Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 433/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. desember 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hún […]og lenti á rófubeini. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 30. nóvember 2018, var kæranda tilkynnt um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála var framangreind ákvörðun endurskoðuð og með bréfi, dags. 3. janúar 2019, var kæranda tilkynnt um að Sjúkratryggingar Íslands hefði ákveðið að hækka varanlega læknisfræðilega örorku kæranda í 10% vegna slyssins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. desember 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. janúar 2019, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. janúar 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku hennar.

Í kæru segir að slysið hafi orðið þannig að [...]. Hún hafi lent á rassinum, fengið högg upp bakið og hlotið áverka á hrygg. Við slysið hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. desember 2018, hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 8%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 15. október 2018, sem unnin hafi verið af D lækni.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og með matsgerð hans, dags. 27. september 2018, hafi kærandi verið metin með 12% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ljósi nýrra gagna sem borist hafi með kæru hafi stofnunin samþykkt að hækka varanlegan miska kæranda í 10%.

Kærandi hafi lágmarks samfall á frambrún efsta liðbols í lendhrygg, án annarra greinanlegra skemmda í hrygg. Engin þrengsli séu greinanleg í mænugangi eða rótargöngum. Kærandi sé ekki með viðvarandi rótarverk eða taugaeinkenni. Hreyfigeta sé eðlileg þótt verkir hafi áhrif á hreyfingar. Kærandi eigi fyrst og fremst við verkjavandamál að stríða. Því hafi Sjúkratryggingar Íslands talið rétt að miða við 6. málsgrein í kafla VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar. Sjúkratryggingar geti fallist á að sanngjarnt sé að hækka mat á líkamstjóni í 10% að álitum á grundvelli matsgerðar C og fara þannig bil beggja matsgerða. Væri þá höfð hliðsjón af fleiri liðum í kafla VI.A.c. en málsgrein 6 (minna en 25% samfall), svo sem málsgrein 3.

Málsgrein 4; „Mjóbaksverki(r) eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum“ eigi ekki við þar sem kærandi eigi ekki við viðvarandi rótarverk eða taugaeinkenni að stríða og myndgreiningarrannsóknir bendi ekki til slíks.

Sjúkratryggingar Íslands telji því að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé réttilega ákveðin 10%.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 30. nóvember 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%. Með ákvörðun, dags. 3. janúar 2019, var matið á varanlegri læknisfræðileg örorku kæranda vegna slyssins hækkað í 10%.

Í læknisvottorði E læknis, dags. X, segir um slys kæranda:

„Fær compressionsáver[k]a upp hrygginn. [...] Er enn verulega ver[k]juð og ófær til allra verka.“

Samkvæmt læknisvottorðinu var niðurstaða læknis eftirfarandi:

„Er ákaflega stirðleg, gengur rólega, hokin. Getur ekki sest niður í stól. Best að liggja. Verkjar í brjóst- og mjóbak, leiðir aðeins í vi. sitjanda. Finnst vi. fótur stundum gefa sig.

Það eru symmatriskir reflexar og eðlil. skyn, SLR neg. Beitir sér mun síður um vi. hné v. verkja svo kraftur verður mun lélegri þar.

Eðlil, og verkjalaus hreyfing um háls, við palp yfir vertabrae um miðjan brjósthrygg svo aftur kringum Th12-L1 og svo um neðanv. lendhrygg L4-5.“

Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„[Kærandi] kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á mörk brjóst- og mjóbaks og svæðið niður eftir mjóbaki vinstra megin og niður í þjósvæði og ofanvert læri.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. [...]. Hún getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings en þá tekur í með óþægindum í mjóbaki. Er hún lyftir sér upp á táberg vinstri fótar er hún svifasein og á í erfiðleikum með það en sama hreyfing reynist henni auðveld hægra megin.

Bakstaða er bein. Það gætir ekki vöðvarýrnana. Við skoðun á hálsi eru hreyfiferlar innan eðlilegra marka og án óþæginda. Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar.

Við frambeygju í baki nema fingur við gólf. Fetta er stirð og veldur óþægindum neðst í mjóbaki. Hliðarhallahreyfing til hægri veldur óþægindum vinstra megin í mjóbaki, hliðarhalli til vinstri er án óþæginda. Bolvindur eru óþægindalausar.

Við þreifingu koma fram eymsli yfir hryggjartindum og liðbilum milli þeirra á mörkum brjóst- og mjóbaks. Eymsli eru yfir langvöðvum vinstra megin neðan til í mjóbaki. Tau[g]aþanpróf er neikvætt beggja vegna. Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er eðlileg. Sinaviðbrögð ganglima eru eðlileg, kraftar við réttu vinstra hnés og beygju vinstri ökkla til iljar eru minnkaðir.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„[Kærandi] hafði verið heilsuhraust er hún lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að hún [...] og hlaut samfallsbrot á efsta lendhryggjarbol. Jafnframt hlaut hún tognunaráverka á mótum mjóbaks og spjaldhryggjar, hefur átt við langvarandi óþægindi að stríða, myndgreiningarrannsóknir hafa sýnt fyrrgreint samfallsbrot og auk þess rifu í brjóski á milli IV. og V. lendhryggjaliða en ekki brjósklos.

Á matsfundi kvartar tjónþoli um álagsbundin einkenni ofan og neðan til í mjóbaki með tímabundnum versnunum er hún hefur reynt að auka afköst í vinnu. Við skoðun er allgóð hreyfigeta í baki en eymsli koma fram yfir hryggjartindum og milli þeirra ofan til í lendhrygg og einnig neðst í mjóbaki yfir langvöðvum. Við taugafræðilega skoðun kemur fram væg máttminnkun í vinstri ganglim.

Það er álit undirritaðs að í vinnuslysinu X hafi [kærandi] hlotið þá áverka sem valdi núverandi einkennum. [...]

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er litið til töflu Örorkunefndar um miskastig. Með vísan til liða VIA.c-3 og -6 er varanleg læknisfræðileg örorka metin 12%.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„[Kærandi] kveðst vera X cm á hæð, X kg og hún gengur óhölt. Hún lyftir sér vandræðalaust upp á tær, gengur á hælum, sest á hækjur og stendur upp og fær þá strengverk aftan í bak vinstra megin. Við frambeygju getur [kærandi] náð lófum í gólf. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð lífleg og eins í efri og neðri og hægri og vinstri útlimum. Liggjandi á skoðunarbekk skyn og styrkur ganglima metin jafn og eðlilegur. SLR er 80/80 það koma fram verkir við SLR próf á vinstri upp í bak. Liggjandi á maga eru veruleg þreifieymsli yfir spjaldlið vinstra megin eða spina iliaca posterior superior, það eru einnig eymsli við þreifingu yfir fyrsta mjóhryggjarbolnum L-1 að öðru leyti væg eymsli við þreifingu á baki.

Skoðun gefur því til kynna bakvandamál, verki á L-1 sem er brotstaður og svo vinstri spjaldlið. Engin brottfallseinkenni tauga.

Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins: S32,0

Niðurstaða 8%“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér er vísað í töflur Örorkunefndar kafli VI Ac, brot minna en 25% samfall eða hryggtindabrot 5-8%. Hér er um að ræða minniháttar samfallsbrot með viðvarandi verkjum á staðnum og einnig verki í spjaldlið vinstra megin sem tengjast slysi og því hæfilegt að meta til 8 stiga miska vegna slyssins. [...].

Einkenni eru viðvarandi verkir, stirðleiki, ekki brottfallseinkenni en einnig verkir í spjaldlið og telur undirritaður fullt orsakasamband milli þeirra verkja sem metnir eru til miska og slyssins er varð til [...] þann X.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi […] og lenti á rófubeini. Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera samfallsbrot á efsta lendhryggjarbol auk tognunaráverka á mótum mjóbaks og spjaldhryggjar. Þetta hafi leitt til álagsbundinna einkenna ofan og neðan til í mjóbaki og langvarandi óþæginda. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X 2018, olli slysið minniháttar samfallsbroti með viðvarandi verkjum á staðnum og einnig verki í spjaldlið vinstra megin. Einkenni kæranda vegna slyssins séu viðvarandi verkir og stirðleiki en ekki brottfallseinkenni.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi hlotið áverka á tveimur stöðum í hrygg við slysið. Annars vegar varð vægt samfallsbrot á fyrsta og efsta lendhryggjarlið (L1) sem liður VI.A.c.6. í töflum örorkunefndar á við um: Brot, minna en 25% samfall eða hryggtindabrot. Samkvæmt þeim lið má meta varanlega læknisfræðilega örorku 5-8%. Hins vegar varð kærandi fyrir tognun neðst í lendhrygg og á mótum hans og spjaldhryggjar sem liður VI.A.c.2. á best við um: Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli. Þann lið má meta til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku Kærandi býr ekki við rótarverk eða taugaeinkenni þannig að liðir VI.A.c.3.-5. eiga ekki við í tilfelli hennar. Lýsingum á ástandi kæranda ber vel saman í fyrirliggjandi gögnum og verður ekki séð að annar áverkinn hafi valdið áberandi meiri varanlegum einkennum en hinn. Þykir því hæfilegt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda að álitum 5% samkvæmt lið VI.A.c.2 í miskatöflum örorkunefndar og 5% samkvæmt lið VI.A.c.6.

Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins hæfilega metin 10% samanlagt að áliti úrskurðarnefndar velferðarmála. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir