Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 203/2024

Miðvikudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. maí 2023, kærði B lögmaður f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. febrúar 2024 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 16. maí 2023, um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi þann 5. maí 2021. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 5. febrúar 2024. Kærandi óskaði eftir endurupptöku 6. febrúar 2024 og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2024, var bótaskyldu hafnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2024. Með bréfi, dags. 14. maí 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. maí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. maí 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi þann 5. maí 2021 lent í slysi við störf er hann hafi misst jafnvægi í stiga, dottið til hægri og borið fyrir sig hægri hendi. Hann hafi hlotið flexion áverka og verki um leið, bólgur og slink á öxlina. Með matsgerð C læknis, dags. 22. desember 2023, hafi hann verið metinn til 12% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyssins sem greitt hafi verið úr launþegatryggingu kæranda hjá Sjóvá-Almennum tryggingum hf.

Kærandi hafi ekki tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands innan árs. Stofnunin hafi litið svo á að þar sem kærandi hefði ekki skilað inn staðgreiðslu launa eða reiknaðs endurgjalds fyrir vinnu á slysdegi hafi ekki verið forsendur til að verða við umsókn hans um bætur úr hendi Sjúkratrygginga Íslands. Umsókn kæranda hafi því verið hafnað með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. febrúar 2024. Kærandi hafi talið niðurstöðuna bersýnilega ranga og hafi bréf þess efnis verið sent Sjúkratryggingum Íslands þann 6. febrúar 2024. Stofnunin hafi áréttað niðurstöðu sína og kveðið öll þau gögn sem kærandi hafi reifað í bréfi sínu þegar hafa legið fyrir er hin kærða ákvörðun hafi verið tekin.

Í kæru greinir frá því að kærandi sé sjálfstætt starfandi sem atvinnurekandi/launþegi hjá fyrirtæki í eigin eigu, D., kt. X. Líkt og oft eigi við um sjálfstætt starfandi verktaka byggist tekjur fyrirtækisins og afkomugeta á því sem honum takist sjálfum að afla sér með eigin störfum. Útskýringar hafi verið gefnar á launaskilum kæranda á téðu tímabili, sbr. meðfylgjandi útprent úr fyrirtækjaskrá. Reiknað endurgjald kæranda á tímabilinu janúar til apríl 2021 hafi verið 500.000 kr. á mánuði. Kærandi hafi lent í umræddu slysi í upphafi maímánaðar sama ár en hafi greitt sér laun mánuðina á undan. Í maí og júní 2021 hafi kærandi ekki talið sér skylt að greiða sér laun, enda hafi hann verið frá störfum svo gott sem allan þann tíma og hefði fyrirtækinu verið erfitt að standa undir launum kæranda í fjarveru hans sjálfs, þess sem afli því tekna.

Kærandi hafi fengið ábendingu frá Skattinum um að hann yrði að reikna sér endurgjald. Kærandi hafi ekki vitað af þessu en hafi gert það þá þegar. Í samræmi við þær leiðbeiningar sem Skatturinn hafi veitt honum hafi kærandi reiknað sér endurgjald í júlí og ágúst 2021 að fjárhæð 250.000 kr., eða helming af hefðbundnum launum hans, og frá september sama ár að fjárhæð 500.000 kr. Staðgreiðsluskrár þessu til stuðnings hafi verið lagðar fram til Sjúkratrygginga Íslands og fylgi með kærunni.

Slysið hafi verið tilkynnt til Vinnueftirlitsins af kæranda þann 9. maí 2021 og hafi afrit þeirrar tilkynningar verið lagt fram. Þar komi fram að kærandi hafi unnið hjá téðu félagi svo og hvar og hvenær slysið hafi skeð. Í kæru er tekið fram að misritun hafi orðið á dagsetningu slyssins sem hafi verið skráð 6. maí 2021 í stað 5. maí 2021, sem sé réttur slysdagur eins og læknisfræðileg gögn málsins staðfesti og sé í samræmi við tilkynningar til Sjúkratrygginga Íslands og vátryggjanda. Kærandi hafi tilkynnt slysið til Sjóvá-Almennra trygginga hf. sem hafi vátryggt kæranda launþegatryggingu vegna D. Bótaskylda úr þeirri tryggingu hafi verið samþykkt og uppgjör farið fram 30. janúar 2024. Afrit af tjónstilkynningu til Sjóvá og afrit af afstöðubréfi þeirra til bótaskyldu hafi verið afhent Sjúkratryggingum Íslands.

Þann 22. desember 2023 hafi C læknir skilað matsgerð eins og áður greini vegna launþegatryggingarmáls kæranda þar sem slysinu og afleiðingum þess hafi verið gerð ítarleg skil, svo og öðru sem máli skipti. Niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið sú að batahvörf miðuðust við 1. júní 2022 þegar tímabili óvinnufærni hafi lokið og varanlegur miski vegna slyssins hafi verið metinn 12%.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að gögn málsins sýni svo ekki verði um villst að hann hafi lent í slysi við vinnu sem sé bótaskylt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands. Fyrir liggi tilkynning til Vinnueftirlitsins, læknisfræðileg gögn, tilkynning kæranda til vátryggjanda og fleira sem allt sé í sýnilegu samræmi og sanni að nægjanlegu marki hvað hafi skeð, hvar og hvenær. Þá byggi kærandi á því að sú staðreynd að slysið hafi ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en rétt rúmu ári eftir að það hafi skeð breyti engu um sönnunarstöðu í málinu, enda hefðu öll sömu gögn verið fyrir hendi óháð tilkynningartíma. Hafi sá seinagangur því engin áhrif haft á sönnunargögn málsins eða að hvaða marki unnt sé að upplýsa um málsatvik, tjón og annað.

Ljóst sé að slysið hafi orðið við störf, launuð störf sem kærandi hafi fengið greitt fyrir fáeinum dögum fyrr. Afsakanleg vanþekking sé á því hvers vegna kærandi hafi ekki greitt sér laun í maímánuði, en hann hafi tilkynnt slysið til allra aðila og unnið með Skattinum að því að færa framtöl fyrirtækisins í rétt horf eftir á. Því séu engar forsendur fyrir því að synja kæranda um bætur frá Sjúkratryggingum Íslands og því sé gerð sú krafa að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og stofnuninni gert að viðurkenna bótarétt kæranda úr slysatryggingum almannatrygginga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 16. maí 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann 5. maí 2021. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. febrúar 2024, hafi kæranda verið tilkynnt að skilyrði 7. gr. laga nr. 45/2015 væru ekki uppfyllt.

Beiðni um endurupptöku hafi borist þann 6. febrúar 2024. Með endurupptökubeiðninni hafi fylgt yfirlit yfir skattskil kæranda fyrir árin 2021, 2022 og 2023, ásamt læknisfræðilegum gögnum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2024, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að framlögð gögn væru ekki til þess fallin að breyta fyrri niðurstöðu stofnunarinnar.

Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðunum stofnunarinnar, dags. 5. febrúar 2024 og 20. febrúar 2024. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Stofnunin vilji þó ítreka að í 5. mgr. 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga sé kveðið á um að skilyrði þess að launþegar eða þeir sem reikni sér endurgjald teljist slysatryggðir skv. 1. mgr. sé að staðin hafi verið skil á, eftir því sem við á, tekjuskatti eða reiknuðu endurgjaldi til skattyfirvalda í samræmi við lög um tekjuskatt. Í frumvarpi með lögum nr. 108/2021 um breytingu á lögum um slysatryggingar almannatrygginga segi um 7. gr. að með nýrri 5. mgr. 7. gr. sé skýrt það skilyrði slysatryggingar að laun vegna vinnu hafi verið gefin upp til skatts. Þegar ákveðið sé hvort einstaklingur teljist tryggður sem launþegi skv. 3. mgr. 7. gr. sé litið til þess hvort laun hafi verið talin fram. Rétt sé að þetta atriði sé skýrt varðandi alla hópa á vinnumarkaði, launþega sem og þá sem séu sjálfstætt starfandi. Samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að kærandi hafi ekki verið með reiknað endurgjald eða upp gefin laun á slysdegi. Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. febrúar 2024, segir:

„Vísað er til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum (SÍ) 16.5.2023 um meint vinnuslys þann 5.5.2021 svo og ákvörðunar SÍ um synjun bótaskyldu dags. 5.2.2024, byggðri á fyrirliggjandi gögnum. Með erindi dags. 6.2.2024 var óskað eftir endurupptöku málsins. Með endurupptökubeiðninni fylgdi yfirlit yfir skattskil umsækjanda fyrir árin 2021, 2022 og 2023, ásamt læknisfræðilegum gögnum.

Það er mat SÍ að þær upplýsingar sem koma fram í bréfi umsækjanda sem fylgdi endurupptökubeiðninni leiði til sömu niðurstöðu og áður, þ.e. að samkvæmt þeim staðgreiðsluskrám sem sendar voru með áðurnefndu bréfi var umsækjandi ekki með laun í slysamánuði. Í málinu liggja því ekki fyrir gögn sem staðfesta launagreiðslur en skilyrði bóta úr slysatryggingu almannatrygginga er að slys hafi átt sér stað við vinnu og að um sé að ræða launþega eða atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri í skilningi laganna. Að öðru leyti en að framan greinir er vísað til ákvörðunar SÍ dags. 5.2.2024.

Því verður ekki horfið frá fyrri ákvörðun, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þannig er áréttuð sú afstaða SÍ að bótaskylda sé ekki fyrir hendi og er umsókn um slysabætur hér með synjað að nýju.

Auk erindis þíns dags. 6.2.2024 þar sem var óskað var eftir endurupptöku málsins þá lágu sömu gögn og í fyrri ákvörðun SÍ frá 5.2.2024 til grundvallar þessari ákvörðun.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir 5. maí 2021.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laganna eru slysatryggðir:

„a. Launþegar sem starfa hér á landi að undanskildum erlendum ríkisborgurum sem gegna embætti fyrir erlend ríki og erlendu starfsliði slíkra embættismanna. Starf um borð í íslensku skipi eða íslensku loftfari, eða skipi eða loftfari sem er gert út eða rekið af íslenskum aðilum, jafngildir starfi hér á landi samkvæmt þessum lið, enda séu laun greidd hér á landi.

b. Nemendur í iðnnámi í löggiltum iðngreinum og nemar í starfsnámi sem stunda nám í heilbrigðisgreinum og raunvísindum og háskólanemar þegar þeir sinna verklegu námi.

c. Útgerðarmenn sem sjálfir eru skipverjar.

d. Þeir sem vinna að björgun manna úr lífsháska eða vörnum gegn yfirvofandi meiri háttar tjóni á verðmætum.

e. Íþróttafólk sem tekur þátt í íþróttaiðkunum, hvort heldur er æfingum, sýningum eða keppni og er orðið 16 ára. Með reglugerðarákvæði má ákveða nánar gildissvið þessa ákvæðis [og takmarka það við félaga í formbundnum íþróttafélögum sem hafa íþróttaiðkun að meginmarkmiði og eru aðilar að tilteknum íþróttasamböndum].

f. Atvinnurekendur í landbúnaði sem vinna landbúnaðarstörf, makar þeirra og börn á aldrinum 13–17 ára.

g. Atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri í öðrum atvinnugreinum en um getur í f-lið.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi teljist hafa verið slysatryggður í skilningi 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þegar hann varð fyrir umræddu slysi.

Í athugasemdum greinargerðar við frumvarp það er varð að lögum nr. 108/2021, um breytingu á lögum nr. 45/2015, segir svo um 7. gr.:

„Með nýrri 5. mgr. 7. gr. er skýrt það skilyrði slysatryggingar að laun vegna vinnu hafi verið gefin upp til skatts. Þegar ákveðið er hvort einstaklingur telst tryggður sem launþegi skv. 3. mgr. 7. gr. er litið til þess hvort laun hafi verið talin fram. Rétt er að þetta atriði sé skýrt varðandi alla hópa á vinnumarkaði, launþega sem og þá sem eru sjálfstætt starfandi. Sé hinn slasaði launþegi og vinnuveitandi hans hefur ekki staðið skil á opinberum gjöldum af launum skal það ekki koma í veg fyrir bótaskyldu. Hinn slasaði skal þá leggja sjúkratryggingastofnuninni til gögn sem sýna fram á launagreiðslur.“

Í tilkynningu um slysið til Vinnueftirlitsins, dags. 9. maí 2021, er slysinu lýst svo:

„Láta þakull detta fram af bretti, verið að ýta plötum ofan af bretti úr stiga og hann gekk til hliðar undan starfsmanni svo að hann féll. þrýstingur frá pressu við að ýta olli þess að trappa gekk til hliðar.“

Í bráðamóttökuskrá, E sérnámslæknis, dags. 5. maí 2021, segir:

„Er atvinnurekandi og var við vinnu í dag í stiga þegar hann missir jafnvægi og dettur til hægri og ber fyrir sér hægri griplim. Flexions áverki, úlnliður í flexion og fær högg dorsalt á úlnlið. Strax verkir og bólgur. Fékk smá slink á öxlina en búin að jafna sig heldur hann þar núna. Vinnur hjá D. Smá eymsli í hægri mjöðm eftir fallið en getur gengið um. Kennir ekki til annarstaðar.

Skoðun

Bólga beint yfir distal radius dorsalt. Hreyfir vel um fingur. Distal status eðlilegur. Aumur við þreyfingu yfir distal radius. Kennir til við basis á metacarpus 1 við hreyfingu um þumal. Ekki eymsli í anatomical snuffbox. Næ aðeins að hreyfa um úlnlið. Þreyfar maður samt einhvern flaska þarna distalt. Ekki eymsli í kvið. Kviður er mjúkur. Væg eymsli yfir trochantersvæði en stendur, gengur um og getur sett þunga í hægri ganglim. Ekki sýnilegur áverki á mjöðm.

Rannsóknir

Tekin RTG og með comminute brot í dstal radius.

Greiningar

Fracture of lower end of radius, ekki skráð, S52.5

Álit og áætlun

Ráðfært við bæklun vegna brots. Fær dorsalspelku og munu þeir fara yfir myndir mtt. aðgerðar og hringja í hann á morgun með framhaldið. Fær parkodin til verkjastillingar.“

Kærandi greinir frá því að hann hafi greitt sér laun mánuðina fyrir slysið sem varð 5. maí 2021. Í maí og júní hafi kærandi hins vegar ekki talið sér skylt að greiða sér laun þar sem hann hefði verið frá störfum þann tíma og fyrirtækinu verið erfitt að standa undir launum kæranda í fjarveru hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi var ekki með laun í slysamánuði en skilyrði bóta úr slysatryggingu almannatrygginga er að slys hafi átt sér stað við vinnu og að um sé að ræða launþega eða atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri í skilningi laganna. Að mati úrskurðarnefndarinnar telst kærandi því ekki hafa uppfyllt skilyrði 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga þegar hann varð fyrir umræddu slysi.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson