Úrskurður nr. 331/2010

Þriðjudaginn 12. apríl 2011

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með kæru, dags. 27. júlí 2010, til úrskurðarnefndar almannatrygginga kærir A synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2010, um þátttöku almannatrygginga í kostnaði kæranda við tannlækningar.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2010, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Í umsókninni er greiningu og sjúkrasögu lýst svo:

 „Þörf er á að fjarlægja endajaxla í ng.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 24, júní 2010, á þeirri forsendu að samkvæmt 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 væru Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Þar sem vandi umsækjanda teldist ekki alvarlegur í skilningi laganna væri umsókninni synjað.

Í rökstuðningi með kæru segir svo:

 „Þar sem ég er búinn að vera í tannréttingum er nauðsynlegt að fjarlægja tvo endajaxla, ef ekki þá mun neðri tanngarður skekkjast aftur sem verður til þess að ég þurfi tannréttingar aftur.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 6. ágúst 2010. Greinargerðin, dags. 17. september 2010, barst nefndinni þann 20. s.m. Í henni segir svo:

 „Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 24. júní 2010 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt beggja endajaxla neðri góms.  Umsókninni var synjað sama dag.  Sú ákvörðun hefur nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar. 

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í þágildandi reglugerð nr. 576/2005. Í 9. gr. eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra tilvika sem sannanlega eru afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma.  Umsækjandi tilheyrir ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20 gr. laganna og á því ekki rétt samkvæmt því ákvæði. Til álita er því hvort hann á rétt skv. 2. ml. greinarinnar.

Í umsókn segir svo: „Þörf er á að fjarlægja endajaxla í ng..“ Ekki fylgdi neinn rökstuðningur fyrir þessari fullyrðingu.

Umsókninni fylgdi yfirlitsröntgenmynd af öllum tönnum kæranda, tekin 21.06.2010, sem hér fylgir. Þar sjást engin alvarleg mein við endajaxlana.

Í kæru segir m.a.: “Þar sem ég er búinn að vera í tannréttingum er nauðsynlegt að fjarlægja tvo endajaxla, ef ekki þá mun neðri tanngarður skekkjast aftur sem verður til þess að ég þurfi tannréttingar aftur.”

Á grundvelli gagnreyndrar læknisfræði hafa verið gefnar út klínískar leiðbeiningar til þess að auðvelda læknum og tannlæknum ákvarðanatöku í tilteknum tilvikum. Markmið slíkra  leiðbeininga er að hafa áhrif á val lækna á meðferð og bæta árangur meðferðar.

Gerðar hafa verið a.m.k. þrjár úttektir á þeirri vísindalegu þekkingu sem til er um gagnsemi af úrdrætti endajaxla og á þeim byggðar klínískar leiðbeiningar á því sviði:

1)      NHS Centre for Reviews and Dissemination,  Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? University of York: NHS CRD Effectiveness Matters 3: 2, 1998;

2)      Song F, O'Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J, The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth.  Health Technology Assessment (Winchester, England) 4(15):1-55, 2000;

3)       National Institute for Clinical Excellence (NICE), Guidance on the removal of wisdom teeth.  National Institute for Clinical Excellence. NICE 2000 (Technology Appraisal Guidance - No.1). 

Niðurstöðurnar eru allar á einn veg og kemur þar m.a. eftirfarandi fram um úrdrátt heilbrigðra endajaxla eins og hér er til skoðunar: 

Hætta ætti úrdrætti endajaxla í forvarnarskyni þar eð engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að slík meðferð gagnist sjúklingum og vegna þess að við slíka aðgerð er sjúklingurinn settur í hættu af ónauðsynlegri skurðaðgerð.  Meðal annars getur slík aðgerð leitt til taugaskaða, skaða á öðrum tönnum, sýkingar, blæðingar, bólgu, verkja eða annarra alvarlegra skaða. 

Engar vísindalegar sönnur finnast fyrir því að endajaxlar neðri góms skekki tennur eða eyðileggi góðan árangur tannréttinga, eins og kærandi heldur fram.

Þar eð ekki er um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verður til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss telja Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í að greiða kostnað af meðferð kæranda samkvæmt 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. 

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og var umsókninni því synjað.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags. 21. september 2010 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar umsókn um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í neðri góm. Kærandi var 21 árs þegar umsókn um greiðsluþátttöku barst Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru til úrskurðarnefndar var greint frá því að kærandi hafi verið í tannréttingum. Nauðsynlegt sé að fjarlægja tvo endajxla því annars myndi neðri tanngarður skekkjast og kærandi þurfa tannréttingar aftur.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að engin alvarleg mein við endajaxlana sjáist á röntgenmyndum sem fylgt hafi umsókn. Engar vísindalegar sönnur finnist fyrir því að endajaxlar neðri góms skekki tennur eða eyðileggi góðan árangur tannréttinga. Þar sem ekki sé um að ræða alvarlegan vanda sem rakinn verði til meðfædds galla, sjúkdóms eða slyss telji Sjúkratryggingar Íslands sér óheimilt að taka þátt í kostnaði af meðferð kæranda.

Samkvæmt 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. ml. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 698/2010.

Kærandi var 21 árs þegar umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og er ekki lífeyrisþegi. Hann tilheyrir því ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. sjúkratryggingalaga og á hann því ekki rétt til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt því ákvæði.

Af fyrirliggjandi gögnum í máli þessu verður að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, ekki ráðið að sjúklegar breytingar hafi verið umhverfis endajaxlana. Þá verður heldur ekki ráðið að ábendingar hafi verið um að hætta hafi verið á slíkum breytingum. Loks verður ekki ráðið af sjúkrasögu og af yfirlitsröntgenmynd að upp hafi verið komið sjúklegt ástand sem bregðast hafi þurft við með brottnámi tannanna.

Ákvæði um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar tönn er fjarlægð með skurðaðgerð er í gjaldlið 510 í gildandi gjaldskrá 703/2010. Í skýringum með gjaldskránni segir að endurgreiðsla vegna aðgerða í forvarnarskyni greiðist aðeins að undangenginni umsókn. Að mati úrskurðarnefndar er það á málefnalegum sjónarmiðum reist að gera það að skilyrði fyrir kostnaðarþátttöku að sótt sé sérstaklega fyrirfram um þátttöku í forvörn. Með þeim hætti geta Sjúkratryggingar Íslands metið hvort forvörn sé nauðsynleg í lækninga- og varnaðarskyni.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga metur það sjálfstætt í máli þessu á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort brottnám endajaxla kæranda hafi verið nauðsynlegt. Ekki verður af gögnum málsins ráðið að kærandi hafi staðið frammi fyrir alvarlegum vanda vegna óuppkomnu tannanna. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki hafi verið sýnt fram á að brottnám tannanna hafi verið nauðsynlegt í forvarnarskyni og er því greiðsluþátttöku af þeirri ástæðu hafnað.

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar er heimilt að taka þátt í tannlækniskostnaði fólks á öllum aldri, en eingöngu þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma og slysa og þá að undangenginni umsókn. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Í 3. tl. 11. gr. reglugerðar nr. 698/2010, er veitt heimild til að taka þátt í greiðslu kostnaðar vegna tannaðgerða þegar um er að ræða rangstæðar tennur sem líklegar eru til að valda alvarlegum skaða. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur ekkert fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að endajaxlar í neðri gómi hafi verið líklegar til að valda alvarlegum skaða eða að um afleiðingar meðfæddra galla, sjúkdóma eða slys hafi verið að ræða.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um endurgreiðslu kostnaðar við brottnám endajaxla í neðri gómi er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður