Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 113/2024

Miðvikudaginn 12. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 24. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. desember 2023 á umsókn um styrk til kaupa á sérsmíðuðum skóm.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. nóvember 2023, var sótt um styrk til kaupa á sérsmíðuðum skóm. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. desember 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að nú þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Almennt veiti Sjúkratryggingar Íslands styrk til kaupa á einu skópari á ári. Eingöngu sé samþykkt aukapar í undantekningartilvikum og þá þurfi að liggja fyrir sérstök rök og upplýsingar um virkni og göngugetu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 6. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 20. mars 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2024. Athugasemdir bárust með tölvupósti kæranda 1. apríl 2024 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands verði breytt þannig að hann fái tvö pör af skóm á ári eins og hann hafi fengið frá aðgerð á hægri mjöðm X. Einnig gerir hann þá kröfu að gerð verði opinber rannsókn á starfsháttum Sjúkratrygginga Íslands og starfsmanna þar.

Í kæru greinir kærandi frá því að í aðgerðinni X hafi þau mistök verið gerð að hægri fótur hafi verið lengdur um 5,3 cm og landlæknisembættið hafi viðurkennt það sem mjög alvarleg læknamistök. Þetta séu svo alvarleg læknamistök og algjört einsdæmi að lengja fót um 5,3 cm og þar með slíta allt í sundur í hægra hné sem hægt sé að slíta.

Kærandi sé alltaf með verki í hnénu og geti alls ekki gengið eðlilega. Eins og gefi að skilja leiki skór lykilhlutverki í því að hann geti yfir höfuð gengið en hann hafi sjálfur þurft að kaupa þriðja parið á ári þar sem þessi hækkun upp á 4 cm sé það mikil að hann hafi þurft að láta laga sólann á 4-6 vikna fresti. Skórnir kosti rétt um 250.000 kr. en Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt um 200.000 kr. af hverju pari.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna öðru pari af skóm komi til af því að kærandi hafi fengið styrk til bifreiðakaupa í mars 2021 og í framhaldi hafi Sjúkratryggingar Íslands sagt að hann þyrfti ekki skó þar sem hann hafi fengið styrk til bifreiðakaupa upp á 360.000 kr. og ætti rétt á honum aftur að fimm árum liðnum. Þá hafi kærandi haft samband við heilbrigðisráðuneytið sem hafi leiðrétt þetta þannig að kærandi hafi fengið tvö pör þangað til 5. desember 2023 sem því hafi verið hafnað.

Kærandi hafi verið í samskiptum við heilbrigðisráðuneytið 15. desember 2023 og þar hafi honum verið sagt að bifreiðastyrkur ætti ekki að hafa áhrif á styrk fyrir skóm. Þannig séu Sjúkratryggingar Íslands ekki að fara að neinum reglum.

Það sé alveg nóg að fara í mjaðmaaðgerð og koma út bæklaður og algerlega óvinnufær svo það sé ekki einnig reynt að hafa af honum allan stuðning og gera honum nánast ókleyft að lifa.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands greinir kærandi frá því að  heilbrigðisráðuneytið hafi sagt honum að styrkur til bifreiðakaupa eigi ekki að hafa áhrif á styrk til skókaupa en í þessari greinargerð sé styrkur til bifreiðarkaupa notaður sem réttlæting á höfnun á styrki til skókaupa.

Eftir fyrirspurn heilbrigðisráðuneytis til Sjúkratrygginga Íslands hafi stofnunin sagt að bifreiðastyrkurinn hefði ekki haft áhrif á ákvörðun þeirra um höfnun á styrk til skókaupa. Í þessari greinargerð komi það skýrt fram að bifreiðastyrkurinn sé notaður sem ástæða fyrir höfnun. Þá gerir kærandi alvarlegar athugasemdir við starfshætti Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúkratryggingar Íslands hafi misreiknað sig gagnvart kæranda. Hann láti ekki bjóða sér hvað sem er og muni fara alla leið með þetta enda liggi fyrir að umboðsmaður Alþingis hafi margsinnis breytt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að sótt hafi verið um styrk til kaupa á sérsmíðuðum skóm með umsókn, dags. 24. nóvember 2023, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands sama dag. Ákvörðun vegna umsóknarinnar hafi verið tekin að skoðun lokinni, þann 5. desember 2023, þar sem umsókn hafi verið synjað.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 með síðari breytingum sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir).

Þess er getið að samþykkt um styrk vegna hjálpartækis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að slíkar ákvarðanir séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Í kafla 0690 Bæklunarskór í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021, um styrki vegna hjálpartækja, segi í 15. mgr.:

„Fjöldi tilbúinna og sérsmíðaðra skópara á ári: Fjöldi skópara á ári tekur til allra skógerða (flokka 06 90 03, 06 90 06, 06 90 09, 06 90 12, 06 90 15, 06 90 18 og 06 90 21). Við fyrstu umsókn er greitt fyrir tvö pör, síðan eitt par á ári. Hægt er að fá eitt auka par á ári ef fætur eru mjög afmyndaðir og einstaklingurinn er mjög virkur. Hér er átt við líkamlega virkni sem leiðir til mikils slits á skóm.

Þeir einstaklingar teljast mjög virkir sem hafa göngugetu að jafnaði samfellt 400 metra eða meira á jafnsléttu og eru:

í starfi; heilsdags- eða hlutastarfi í dagvistun, félagsstarfi, íþróttum, útivist o.s.frv.

í hjólastól og ýta sér sjálfir með fótum/fæti“

Eins og fram komi í umsókn kæranda, þá hafi verið sótt um skópar nr. 2, því kærandi hafi fengið skópar nr. 1 á þessu 12 mánaða tímabili samþykkt þann 6. september 2023. Í þeirri umsókn, sem hafi borist til Sjúkratrygginga Íslands þann 5. september 2023, komi fram að sótt sé um tvö pör af skóm. Samþykkt hafi verið eitt par og hafi kæranda borist bréf þess efnis þann 6. september 2023. Þar komi fram að kærandi hafi fengið samþykkt leyfilegt magn af sérsmíðum skóm samkvæmt reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja.

Í reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða komi eftirfarandi fram í 2. gr., Orðskýringar:

„Líkamleg hreyfihömlun: Sjúkdómur eða fötlun sem skerðir verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans er að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar er fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma eða annað sambærilegt.“

Þá segi einnig í 4. gr. sömu reglugerðar, Mat á þörf:

„Við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerð þessari skal fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skal hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skal einkum litið til eftirfarandi atriða:

1. Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.“

Þar sem skilyrði fyrir því að fá greiðsluþátttöku í skópari nr. 2 frá Sjúkratryggingum Íslands sé að einstaklingurinn sé virkur, þ.e. geti gengið lengra en 400 metra eða meira á jafnsléttu, þá sé horft til upplýsinga frá Tryggingastofnun ríkisins um það hvort að einstaklingur hafi fengið úthlutað bifreiðastyrk skv. reglugerð nr. 905/2021, því að til að fá slíkan styrk þurfi að liggja fyrir vottorð um hreyfihömlun (að einstaklingur geti gengið 400 metra eða minna á jafnsléttu). Kærandi hafi fengið slíkan styrk frá Tryggingastofnun ríkisins í mars 2021. Því verði að meta kæranda sem ekki nægjanlega virkan eftir þann tíma til að eiga rétt á tveimur skópörum á hverju 12 mánaða tímabili.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á sérsmíðuðum skóm.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því að auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skal horft til þess hversu virkur notandinn er, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Stoðtæki (spelkur, gervilimir og bæklunarskór) og gervihlutar aðrir en gervilimir falla undir flokk 06 og í kafla 06 90 er fjallað um bæklunarskó. Þar segir meðal annars svo:

„Fjöldi tilbúinna og sérsmíðaðra skópara á ári: Fjöldi skópara á ári tekur til allra skógerða (flokka 06 90 03, 06 90 06, 06 90 09, 06 90 12, 06 90 15, 06 90 18 og 06 90 21). Við fyrstu umsókn er greitt fyrir tvö pör, síðan eitt par á ári. Hægt er að fá eitt auka par á ári ef fætur eru mjög afmyndaðir og einstaklingurinn er mjög virkur. Hér er átt við líkamlega virkni sem leiðir til mikils slits á skóm.

Þeir einstaklingar teljast mjög virkir sem hafa göngugetu að jafnaði samfellt 400 metra eða meira á jafnsléttu og eru:

í starfi; heilsdags- eða hlutastarfi í dagvistun, félagsstarfi, íþróttum, útivist o.s.frv.

í hjólastól og ýta sér sjálfir með fótum/fæti“

Í umsókn um styrk til kaupa á sérsmíðuðum skóm, dags. 24. nóvember 2023, útfylltri af B, starfsmanni hjá C, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki eftirfarandi:

„A er virkur einstaklingur og þarf par nr 2“

Í greinargerð frá C til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. desember 2023, kemur fram:

„A er mjög virkur og í vinnu. Eftir læknamistök hefur A þurft að notast við Sérsmíðaða skó, A þarf að minnsta kosti 2 pör af skóm á ári.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi hefur þegar fengið úthlutað styrk til kaupa á einu pari af sérsmíðuðum skóm þann 6. september 2023. Í skýringum við flokk 06 90 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreind skilyrði þess að unnt sé að fá tvö skópör á ári en þau eru að fætur séu mjög afmyndaðir og að einstaklingurinn sé mjög virkur. Enn fremur kemur þar fram að átt sé við líkamlega virkni sem leiði til mikils slits á skóm og er viðmiðið að göngugeta sé að jafnaði samfellt 400 metrar eða meira á jafnsléttu.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að við mat á því hvort einstaklingur sé virkur sé litið til upplýsinga frá Tryggingastofnun ríkisins um það hvort einstaklingur hafi fengið úthlutað bifreiðastyrk samkvæmt reglugerð nr. 905/2021 því að skilyrði slíks styrks sé að fyrir liggi vottorð um hreyfihömlun sem byggi á því að einstaklingur geti gengið 400 metra eða minna á jafnsléttu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. desember 2024, er synjun byggð á því að almennt veiti stofnunin styrk til kaupa á einu skópari á ári. Eingöngu sé samþykkt aukapar í undantekningartilfellum og þurfi þá að liggja fyrir sérstök rök og upplýsingar um virkni og göngugetu. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi fengið bifreiðastyrk frá Tryggingastofnun ríkisins í mars 2021 og því verði að meta kæranda sem ekki nægjanlega virkan eftir þann tíma til að eiga rétt á tveimur skópörum á hverju tólf mánaða tímabili. Í umsókn um styrk til kaupa á sérsmíðuðum skóm, dags. 24. nóvember 2023, kemur hins vegar fram að kærandi sé virkur einstaklingur og í greinargerð frá C, dags. 4. desember 2023, er tekið fram að kærandi sé mjög virkur og í vinnu.

Úrskurðarnefndin telur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um styrk til kaupa á aukapari af sérsmíðuðum skóm hafi verið tekin án þess að fullnægjandi rannsókn hafi farið fram. Að mati úrskurðarnefndarinnar gat stofnunin ekki byggt ákvörðun sína á því hver göngugetan var tæplega þremur árum fyrir umsókn, sérstaklega í ljósi þess að í umsókn er tekið fram að kærandi sé virkur einstaklingur.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála bar Sjúkratryggingum Íslands að rannsaka betur hver virkni og göngugeta kæranda var þegar umsókn barst til þess að geta lagt sjálfstætt mat á það hvort skilyrði fyrir styrk til kaupa á aukapari af skóm væru uppfyllt, sbr. kafla 06 90 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, með vísan til framangreinds, að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga við meðferð máls kæranda. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á sérsmíðuðum skóm, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Kári Gunndórsson