Mál nr. 75/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 75/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 21. febrúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 6. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna tveggja vinnuslysa sem hann varð fyrir X og Y.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir tveimur slysum við vinnu X og Y. Fyrra slysið bar að með þeim hætti að kærandi datt og bar fyrir sig hægri hendi með þeim afleiðingum að hann sneri upp á hægri öxl. Síðara slysið bar að með þeim hætti að kærandi var að lyfta eða bera hlut þegar hann fékk verk í vinstri öxl. Slysin voru tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt vegna þeirra beggja. Með tveimur bréfum, dags. 6. febrúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slysanna hafi samtals verið metin 12%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 2. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 9. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna afleiðinga slysanna frá X og Y verði hrundið.

Í kæru er greint frá því að slysið X hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fallið um [...]. Slysið Y hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] og kærandi fengið á sig slink. Í slysunum hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slysanna hafa verið of lágt metnar af C lækni. Kærandi hafi gengist undir mat hjá D bæklunarsérfræðingi vegna slysatryggingar sem launþegi. Niðurstaða D hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka vegna hvors slyss um sig væri hæfilega metin 10%, þ.e. samtals 20%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda X hafi borið að með þeim hætti að við vinnu hafi hann dottið og borið fyrir sig hægri hendi og snúið upp á hægri öxl. Hann hafi leitað til læknis tveimur vikum síðar og seinna meir hafi segulómrannsókn leitt í ljós rof á sinum. Það hafi leitt til aðgerðar á hægri öxl X. Síðara slys kæranda Y hafi orðið þegar hann, [...] og leitt til þess að kærandi hafi fengið sáran verk í vinstri öxl. Hann hafi leitað til læknis næsta dag. Síðar við ómskoðun hafi komið í ljós rof á sin og sinaklemma sem hafi leitt til aðgerðar á vinstri öxl X.

Í hinum kærðu ákvörðunum hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5% vegna fyrra slyssins og 7% vegna seinna slyssins. Ákvarðanirnar hafi verið byggðar á örorkumatstillögu C læknis, sem hafi verið byggð á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. áðurgildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og rétt hafi verið metið vegna beggja slysa með vísan til miskataflna örorkunefndar, þ.e. liðar VII.A.a.1. sem nái til axlar og upphandleggs, daglegs áreynsluverks með vægri hreyfiskerðingu og leiði til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, sbr. einnig útskýringar matslæknis. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinna kærðu ákvarðana og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slysanna hafi verið réttilega ákveðin samtals 12%.

Kærandi vísi til þess að varanlegar afleiðingar slysanna hafi verið vanmetnar og þar af leiðandi hafi mötin verið of lág. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slysanna tveggja verði miðuð við forsendur og niðurstöður matsgerðar D læknis. Í matsgerð hans hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 10% vegna hvors slyss, samanlagt 20%. Matið hafi verið án tilvísunar til miskataflna örorkunefndar eða annarra viðurkenndra miskataflna.

Með vísan til þess sem fram hafi komið í læknisskoðun, þ.á m. mælinga á hreyfigetu axla, svo og þess sem haft hafi verið eftir kæranda í tillögu C megi sjá að eini liðurinn í miskatöflum örorkunefndar sem komi til greina við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé liður VII.A.a.1., sem gefi 5% fyrir hvora öxl. Þar sem um hafi verið að ræða sams konar áverka á báðum öxlum hafi C bætt 2% við vinstri öxl, í samræmi við viðurkennda matsfræði. Ljóst megi því vera að mat D um 10% varanlega læknisfræðilega örorku fyrir hvora öxl sé of hátt án skýringa og rökstuðnings. Þá hafi einnig vakið athygli að mælinganiðurstöður D á hreyfigetu axla séu aðrar en hjá C. Fyrrnefndar mælingar hafi farið fram einum og hálfum mánuði fyrr og verði því að álykta að dregið hafi úr einkennum kæranda á þeim tíma sem liðið hafi á milli mælinga. Þar að auki hafi kvartanir kæranda verið meiri á matsfundi hjá D. Hins vegar sé lögð áhersla á að tillaga C læknis sé rökstudd og í samræmi við lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Það sé því afstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið að miða mat á afleiðingum slysanna við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem hafi komið fram í tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna beggja slysa. Með vísan til liðar VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar hafi rétt niðurstaða því annars vegar verið talin 5% varanleg læknisfræðileg örorka og hins vegar 7%. Samanlagt sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda því 12%.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar sem gerð hafi verið grein fyrir að framan og staðfesta hinar kærðu ákvarðanir.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir við vinnu X og Y. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans vegna beggja slysa samtals 12%.

Í vottorði E læknis vegna slyssins X, dags. X, segir um lýsingu á tildrögum og orsök slyssins:

„Datt á [...], bar fyrir sig h.hendi. Tognar á h. öxl.“

Kærandi fékk eftirfarandi sjúkdómsgreiningar vegna slyssins: Impingement of shoulder og Rotator cuff or supraspinatus tear or rupture complete, not specified as traumatic.

Í vottorði F læknis Dr. Med., dags. 26. júní 2016, er tildrögum og orsök slyssins, sem átti sér stað Y, lýst svo:

„Verkur í öxl vinstra megin. Var að [...] í vinnunni, [...] þegar hann fær eins og hníf í vinstri öxlina. Núna nokkur verkur við að lyfta upp hendinni. Þó getur hann lyft alveg yfir höfuð og að öðru leyti er hreyfigeta ágæt að mestu leyti í öxlinni.“

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 11. nóvember 2016, segir svo um skoðun á kæranda sem fór fram 10. nóvember 2016:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slysanna sem hér eru til umfjöllunar bendir hann á hægri öxl hvað varðar fyrra slysið en þá vinstri varðandi síðara slysið.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Aer X cm og hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann er rétthentur. Á öxlum eru bogadregin 10 cm löng ör. Hægri öxl er sýnilega hástæðari enn sú vinstri og hægra herðablað lítið eitt útstætt. Ekki gætir vöðvarýrnana. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nemi við bringu. Reigja er stirð, snúningshreyfingar 60° til hvorrar hliðar og hallahreyfingar 20° í hvora átt. Ekki er um sársauka að ræða við hálshreyfingar. Við skoðun á öxlum er hreyfigeta sem hér segir:

Hann kemur hægri þumalfingri upp á 10. brjósthryggjartind en þeim vinstri upp á 11. Hendur eru eðlilegar að sjá. Kraftar í axlargrindarvöðvum eru sambærilegir beggja vegna. Álagspróf á sinar axlar, Hawkin´s valda sársauka beggja vegna. Sinaviðbrögð griplima eru innan eðlilegra marka.“

Niðurstaða matsins er 12% varanleg örorka og um hana segir svo:

„Matsþoli býr við álagsbundna verki og væga hreyfiskerðingu vegna afleiðinga slysanna. Með vísan til töflu Örorkunefndar um miskastig liða VIIAa1 telur undirritaður eðlilegt að meta honum 5% varanlega örorku fyrir hvort slys. Þar eð um er að ræða samskonar áverka á báðar axlir má færa rök fyrir því að heildaráhrif séu meiri og því réttara að meta vinstri öxlina 2% hærra eða 7%.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 24. október 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 27. september 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að öxlum. Tjónþoli er rétthentur. Hægri öxl: Það er 6 sm langt ör á öxlinni framanverðri,eymsli eru yfir öxlinni dreifð. Hreyfingar eru beygja(flexion) 140° og fráfærsla(abduction) 90°,útsnúningur 30°,við innsnúning nær hann þumli að 12 brjósthryggjarlið. Vinstri öxl: Það er 9 sm langt ör á öxlinni framanverðri,eymsli eru yfir öxlinni dreifð. Hreyfingar eru beygja(flexio) 140° og fráfærsla(adcuction) 80°,útsnúningur 30°,við innsnúning nær hann þumli að 2 lendhryggjarlið. Taugaskoðun á handleggjum: Vöðvakraftar í axlargrindarvöðvum er minnkaður beggja vegna svipað. Húðskyn er eðlilegt í höndum. Sinaviðbrögð eru dauf en eins beggja vegna.“

Niðurstaða framangreindrar matsgerðar D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slysanna teljist vera 10% fyrir hvort slys, samtals 20%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X árs gamlan mann er lendir fyrst í slysi X er hann fellur [...] við vinnu sína hjá G og fær áverka á hægri öxl. Reyndist hafa slitið sinar í öxlinni og gekkst af þeim sökum undir aðgerð X og var óvinnufær til X Hann var í 1 ára í sjúkraþjálfun eftir aðgerðina. Lendir aftur í slysi við vinnu sína Y er hann var að [...] við vinnu sína,reyndist hafa slitið sin í vinstri öxl. Gekkst undir aðgerð X á vinstri öxlinni og var óvinnufær til X og fór aftur í sjúkraþjálfun í 1 ár eftir aðgerðina. Tjónþoli ber í dag talsverð óþægindi,verki og hreyfiskerðingu. Getur ekki unnið með hendur ofan axlarhæðar. Það er álit matsmanns að tímabært sé að meta afleiðingar slysanna X og Y.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar fyrra slysið að með þeim hætti að kærandi bar fyrir sig hægri hendi þegar hann féll niður. Við slysið hlaut hann áverka á hægri öxl. Samkvæmt læknisvottorði F læknis Dr. Med., dags. 26. júní 2016, bar seinna slysið að með þeim hætti að kærandi var við vinnu og að [...]. Hann var [...] þegar hann fékk eins og hníf í vinstri öxl. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slysið, dags. 9. apríl 2015, bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að [...]. [...] og við það kom slinkur. Kærandi fékk þá skyndilega mikinn verk í vinstri upphandlegg og upp í öxl. Í matsgerð C læknis, dags. 11. nóvember 2016, eru afleiðingar slysanna taldar vera álagsbundnir verkir og væg hreyfiskerðing í báðum öxlum. Samkvæmt matsgerð D læknis, dags. 11. nóvember 2016, eru afleiðingar slysanna taldar vera talsverð óþægindi, verkir og hreyfiskerðing í báðum öxlum. Þá geti kærandi ekki unnið með hendur ofan axlarhæðar.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt undirlið VII.A.a.1. leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun vegna hvors slyss um sig og varanleg læknisfræðileg örorka því samtals metin 10%. Þá var mat vegna vinstri axlar hækkað um 2% þar sem um sams konar áverka var að ræða á hvora öxl um sig og því var talið að færa mætti rök fyrir því að heildaráhrif væru meiri. Í matsgerð D læknis er ekki vísað til miskataflna heldur var matið að álitum.

Í matsgerð C læknis kemur fram að kærandi lýsi ástandi sínu þannig að hann sé með væga verki einkum við og eftir álag á hægri öxl, hreyfigeta sé skert, hann eigi erfitt með að lyfta handleggnum upp fyrir höfuðhæð og geti lítið unnið upp fyrir sig. Þá séu yfirleitt ekki verkir í hvíld. Kærandi lýsti sambærilegu ástandi vegna vinstri axlar. Hins vegar kemur fram í matsgerð D læknis að kærandi hafi lýst ástandi sínu þannig að hann sé nánast alltaf með verki í öxlunum. Í þessu tilliti telur úrskurðarnefnd að horfa beri til þess að skoðun C fór fram tæplega einum og hálfum mánuði eftir skoðun D og því má ætla að einhver bati hafi átt sér stað og síðari skoðunin gefi gleggri mynd af varanlegu ástandi kæranda. Það er mat úrskurðarnefndar að bæði með hliðsjón af lýsingu kæranda á einkennum sínum á matsfundi með C og niðurstöðum skoðunar C séu afleiðingar þeirra áverka sem kærandi hlaut á báðar axlir réttilega heimfærðar undir lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar fyrir hvora öxl. Þá telur úrskurðarnefnd að tilefni sé til að hækka matið þar sem um er að ræða áverka á báðar axlir og telur nefndin að hækkun um 2% sé hæfileg í því tilliti.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna beggja slysanna réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 12%, með hliðsjón af lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 12% örorkumat vegna slysa sem A, varð fyrir X og Y, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir