Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 58/2022

Miðvikudaginn 11. maí 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. janúar 2022, kærði B lögmaður, f.h.  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. september 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. september 2020, vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala í kjölfar brots í hrygg eftir slys þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 10. nóvember 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2022. Með bréfi, dags. 27. janúar 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. febrúar 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. febrúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að þau varanlegu einkenni sem hann búi við vegna sjúklingatryggingaratburðarins verði metin til miska og örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í alvarlegu vinnuslysi þann X og hafi verið fluttur á slysadeild Landspítala. Við læknisskoðun hafi komið í ljós brot á fæti og mjaðmagrind. Þá hafi greinst samfallsbrot í endaplötu L2 þar sem liðbolurinn hafi misst um helming af hæð sinni centralt. Hryggbroti þessu hafi ekkert verið fylgt eftir og ekki teknar frekari röntgenmyndir fyrr en C, bæklunarlæknir og matsmaður, hafi látið mynda kæranda í sneiðmynd í kjölfar matsfundar í janúar 2020. Niðurstaðan hafi verið sú að um væri að ræða ástand eftir gróið brot í L2, L2 væri aðeins útflattur og hefði lækkað miðað við X. Sennilega hefði orðið lítið brot í efri kanti á lið L1 anteriort.

Þarna hafi liðið X þar sem læknar Landspítala hafi ekkert gert í hryggbrotinu með þeim afleiðingum að L2 hafi orðið útflattur og hafi lækkað miðað við myndatöku á slysdegi. Kærandi telji augljóst að þeir áverkar sem hann hafi hlotið við slysið hafi versnað verulega og varanlega vegna skorts á fullnægjandi meðferð á Landspítala.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2021 segi að það sé mat stofnunarinnar að hryggjarbrot kæranda hafi verið þess eðlis að það hafi verið rétt ákvörðun hjá meðferðaraðilum að gera ekki aðgerð á brotinu. Þessu sé kærandi alfarið ósammála og byggi hann á því að með slíkri aðgerð strax í upphafi hefði mátt koma í veg fyrir að ástand hryggjarins yrði jafnslæmt og það sé nú orðið. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til síðu 6 í matsgerð C bæklunarlæknis. Þar komi fram það álit læknisins, sem sé mjög reyndur og hafi sinnt matsstörfum fyrir Sjúkratryggingar Íslands, að í upphafi hefði átt að huga að aðgerð á hryggbrotinu og að einkenni vegna þessa kæmu til með að fara versnandi. Kærandi bendi á að C hafi sent hann í sneiðmynd X eftir slysið þar sem í ljós hafi komið samfall á hryggjarliðunum sem ekki hafi verið gert við. Kærandi telji að þetta samfall sé alfarið að rekja til ófullnægjandi læknismeðferðar. Í matsgerðinni hafi hryggbrotið á L-2 verið metið til 23% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Kærandi telji að stóran hluta af þessu líkamstjóni sé að rekja til þess að læknar Landspítala hafi ekki gert að þessu broti.

Kærandi taki ekki undir það sem fram komi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands um að endurhæfing og gróandi í baki kæranda hafi gengið vel. Hann sitji uppi með það að samfall hafi orðið á hryggjarliðnum og hann orðinn útflattur sem koma hefði mátt í veg fyrir með fullnægjandi læknismeðferð.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands frá 10. nóvember 2021. Ljóst sé að kærandi búi við varanlegan miska og varanlega örorku sem beinlínis megi rekja til þess að læknismeðferð á Landspítala hafi verið ófullnægjandi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 28. september 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum í kjölfar brots í hrygg eftir slys þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. nóvember 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fallið við vinnu sína þann X. Hann hafi verið fluttur á slysadeild og verið greindur með brot í lendarliðbol L2, mjaðmagrind og vinstra hælbeini. Þann X hafi hryggbrot kæranda verið skoðað af sérfræðingi. Brotið hafi verið talið stöðugt og ekki verið talin þörf á frekari meðferð. Næstu vikur hafi kærandi verið í eftirliti vegna hælbrotsins og ekki hafi verið talað um einkenni hans frá baki í þeim heimsóknum. Kærandi hafi síðan hitt matslækni þann 29. janúar 2020 vegna matsmáls vegna slyssins sem hann hafi orðið fyrir þann X og þá hafi hann kvartað undan verkjum í baki og þreytu, án þess að um leiðniverk eða kraftleysi væri að ræða. Fengin hafi verið tölvusneiðmynd af mjóbakinu og sem hafi aftur sýnt brot í hryggnum.

Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð- eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sýni gögn málsins að brot í hrygg kæranda hafi verið þess eðlis að það hafi verið rétt ákvörðun hjá meðferðaraðilum að gera ekki aðgerð á brotinu og að önnur meðferð vegna brotsins hafi verið í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Gögn málsins sýni ekki annað en að endurhæfing og gróandi í baki kæranda hafi gengið vel og áfallalaust fyrir sig. Einkenni kæranda í dag séu í samræmi við það sem við megi búast vegna þess áverka sem kærandi hafi orðið fyrir. Ekki sé um að ræða neina hryggskekkju eða kryppu og þá séu bæði fremri og aftari veggir liðbols heilir. Rannsóknir hafi sýnt að við vel heppnaða meðferð, án aðgerðar á sambærilegum áverkum, megi búast við einhverjum langtíma óþægindum hjá um 20% sjúklinga og þá megi einnig búast við því að brotið setjist enn frekar áður en það grói, eins og hafi gerst hjá kæranda. Tölvusneiðmynd, sem tekin hafi verið af baki kæranda árið 2020, hafi sýnt gróið brot sem hafði fallið meira saman í miðjunni.

Í umsókn kæranda komi fram sú skoðun matslæknis vegna slyss kæranda að huga hefði átt að aðgerð á brotinu í baki kæranda. Sjúkratryggingar Íslands taki ekki undir þetta mat matslæknis og telji ekki víst að kærandi hefði haft minni einkenni, hefði hann undirgengist vel heppnaða aðgerð en rannsóknir sýni að gera megi ráð fyrir bæði verkjavandamálum og samfalli á brotnum liðbol seinna meir eftir slíkar aðgerðir, þótt vel heppnaðar séu. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið ábending fyrir aðgerð á hryggbroti kæranda og að meðferð við hryggbroti kæranda hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 10. nóvember 2021. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala í kjölfar brots í hrygg eftir slys þann X séu bótaskyldar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að samfall á hryggjarliðum sé alfarið að rekja til ófullnægjandi læknismeðferðar við hryggbroti og búi hann við varanlegan miska og varanlega örorku vegna þessa.

Í greinargerð meðferðaraðila, D, yfirlæknis á Landspítala, dags. 26. maí 2021, segir:

„Sjúklingur var fluttur á slyadeild eftir þriggja og hálfs m. fall. Uppvinnsla á slysadeild sýndi samfallsbrot í L: II, sem er erindi þessarar tilkynningar. Einnig brot í superior og inferior ramus pubis vi. megin og calcaneus brot vi. megin.

Ákveðið ar að meðhöndla calcaneus brot með aðgerð X og var sú aðgerð framkvæmd af E. Sú aðgerð virðist í fyrstu hafa gengið vel en í eftirliti hjá E ári eftir aðgerð er sjúklingur áfram með verki við álag. Hefur ekki gróið sem skyldi. Fyrirhugað er að gera aðra aðgerð en það hefur ekki verið gert enn. Er sú meðferð ekki tilefni þessa trygginar atburðar. Tilefni þessa tryggingaratburðar er álit C sérfr. í bæklunarlækningum sem finna má á bls. 6 í matsgerð hans og segir þar orðrétt: „Hryggjarbolurinn er nánast horfinn og ætla mætti að í upphafi hefði átt að íhuga aðgerð á þessu og verður að teljast líklegt að einkenni sem eru fremur væg í dag munu fara vaxandi þegar frá líður“. Tilvitnun lýkur.

Í brotum á hryggjarbolum sem þessu þar sem framveggur er um 50% lækkaður við komu miðað við aðlæga hryggarboli en afturveggur heill er ekki talin ábending til aðgerðar. Undirritaður túlkar álit C ekki sem svo að hann hefði sjálfur tekið þá ákvörðun að bjóða sjúklingi skurðaðgerð í þessum aðstæðum heldur sé hann aðeins að velta fyrir sér aðgerð sem meðferðar möguleika.

Mat C er að einkenni geti farið vaxandi þegar frá líður og er það eðli þessara áverka. Undirritaður hafnar því þeirri fullyrðingu sem fram kemur í tilkynningu til S.Í. að meðferð hafi verið ófullnægjandi heldur hafi verið ákveðið að ekki lægi fyrir aðgerðar ábending.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að í slysinu þann X hlaut kærandi alvarlega áverka með brot á fæti og mjaðmagrind. Þá greindist samfallsbrot í endaplötu L2 þar sem liðbolurinn missti um helming af hæð sinni. Ákveðið var að meðhöndla það án aðgerðar og er því lýst í læknabréfi að vegna legu kæranda frá X til X hafi fyrst verið mestir verkir í baki. Gekk það vel niður með tímanum. Í sjúkraskrá er síðan lítið getið um verki og óþægindi í baki en í matsgerð er vissum óþægindum lýst í baki en þó ekki með leiðniverkjum niður í ganglimi. Samfallsbrot eru meðhöndluð með aðgerð séu þau óstöðug eða verkir miklir.[1] Eftir á að hyggja þegar matsmaður skoðaði nýja röntgenmynd af hryggnum, hefði mátt velta fyrir sér hvort aðgerð hefði gefið betri árangur og bætt horfur. Þá verður ekki séð að hægt sé að álykta sem svo, enda miðað við framlögð gögn vandasamt að sjá ábendingu fyrir aðgerð þar sem ekki liggur fyrir að brot hafi verið óstöðugt eða bakverkir miklir nema fyrst í upphafi legu. Þá verður ekki séð, að mati úrskurðarnefndarinnar, að aðgerð hefði breytt horfum og verður að rekja tjón kæranda til hins alvarlega slyss.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson