeins illa tengt sýklalyfjunum, finnst það svipað og var fyrr á árinu. Við skoðun er sárið við hné gróið. Sárið á framanverðum ökkla gapir örlítil, vessar frá því, ekki gröftur. Dúar aðeins en ekki grunur um vökva sem stendur. Endurtökum prufur í dag, einnig í næstu viku við áformuð lok meðferðar í æð. Skrifa út atarax vegna kláða að næturlagi.“

Í ódagsettu bréfi N sjúkraþjálfara, segir svo um stöðu einkenna kæranda 5. nóvember 2020:

„Staða í dag er þannig að engin sýking er mæld í fætinum sem er mjög gott því árið hefur verið erfitt hvað varðar sýkingar sem taka sig upp í fætinum og sérstaklega tekið á andlegu hliðina hjá A. Ekki er fullur gróandi í beini. Í dag eru verkir daglegir, sérstaklega háðir álagi á fót sem og ganga sem enn verkjar. Úthald í göngu hefur aukist til muna samt sem áður. Hann fær einnig verki í hvíldarstöðu en oftast háð fyrra álagi. Töluverð erting alltaf til staðar í fætinum. Verkir eru daglegir og ADL verkefni sem krefjast einhvern tíma á fótum og beygja sig niður eru honum mjög erfið og geta verkjað mikið. Staða hreyfanleika er þannig að hægri ökkli hefur 15° í dorsal flexion og 70° hreyfanleika í plantarflexion þegar mælt er frá 90° ökklastöðu. Vinstri ökkli hefur 0° AROM hreyfanleika í dorsal flexion en 50° í plantar flexion mælt frá 90° ökklastöðu.“

Í göngudeildarskrá G sérfræðilæknis, dags. 19. nóvember 2020, segir:

„Kemur til eftirlits í dag. Mjög ánægður og þetta gengur afskaplega vel klínískt. Húðin lítur vel út og án sýkingarmerkja. Vissulega er þarna svæði distalt á tibiunni þar sem hún er þynnt og svolítið æðarík en það er eðlilegt miðað við stöðu mála. Hann gengur mikið og finnur minni og minni verki. Infektionsparametrar eðlilegir. Rtg lítur vel út. Heldur áfram sinnri endurhæfingu og pantar sér tíma hjá mér pn ef þörf krefur.“

Í göngudeildarskrá G sérfræðilæknis, dags. 6. október 2021, segir:

„A kemur að eigin frumkvæði. Það gengur í sjálfu sér ágætlega hjá honum og hann er í vinnu. Getur minna hlaupið sem fyrr, en lætur þó nokkuð vel af sér Við ræðum almennt málin. Hann finnur fyrir stirðleika í ökklanum og einnig finnur hann fyrir að hann getur ekki almennilega extenderað stórutána, sennilega er þetta tengt örvef. Komumst að þeirri niðurstöðu að hann gæti farið í Össur og athugað hvort hann gæti fengið sérstaka skó, mögulega myndi rúllusóli hjálpa honum við göngu, að komast betur inn í skrefið. Mun skrifa hjálpartækjabeiðni og senda á sjúkl. og hann tekur sjálfur kontakt við Össur.“

Í læknisvottorði F, dags. 22. apríl 2022, segir:

„Ég sá sjúkling 29.10.2020. Trúnaðarlæknir Ó bað mig að skoða hann.

Fékk brot á hæ. fótlegg ári áður. Fékk í kjölfarið sýkingu og langa iv sýklalyfjameðferð sem lauk 1 mánuði áður en ég sá hann. Segist hafa haft útbrot á sköflungnum í langan tíma, sem byrjuðu eftir fótbrotið og löguðust lítið eða ekkert af sýklalyfjameðferðinni. Talsverður kláði í útbrotunum. Útbrotin höfðu síðan dreifst á vi. sköflung og framhandleggi.

Við skoðun sást talsvert exem á ofannefndum stöðum og var sýnu verst á hæ. sköflung. Það var sec sýking og vessaði úr útbrotunum. Dæmt sem exem með secunder sýkingu og meðhöndlað með sýklalyfi og gr 3 sterakremi.

2 vikum seinna var exemið mun betra og kláðinn horfinn. Exemmeðferðin var tröppuð niður og sýklalyfja meðferð hætt. Beðinn um að nota teyjusokks vegna bjúgs eftir fótbrotið og nota rakakrem daglega. 3 vikum síðan hringsi P sýklalæknir í mig. Hún hafði sinnt honum, þegar hann lá á spítala eftir fótbrotið. Hún bað mig um að skoða hann aftur. Exemið hafði þá versnað aftur og fékk hann exemmeðferð og sýklalyf.

Exemið greint sem nummular exem sem oft er erfitt að eiga við sérstaklega ef það er bjúgtilhneiging í húðinni eins og var hjá honum.

Sá ég A aftur 05.01.2021.

Hafði hann þá enn exem og mikinn kláða. Fékk exemmeðferð og átti að fá ljósameðferð (UVB) sem hann fór síðan reyndar ekki í. 26.03.2021 kom hann í endurkomu og hafði hann þá útbreitt exem á ganglimum. Hann fór þá í ljósameðferð og fékk útvortis exemmeðferð

Þann 21.04.2021 sá ég hann aftur. Hann var þá mun betri. Ekki merki um sýkingu en nummular exemblettir. Ákveðið var að hann héldi áfram ljósameðferð 8 vikur enn.

Síðan hef ég ekki séð hann. Hann átti pantaðan tíma hjá mér 13.01.2022 og 04.04.2022 en mætt í hvorugan tímann. Því er nákvæmlega 1 ár síðan ég sá hann síðast.

Með tilliti til sögu fyrir og eftir fótbrotið og sýkinguna tel ég ljóst að exemið sem hefur valdið honum óþægindum er afleiðing af fótbrotinu og húðskaða vegna þess.“

Í skráningu P, sérfræðilæknis í smitsjúkdómalækningum, í sjúkraskrá kæranda um símtal, dags. 1. desember 2023, segir:

„Q kona A hringir á GD og ég tala við hana. Hann lauk meðferð hjá okkur í óktóber, eftir sýkingu í innri festingum ökkla. Fékk e.k. útbrot ? tengt sýklalyfjum en ég átta mig ekki þar á tíamlínunni. Var með algjörlæega eðlilegar blóðprufur f 2 vikum, nema eos 500 (vægt hækkað). Í millitíðinni, hefur hann greinielga hitt F húðsjúkdómalækni, fékk stuttan Staklox kúr og stera krem (mometasone). Hann á tíma hjá honum aftur í janúar. Hef ekki aðgang að þeim gögnum. Greiniegl afengið e.k. eczem greiningu. Símtal í mörgun snýst um snarversnandi útbrot og kláða. Q hefur miklar áhyggjur, m.a. af andlegri heilsu hans. Lýsir útbrotum á ný um allan líkama. Sýking alveg farinn, hún segir að skv F hafi verið e.k. sýking í nóv í ?? í eða við skurðsár, en átta mig heldur ekki á þeim lýsingum. Okkar meðferð lauk í október og sýkin gþá yfirstaðin. Hringdi á S, skilaboð til O. Hann getur hitt A kl 13.45 í dag. Ræddi um að þettya hafi verið sýkt eczem uppruanlega, svaraði staklox vel. HIns vegar ástand húðar við fót ekki gott, og umhirða þar nauðsynleg. Þarf líklega system stera, prednisone. Hringi aftur í Q konu hans og kem skilaboðum á framfæri.“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda 12. maí 2022:

„Tjónþoli er X cm á hæð og vegur um X kg. Hann stingur aðeins við hægra megin en gengur annars án stuðnings. Getur með herkjum staðið á tám en ekki á hælum. Getur ekki sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hægri ganglim eru vel gróin ör eftir aðgerðir á hægri fótlegg. Ilbeygja er sú sama beggja megin eða um 40° en ristteygja er 15° vinstra megin en 5° hægra megin. Mesta ummál kálfa er 37 cm beggja vegna en mesta ummál ökkla er 27 cm hægra megin og 25 cm vinstra megin.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á ganglimi. Í ofangreindu slysi hlaut hann slæmt kurlað brot á hægri fótlegg. Hann hefur gengist samtals undir fjórar aðgerðir. Núverandi einkenni tjónþola sem rekja má til slyssins eru fjölmörg svo sem að ofan er frá greint. Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast liðum VII.B.c.4.2. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).

Varanleg læknisfræðileg örorka 10%“

Í matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 28. júní 2022, segir svo um skoðun kæranda 4. apríl 2022:

„A gefur upp að sé X cm á hæð, X kg að þyngd og sé rétthentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hreyfingar eru eðlilegar en hann er vægt haltur. Hann notar ekki hjálparmiðla. Hann getur staðið upp á tám og hælum en getur ekki sest niður meira en 90° þegar hann er beðinn um að setjast niður á hækjur sér. Hægra læri mælist 46 cm í umfang mælt 20 cm ofan við innra liðbil og vinstra 47 cm. Báðir kálfar mælast 36,5 cm þar sem sverast er. Skoðun á hnjám er eðlileg. Aðgerðarör eru neðan við hné og niður við ökkla sem gæti passað við aðgerðirnar sem framkvæmdar voru. Húðin á báðum leggjum mest innanvert er með talsverðum exem breytingum. Húðin er mjög þunn rétt ofan við sköflungshnyðju (malleoulus medialis) þar sem sár eftir áverkann voru. Þroti er um hægri ökkla. Það er 10° minni rétta og 20° minni beygja um hægri ökkla og inn og útúrsnúningur um hægri ökkla er skertur miðað við vinstri. Beygja um hægri stórutá er skert miðað við vinstri. Hann lýsir eymslum um allan neðri hluta sköflungs. Hann lýsir dofa á svæði ofan við sköflungshnyðju á áverkasvæði en æða- og taugaskoðun er eðlileg að öðru leyti.“

Í samantekt og áliti segir:

„A lenti í vinnuslysi þann X þegar hann fékk […] á hægri legg. Hann hlaut af mjúkvefjaáverka og margþætt brot á sköflungi fjærhluta. Gerðar voru tvær aðgerðir strax eftir slysið og búið er að fjarlægja allan festibúnað. Hann fékk sýkingu í áverkasvæðið sem virðist þó búið að uppræta. Hann lýsir á matsfundi verkjum og hreyfiskerðingu frá hægri legg og fæti. Við skoðun er hann með ástand eftir mjúkvefjaáverka en brot eru gróin. Hann er með stirðleika við hreyfingu um hægri ökkla og stórutá. Hann er með exem í húð á áverkasvæði og víðar. Hann hefur áður verið metinn til miska vegna áverka á hægri ökkla. Allri formlegri meðferð er lokið og tímabært er að meta afleiðingar slyssins.“

Í matsgerðinni kemur fram að matsmenn telji að orsakatengsl séu á milli slyssins þann X og einkenna kæranda frá hægri sköflungi og stórutá. Þá telja matsmenn exem í húð einnig hafa tengsl við slysið. Í matsgerðinni er tekið fram að kærandi hafi áður verið metinn til miska vegna áverka á hægri ökkla og að tekið verði tillit til þess við matið.

Um varanlegan miska segir svo í matsgerðinni:

„Matsmenn telja að varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann X séu margþætt brot á hægri sköflungi og mjúkvefjaáverkar. Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins er höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar og þykir varanlegur miski hæfilega metinn 12 stig og er þá miðað við lið D.2.6.2 í dönsku miskatöflunni en einnig litið til hreyfiskerðingar í stórutá svo og exem breytinga.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að við störf kæranda X lenti […] á hægri fótlegg hans. Hann hlaut við það slæmt opið brot á sköflungi með brotakerfi í dálki sem gera þurfti við með ytri festingu. Kærandi fékk sýkingu í bein og mjúkvefi tengt sári eftir aðgerð X og var í kjölfarið lýst hreyfiskerðingu í stóru tá. Fyrir liggur matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 28. júní 2022, um skoðun kæranda þann 4. apríl 2022. Þar kemur fram að húðin á báðum leggjum, mest innanvert, hafi verið með talsverðum exem breytingum. Húðin hafi verið mjög þunn rétt ofan við sköflungshnyðju þar sem sár eftir áverkann hafi verið. Þroti hafi verið um hægri ökkla. Það hafi verið 10° minni rétta og 20° minni beygja um hægri ökkla og inn- og útúrsnúningur um hægri ökkla hafi verið skertur miðað við vinstri. Beygja um hægri stóru tá hafi verið skert miðað við vinstri. Kærandi hafi lýst eymslum um allan neðri hluta sköflungs og dofa á svæði ofan við sköflungshnyðju á áverkasvæði.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku horfir úrskurðarnefndin til liðar VII.B.c.3.1 í miskatöflum vegna núverandi skoðunar á ökkla kæranda og metur örorku til 10%. Úrskurðarnefndin metur örorku vegna hreyfiskerðingu á stóru tá til 2% með vísan til liðar VII.B.c.3.8. Þá metur nefndin örorku vegna varanlegra húðbreytinga sem er þunn með dofa 3% með vísan til liðar VII.B.d.2.4. Í ljósi forskaða á ökkla kæranda eru dregin frá 3%. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins í heild er því metin 12%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðilega örorka er ákvörðuð 12%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 12%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson