Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 295/2018

Miðvikudaginn 7. nóvember 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. ágúst 2018, kærði B f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2018 um að stöðva greiðslur ellilífeyris og tengdra greiðslna frá 1. ágúst 2018.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur undanfarin ár þegið ellilífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2018, var kæranda tilkynnt um að greiðslur ellilífeyris yrðu stöðvaðar þann 1. ágúst 2018 á þeim grundvelli að hún hafi dvalið á stofnun í 180 daga á síðustu 12 mánuðum, þar af samfellt síðustu X dagana.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. ágúst 2018. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. september 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að stöðva lífeyrisgreiðslur til kæranda og þess krafist að kærandi fái framlengingu á greiðslu ellilífeyris.

Í kæru kemur fram að dvöl kæranda á sjúkrahúsi hafi verið til endurhæfingar til að styrkja stöðu hennar á síðastliðnu ári og því eigi ekki að telja með dvöl hennar á stofnun í X og X 2017. Þá hafi dvöl kæranda á C X verið eftir slys í heimahúsi.

Eftir innlögn kæranda á spítala í X 2018 hafi verið mikil óvissa í bið eftir varanlegri vistun þegar henni hafi boðist vistun á D, sem sé nokkurs konar biðstöð eftir varanlegri vist. Alls óvíst hafi verið hvenær varanleg hjúkrunarvistun fengist. Í X 2018 hafi kæranda borist þær fréttir að hún fengi inni á hjúkrunarheimili og standi þeir flutningar yfir. Rétt sé að taka það fram að í X 2018 hafi fengist þau svör frá færninefnd að ekkert væri vitað um framvindu umsóknar kæranda um vist á hjúkrunarheimili.

Ferlið hafi verið gríðarlega erfitt og á margan hátt niðurlægjandi, bæði fyrir kæranda og aðstandendur hennar. Það sé ljóst að við þessar aðstæður sé lítið hægt að skipuleggja, engin svör hafi fengist og algjör óvissa hafi verið til staðar. Flutningur á hjúkrunarheimili hafi í för með sér miklar breytingar, en kærandi hafi alltaf haft allt sitt á hreinu og þurfi tíma til að aðlaga sínar fjárhagsskuldbindingar að breyttum aðstæðum nú þegar varanleg vistun sé í höfn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé stöðvun ellilífeyris vegna dvalar á sjúkrahúsi.

Í 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar sé kveðið á um að ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dveljist lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem sé á föstum fjárlögum þá falli lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hafi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst sé frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar sé að ræða falli bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt sé þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. þessarar málsgreinar ef sérstaklega standi á og skuli við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bóta honum tengdum höfð hliðsjón af tekjum samkvæmt 16. gr.

Kæranda hafi verið tilkynnt um stöðvun ellilífeyris vegna sjúkrahúsvistar frá 1. ágúst 2018 með bréfi, dags. 18. júlí 2018. Hún hafði þá dvalið á sjúkrahúsi frá X 2018, auk þess sem einnig hafði verið um sjúkrahúsdvöl að ræða á árinu 2017. Samkvæmt upplýsingum í leguskrá hafi kærandi dvalið í hjúkrunarrými frá X 2018.

Stöðvun ellilífeyrisgreiðslna til kæranda hafi þannig verið í fullu samræmi við 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar. Kæranda sé á hinn bóginn bent á að sækja um framlengingu á ellilífeyrisgreiðslum vegna kostnaðar af íbúðarhúsnæði á grundvelli lokamálsliðar 5. mgr. 48. gr. og reglugerðar nr. 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi. Eyðublað fyrir umsókn um framlengingu bóta þrátt fyrir dvöl á sjúkrahúsi eða stofnun fyrir aldraða sé að finna á heimasíðu stofnunarinnar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar stöðvun Tryggingastofnunar ríkisins á greiðslu ellilífeyris til kæranda vegna dvalar á sjúkrahúsi.

Í 5. mgr. 48. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segir:

„Ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi sem er á föstum fjárlögum fellur lífeyrir hans og bætur honum tengdar niður ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ef ljóst er frá upphafi að um varanlega dvöl á hjúkrunarheimili eða í hjúkrunarrými öldrunarstofnunar er að ræða falla bætur niður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir upphaf dvalar. Heimilt er þó að víkja frá tímamörkum í 1. málsl. þessarar málsgreinar ef sérstaklega stendur á og skal við mat á framlengingu á greiðslu lífeyris og bótum honum tengdum höfð hliðsjón af tekjum skv. 16. gr.“

Kærandi hefur fengið greiddan ellilífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins síðustu árin. Samkvæmt yfirliti yfir legu sjúklinga á sjúkrahúsum dvaldi kærandi reglulega á sjúkrahúsi á árinu 2017, meðal annars frá X til X 2017 og síðan frá X til X 2017. Á árinu 2018 dvaldi kærandi á sjúkrahúsi frá X 2018 þangað til hún fór á hjúkrunarheimili X 2018. Ellilífeyrisgreiðslur til kæranda voru stöðvaðar frá og með 1. ágúst 2018.

Í framangreindri 5. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að stöðva skuli greiðslur ellilífeyris ef greiðsluþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á sjúkrahúsi ef dvölin hefur varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Ljóst er af fyrirliggjandi gögnum að þegar Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun 18. júlí 2018 hafði dvöl kæranda á sjúkrahúsi varað lengur en sex mánuði undanfarna tólf mánuði. Því bar Tryggingastofnun ríkisins að fella niður bótagreiðslur til kæranda.

Í kæru er farið fram á framlengingu lífeyrisgreiðslna í ljósi fjárhagslegra skuldbindinga kæranda. Athygli kæranda er vakin á því að í 2. gr. reglugerðar nr. 1250/2016 um heimild til að framlengja bætur þrátt fyrir dvöl á hjúkrunar- eða dvalarheimili fyrir aldraða eða á sjúkrahúsi er að finna heimild til framlengingar bótagreiðslna að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar þarf að sækja sérstaklaga um slíka framlengingu innan sex mánaða frá því að greiðslur bóta féllu niður samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar. Þar sem kærandi hefur ekki sótt um framlengingu bóta hefur Tryggingastofnun ekki tekið afstöðu til framangreindrar kröfu kæranda og því liggur engin stjórnvaldsákvörðun fyrir frá stofnuninni vegna framangreinds. Úrskurðarnefnd velferðarmála er ekki heimilt að úrskurða um framangreinda kröfu kæranda nema stjórnvaldsákvörðun liggi fyrir frá Tryggingastofnun, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að ítreka þá ábendingu sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar um að kærandi geti sótt um framlengingu bótagreiðslna.

Að því virtu, sem að framan er rakið, er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. júlí 2018 um að stöðva greiðslur ellilífeyris og tengdra greiðslna staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að stöðva greiðslu ellilífeyris og tengdra bóta til A, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir