Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 555/2020

Miðvikudaginn 24. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 30. október 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 2. október 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. október 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. nóvember 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. október 2020. Með bréfi, dags. 9. nóvember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 17. nóvember 2020 barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ræða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hans um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið neitað um örorkubætur þar sem stofnun telji að endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi hafi verið í tvö ár hjá VIRK og hafi verið útskrifaður þaðan en hann sé ekki orðinn vinnufær. Samkvæmt lækni hjá VIRK og lækni kæranda sé kærandi ekki vinnufær vegna andlegra og líkamlegra aðstæðna.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 2. október 2020. Með bréfi, dags. 21. október 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, og hafi beiðni um örorkumat því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og hafi hann verið hvattur til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. október 2020, læknisvottorð, dags. 1. október 2020, spurningalisti, dags. 4. október 2020, önnur fylgigögn (VIRK), dags. 9. október 2020, sérhæft mat (VIRK), dags. 9. október 2020. Rökstuðningur fyrir ákvörðun stofnunarinnar hafi verið veittur með bréfi, dags. 6. nóvember 2020. 

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 29. október 2020, svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar og starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 24. september 2020.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 6. nóvember 2020, hafi verið vísað til þess að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri í 25 mánuði af 36 mögulegum. Kærandi hafi verið útskrifaður af starfsendurhæfingaraðila til meðferðar í geðheilbrigðiskerfinu og því sé ekki útséð um starfsgetu hans að lokinni þeirri meðferð sem hann sé talinn vera í þörf fyrir. Með öðrum orðum hafi kæranda verið bent á að hann hafi ekki fullnýtt réttindi sín til endurhæfingarlífeyris og að möguleiki sé á því að lengja endurhæfingartímabil, berist endurhæfingaráætlun sem feli í sér meðferð, stuðning og endurhæfingu sem mögulega geti leitt til bættrar líðanar og færni, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi, með aðstoð fagaðila, viðeigandi úrræði að teknu tilliti heilsufars og ungs aldurs kæranda sem stuðlað geti að starfshæfni hans. Á grundvelli 7. gr. framangreindra laga sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 29. september 2020. Í vottorðinu koma fram sjúkdómsgreiningarnar andleg vanlíðan, þunglyndi og kvíði. Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Líkamlega almennt heilsuhraustur; lenti þó í miklu einelti í æsku sem hefur haft langtíma áhrif á andlegu heilsu hans í dag, þmt. valdið kvíða og þunglyndi sem hann hefur glímt við til lengri tíma sem og félagsfælni sem er orðin betri í dag.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára gamall einstaklingur, í yfirþyngd, með sögu um kvíða, þunglyndi, félagsfælni og vanlíðan. Hrökklast frá vinnu vegna kvíða, hefur verið að fá kvíðaköst. Búinn hjá Samvinnu og hefur verið hjá sálfræðing sem gagnaðist lítið sem og verið hjá VIRK, sálfræðingar hjálpuðu en HAM aðferðin þótti honum gagnslaus. Er einnig með lesblindu sem gerði honum erfiðara fyrir; fór í X eftir grunnskóla en hætti þar sökum einkenna sinna.

Hefur nú farið í gegnum VIRK og er metið mv. sögu og skoðun að starfsendurhæfing taldist fullreynd og að ólíklegt er að viðkomandi leiti aftur á vinnumarkað. Hann er þó með hvatningu til að gera betur en eins og staðan er í dag þá er hann óvinnufær.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Geðviðtal fer fram: stór og þykkur maður, ágætlega til fara búinn. Kemur með […] í viðtal. Flatur affect þegar ég tala við hann en hann gefur góða og hreinskilna sögu. Tjáir kvíðaköstin, sem hafa verið færri en oft áður en hann fékk nú síðast mikið kast þar sem hann þurfti að leggjast í jörðina og náði þó að hafa samband við […]. Tjáir að mannleg samskipti hans, kvíði og þunglyndi gerir honum erfitt fyrir þegar það kemur að vinnu og skóla. Hann er þó með hvatningu til þessa að reyna að gera betur. Neitar sjálfsvígshugleiðingum eða mótuðum ætlunum um slíkt. Ekki merki um ofsjónir eða ranghugmyndir. Ágætt innsæi inn í sitt ástand.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2018 og að búast megi við að færni aukist með tímanum, eftir læknismeðferð, eða ekki. Í nánari áliti C á vinnufærni og horfum á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu:

„Það er möguleiki með sálfræðiþjónustu eða Reykjalund með tímanum að hann gæti náð betri bata en eins og staðan er nú tel ég það óraunhæft markmið.“

Í athugasemdir segir í vottorðinu:

„Vísa aöl í ítarlegt vottorð frá VIRK. Starfsendurhæfing talin fullreynd og ólíklegt að viðkomandi snúi aftur á vinnumarkað. Hvatning til staðar; möguleiki á að þetta breytist og þyrfti að endurmeta það í framtíðinni.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 24. september 2020, segir í niðurstöðu starfsgetumats:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Áframhaldandi eftirfylgd innan geðheilbrigðiskerfisins.“

Um þjónustuferli hjá ráðgjafa segir meðal annars í skýrslunni:

„Einstaklnur búinn að ver aí 26 mánuði í þjónustu VIRK […]. Að baki er langt starfsendurhæfingarferli og ákveðinn stígandi ekki til staðar, vinnuprófanir verið reyndar.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja og einnig nefnir kærandi talerfiðleika Hvað varðar andlega færni kæranda merkir kærandi við að hann glími við andleg vandamál og tilgreinir þar mikinn kvíða, ofsakvíðaköst og að hann hafi barist við þunglyndi síðan í grunnskóla.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 29. september 2020, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og merkir læknirinn við að búast megi við að færni aukist með tímanum, eftir læknismeðferð, eða ekki. C tilgreinir möguleika á að kærandi nái betri bata með sálfræðiþjónustu eða þjónustu hjá Reykjalundi en miðað við núverandi stöðu telur hann að það sé óraunhæft markmið. Í starfsgetumati VIRK kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að starfsendurhæfing hjá þeim sé talin fullreynd. Mælt er með áframhaldandi eftirfylgd innan geðheilbrigðiskerfisins þó svo að ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af þjónustulokaskýrslu VIRK að endurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktun af skýrslunni að ekki sé möguleiki á frekari endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að hvorki verði ráðið af framangreindu læknisvottorði né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 25 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi láti reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir