Úrskurður nr. 303/2010

Föstudaginn 6. maí 2011

A f.h.

B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur.

Með ódagsettri kæru sem móttekin var hinn 2. júlí 2010 kærir A, f.h. sonar síns B, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar drengsins dagana 17. og 24. mars 2010.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna talþjálfunar drengsins með beiðni dags. 26. mars 2010. Með bréfi dags. 3. maí 2010 synjaði stofnunin greiðslu styrks vegna talþjálfunar dagana 17. og 24. mars 2010 þar sem beiðni um talþjálfun hefði aðeins gildi frá dagsetningu hennar.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

 „Undirritaður fékk bréf frá Sjúkratryggingum Íslands þann 3. maí 2010, þar sem segir að stofnuninni sé ekki unnt að greiða styrk vegna talþjálfunar sonar míns B. Ástæðan er sú að beiðni fyrir talþjálfun gildir frá 26. mars 2010 en talþjálfunin átti sér stað dagana 17. og 24. mars 2010. Þessari ákvörðun vill undirritaður að sé hnekkt, þar sem beiðnin sem gildir frá 26. mars 2010 er einfaldlega framhald á 25 tíma talþjálfun B sem hófst í október 2009. Það að beiðnin skuli taka gildi, nokkrum dögum síðar en umræddir kennsludagar, finnst undirrituðum að ætti ekki að hafa áhrif á endurgreiðslur þar sem um framhaldskennslu í talþjálfun einhverfs drengs er að ræða.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi dags. 6. júlí 2010. Í greinargerðinni dags. 15. júlí 2010 segir svo:

 „Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) barst umsókn kæranda um talþjálfun þann 30. mars 2010. Beiðnin er dagsett 26. mars 2010. Hafnað var greiðslu talþjálfunar fyrir 26. mars 2010 en hún fór fram 17. og 23. s.m. Afgreiðslan er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Samkvæmt kæru er umsóknin framhald á 25 skiptum sem samþykkt höfðu verið og hófust í október 2009.

Heimild til greiðslu talþjálfunar er að finna í 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Skilyrði er að sá sem veitir þjónustuna hafi samning við Sjúkratryggingar Íslands. Í 2. mgr. greinarinnar er reglugerðarheimild fyrir nánari útfærslu ákvæðisins. Með stoð í ákvæðinu hefur verið sett reglugerð nr. 721/2009. Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar er gert að skilyrði að Sjúkratryggingar Íslands samþykki viðbótarmeðferðina áður en hún er veitt.

Beiðni barst Sjúkratryggingum Íslands 30. mars 2010 og er dagsett 26. mars 2010. Kærð ákvörðun snýr af tveimur skiptum fyrir þessa daga, þ.e. 17. og 23. mars. Með vísan til ofangreinds er ekki laga- eða reglugerðarheimild til að verða við beiðni kæranda.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 22. júlí 2010 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar drengsins dagana 17. og 24. mars 2010.

Í kæru greindi kærandi frá því að beiðni um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands dags. 26. mars 2010 hafi verið framhald á 25 tíma talþjálfun drengsins sem hafi hafist í október 2009. Kærandi taldi að það að beiðnin tæki gildi nokkrum dögum eftir að talþjálfunin hafi farið fram eigi ekki að hafa áhrif á endurgreiðslur stofnunarinnar þar sem um framhaldskennslu í talþjálfun einhverfs drengs væri að ræða.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var greint frá því að umsókn kæranda hafi verið framhald á 25 skiptum sem áður hafi verið samþykkt. Beiðni kæranda um framhaldsmeðferðina dags. 26. mars 2010 hafi borist stofnuninni 30. mars 2010. Stofnunin hafi synjað greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar sem hafi farið fram 17. og 24. mars þar sem samkvæmt ákvæði 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 721/2009 sé það skilyrði að stofnunin samþykki viðbótarmeðferð áður en hún sé veitt.

Í 21. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 er meðal annars fjallað um þjónustu talmeinafræðinga sbr. eftirfarandi:

 „Sjúkratryggingar taka til nauðsynlegrar sjúkraþjálfunar, iðjuþjálfunar og talþjálfunar sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. Sjúkratryggingastofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn þjálfunar.

Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun.“

Samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði taka sjúkratryggingar til talþjálfunar. Þá er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd þess.

Reglugerð nr. 721/2009 um þjálfun sem sjúkratryggingar taka til og hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði við þjálfun hefur verið sett með stoð í framangreindu. Í 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir að sjúkratryggður eigi „rétt á nauðsynlegri viðbótarþjálfun skv. 6. gr., enda hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt slíka meðferð áður en hún var veitt.“

Þá segir orðrétt í 2. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar: „Réttur hins sjúkratryggða til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands fellur niður ef meðferð er framkvæmd án umsóknar eða áður en stofnunin hefur tekið afstöðu til hennar.“

Kærandi lagði fram beiðni um talþjálfun til Sjúkratrygginga Íslands þann 26. mars 2010. Honum var synjað um greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar sem fór fram dagana 17. og 24. mars 2010 eða fyrir þann tíma sem kærandi lagði fram beiðni um talþjálfun.

Reglugerð nr. 721/2009 á sér skýra stoð í 21. gr. laga um sjúkratryggingar þar sem kveðið er á um að heimilt sé með reglugerð að takmarka greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við þjálfun. Samkvæmt nefndum ákvæðum 1. mgr. 4. gr. og 2. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að meðferð sé framkvæmd samkvæmt gildri umsókn eða eftir að stofnunin hefur tekið afstöðu til umsóknar. Þannig er gerð skýr krafa um að umsókn um greiðsluþátttöku stofnunarinnar liggi fyrir áður en sú meðferð sem greiðsluþátttaka óskast vegna hefur verið sótt.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er það ekki ósanngjörn krafa að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands miði við umsókn styrkþega. Umsókn eða beiðni sem hefur verið samþykkt af stofnuninni veitir þar með heimild til greiðsluþátttökunnar. Kærandi lagði fram beiðni um talþjálfun þann 26. mars 2010 og er ósáttur við að hún taki ekki til talþjálfunar sem fór fram fyrir dagsetningu hennar. Líkt og að framan hefur verið rakið er tekið fyrir að styrkþegar geti sótt þjálfun og síðar óskað greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt ákvæðum reglugerðar nr. 721/2009.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands á greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar sem fór fram áður en beiðni um greiðsluþátttöku var lögð fram til Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja greiðsluþátttöku vegna talþjálfunar B, dagana 17. og 24. mars er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður