Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 192/2023

Miðvikudaginn 14. júní 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. janúar 2023. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. mars 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. apríl 2023. Með bréfi, dags. 17. apríl 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. apríl 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. maí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé meira eða minna rúmliggjandi vegna veikinda vegna ME sjúkdómsins. Sjúkdómurinn sé talinn óendurhæfanlegur og þess eðlis að minniháttar hreyfing og áreynsla geti haft varanlegar og hættulegar afleiðingar á heilsufar hennar. Eina viðurkennda meðferðin við ME sjúkdómnum sé hvíld. Regluleg endurhæfing stríði gegn öllum ráðleggingum lækna og vísindamanna í heiminum.

Sjúkraþjálfari kæranda hafi skilað inn vottorði sem á hafi staðið að endurhæfing væri fullreynd. Hann hafi fylgst með heilsu kæranda fara versnandi síðustu mánuði, þrátt fyrir stífa meðferð hjá honum. Sjúkraþjálfarinn hafi notast við meðferðarúrræði sem séu viðurkennd af vísindamönnum og læknum, en það hafi þó skilað litlum árangri.

Heilsa kæranda haldist sæmileg þegar hún hafi ekkert fyrir stafni og sé laus við allt áreiti. Það sé full vinna fyrir kæranda að halda sér á lífi. Kærandi treysti á móður sína til að hjálpa sér við allt. Á tímum sé erfitt fyrir kæranda að elda mat og koma frá sér orðum. Kærandi búi í foreldrahúsum og finnist ekki sjálfsagt eða eðlilegt að foreldrar hennar sjái um öll útgjöld fyrir hana.

Vegna takmarkana kæranda hafi henni ekki verið fært að stunda endurhæfingu af neinu tagi. Starfsendurhæfing sé ekki valkostur þar sem kærandi sé svo vanmáttug og illa haldin. Kærandi hitti sjúkraþjálfara þegar hún hafi tök á sem sé þó sjaldan og of óreglulega til að teljast vera endurhæfing. Þegar hún fari til sjúkraþjálfara þurfi hún að hafa dregið fyrir gluggana þar sem hún þoli illa birtu og vera með eyrnatappa vegna áreitis.

Engin lækning sé við ME sjúkdómsgreiningu kæranda og því óski hún eftir endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 31. mars 2023. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat og henni verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í niðurlagi 2. mgr. 18. gr. komi fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar segi meðal annars að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.

Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í læknisvottorðum eigi að koma fram hvort búast megi við að færni aukist með læknismeðferð, eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í gögnum sem berist til Tryggingastofnunar geti verið óvissa um hvort meðferð/endurhæfingu sé að fullu lokið. Ef heildarmat Tryggingastofnunar, út frá öllum fyrirliggjandi gögnum, bendi til að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé synjað um örorkumat.

Með lögum nr. 124/2022 hafi ákvæðinu um endurhæfingarlífeyri verið breytt þannig að heimil lengd endurhæfingarlífeyris sé 36 mánuðir og heimilt sé að framlengja um 24 mánuði eða samtals í 60 mánuði, þ.e. fimm ár.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þeirra laga.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar. Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar.

Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald máls og hafi því öllu verið sinnt í máli þessu.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur með umsókn, dags. 7. janúar 2023. Þeirri umsókn hafi verið synjað með bréfi, dags. 31. mars 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Það hafi þótt óljóst hvernig fyrirhuguð endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda virst vart vera hafin miðað við nokkrar heimsóknir til sálfræðings á tíu mánaða tímabili.

Varðandi heilsufar kæranda og hennar málstað þá þyki henni sérkennilegt að henni sé hafnað um örorku þar sem sjúkraþjálfari hennar hafi staðfest að endurhæfing væri fullreynd. Læknisfræðilegt teymi og sérfræðingar Tryggingastofnunar meti það sérstaklega í hvert og eitt skipti út frá læknisfræðilegum gögnum og vottorðum sem fyrir liggi.

Miðað við læknisvottorð kæranda sé ekki líklegt að kærandi fari aftur á vinnumarkað. Sérfræðingar Tryggingastofnunar telji hins vegar að það eigi ekki við í þessu tilviki og því ætti endurhæfing að verða meiri og til lengri tíma. Líta skuli til þess að kærandi sé ung að árum og ætti að geta sinnt endurhæfingu enn betur og á annan hátt, til dæmis varðandi andlegu hliðina. Samkvæmt faglegu mati sérfræðinga Tryggingastofnunar teljist tíu mánaða endurhæfing hjá sálfræðingi ekki nægileg endurhæfing í þessu tilviki. Endurhæfing kæranda þyki hvorki alveg augljós né með það að markmiði að komast út á vinnumarkað að nýju. Tryggingastofnun mæli með því að kærandi athugi þverfaglega starfsendurhæfingu, svo sem hjá Janusi starfsendurhæfingu eða Starfsendurhæfingu B, og hvort slíkt myndi ekki henta henni með tilliti til greininga og aldurs.

Niðurstaða mats Tryggingastofnunar sé sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing hafi átt sér stað.

Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem séu í boði við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum í þessum skilningi sé átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Fagteymi Tryggingastofnunar telji að endurhæfing hjá sálfræðingi gæti hentað kæranda vel og einnig endurhæfing hjá Janusi. Tryggingastofnun bendi sérstaklega á hve ung kærandi sé og í þeirri von að hún geti snúið á vinnumarkað að einhverju leyti, þó svo að starfsgeta verði ekki 100%.

Það sé niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun byggi á fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að stofnunin hafi heimild til að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi. Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 31. mars 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í máli þessu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. mars 2023 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 20. mars 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„POSTVIRAL SYNDROME

PAROXYSMAL TACHYCARDIA, UNSPECIFIED

ASPERGER´S SYNDROME“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„ADHD, Asperger og POTS (eftirlit D). Psoriasis. Kvíði“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„A er með ME. Við eitthvað álag krassar hún. Mikil heilaþoka, flensulík einkenni, truflun á hitastjórnunarkerfi. Erfitt með að finna orð. Einkenni bæði frá meltingavegi og þvagfærakerfi.

Einnig með POTS. Stöðubundinn svimi og tachycardia.

Einnig með ofurhreyfanleika í ætt við Ehlers Danlos. Fara ofannefndir sjúkdómar oft saman.

Er búin að vera á endurhæfingarlífeyri.

Því miður tel ég ekki frekari endurhæfingu hjálpa eins og er algengt í ME.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Ofurhreyfanleiki við skoðun. Taugaskoðun kemur ágætlega út nema að hún er almennt frekar máttlítil í vöðvum. Tilt table dæmigert fyrir POTS.

MR af höfði og blóðprufur eðlilegar.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 27. janúar 2023 og að ekki megi búast við að færni geti aukist. Í athugasemdum segir meðal annars:

„Er búin að vera á endurhæfingarlífeyri. Verður verri í sjúkraþjálfun, gengur ekki, er samt að reyna að ganga á kvöldin þegar ekkert áreiti er til staðar.“

Í staðfestingu E sjúkraþjálfara um endurhæfingu, dags. 14. mars 2023, segir:

„A var í meðferð frá 20.10.2021 og fram eftir árinu 2022 í sjúkraþjálfun hjá mér. Hún var í einkatímum þar sem rík áhersla var lögð á fræðslu og æfingar fyrir POTS og ME en einnig mætti hún í hópatíma fyrir POTS. Ég tel það staðfest að meðferð sé fullreynd og þörf sé á örorkumati.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 1. október 2021, og endurhæfingaráætlun E sjúkraþjálfara, dags. 10. desember 2021, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Í lýsingu á heilsuvanda og færniskerðingu segir í framangreindu vottorði:

„X ára með ADHD og Asberger, verið með hraðan púls þegar hún stendur upp í mörg ár. Er með heilaþoku, álagsóþol og ýmis meltingareinkenni. Er einnig psoriasis en ekki á meðferð við því. er á Concerta. Sá hana í júlí 2021, nokkuð dæmigerð POTS saga, tilt table dæmigert, setti á procorolan 5mg x2 sem hjálpaði í byrjun en ekki nóg. Aukin skamttur í okt 2021. Fær hjálpartækabeiðni fyrir þrýstingssokkabuxum og einnig sjúkraþjálfunarbeiðini. Þreytist við enga áreynslu. Getur ekki unnið eða vera í skóla.“

Í fyrrgreindri endurhæfingaráætlun segir um skammtíma- og langtímamarkmið:

„Skammtímamarkmið:

• Bæta öndun. Auka "control pause“ í öndun um 5 sek þann 1.2.2022
• Byrja í hópþjálfun í sal með öðrum POTS skjólstæðingum

  Langtímamarkmið:

• Klára 3 mánuði af styrkþjálfun í sal með sjúkraþjálfara. Svara spurningalistum um lífsgæði og áhrif POTS á líkamann og sjá árangur á spurningalistum.
• Halda áfram í Levine protocol fyrir fólk með POTS í allavega 5 mánuði. Sjá áframhaldandi bætingu á lífsgæðum.

Þá segir svo um greinargerð frá meðferðaraðila:

„A er X ára stelpa sem er greind með sjúkdóminn POTS. POTS er taugasjúkdómur sem hefur áhrif á ósjálfráðat taugakerfið og veldur truflunum á ýmsum sviðum í líkamanum. Aðallega er þó mikil áhrif á hjartað og æðakerfið og fylgir sjúkdómnum mikil hækkun á púls við standandi stöðu sem lækkar ekki fyrr en sest er aftur niður eða lagst út af.

Samhliða því er A greind með einhverfu, kvíða og félagsfælni og á erfitt með umhverfi sem eru stór opin rými, mikið af fólki, hávaði og annars konar aukning á skynörvun í umhverfi.

Því hefur skólaganga reynst A erfið, bæði vegna POTS og hinna þáttana sem ég minntist á hér fyrir ofan.

Ekki er til lækning við POTS en hægt er að takmarka færniskerðandi áhrif sjúkdómsins bæði með lyfjum og endurhæfingu í sjúkraþjálfun með því markmiði að manneskjan verði meira sjálfbjarga og geti stundað vinnu og nám. Það er ekki raunhæft markmið fyrir alla með POTS en þegar best gengur þá næst þessi árangur og er það sem við stefnum á.

A hefur ekki áður verið í endurhæfingu með POTS og nú mun taka við langt endurhæfingarferli. Ekki tel ég líklegt að A verði tilbúin til að sinna erfiðara námi eða vinnu fyrr en eftir 9-12 mánuði í fyrsta lagi.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi POTS sjúkdóm og Myalgic Encephalomyelitis sjúkdóm. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi svarar spurningu um geðræn vandamál þannig að hún glími við einhverfu, athyglisbrest, ofvirkni og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki farið fram. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 20. mars 2023, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 27. janúar 2023 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í læknisvottorði D , dags. 1. október 2021, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 7. júlí 2017, en að búast megi við að færni geti aukist með tímanum. Í staðfestingu E sjúkraþjálfara um endurhæfingu, dags. 14. mars 2023, segir að meðferð sé fullreynd og þörf sé á örorkumati.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram komi í gögnum málsins að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Verður þvert á móti að telja raunhæft að ætla að endurhæfing geti komið að gagni varðandi andlega færni kæranda, en hafa verður hliðsjón af því að kærandi er ung að árum. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í tíu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. mars 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                  Rakel Þorsteinsdóttir