Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 203/2021

Miðvikudaginn 29. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. apríl 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2021, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 2. desember 2020. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. janúar 2021, var kæranda gefinn kostur á að leggja fram frekari gögn svo að hægt væri að meta umsókn hans. Í kjölfar framlagningar frekari gagna tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun, dags. 22. mars 2021, þar sem umsókn kæranda var samþykkt frá 1. apríl 2021 til 30. júní 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2021. Með bréfi, dags. 27. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. maí 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. maí 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af gögnum með kæru má ætla að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2021, um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingarstofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar vegna synjunar á afturvirkni endurhæfingarlífeyris. Stofnunin hafi synjað beiðni kæranda um afturvirkni endurhæfingarlífeyris þar sem endurhæfing hafi ekki verið hafin á afturvirknitímabilinu. Kæranda hafi verið veittur endurhæfingarlífeyrir framvirkt eftir að fullnægjandi endurhæfing að mati framkvæmdaraðila hafi byrjað.

Málavextir séu þeir að með úrskurði Tryggingastofnunar, dags. 22. mars 2021, hafi umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verið samþykkt en veittur hafi verið endurhæfingarlífeyrir frá og með næstu mánaðarmótum eftir að endurhæfing hafi verið hafin samkvæmt endurhæfingaráætlun læknis kæranda. Með þeim úrskurði hafi verið veittur endurhæfingarlífeyrir hjá kæranda framvirkt. Samtals hafi endurhæfingarlífeyrir til kæranda verið metinn í tuttugu og fimm mánuði. Auk þess hafi kærandi nokkrum sinnum sótt um örorkumat en hafi verið synjað þar sem endurhæfingin hafi ekki talin vera fullreynd á þeim tímapunktum, nú síðast 17. nóvember 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Samkvæmt 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð gildi ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar um endurhæfingarlífeyri. Í 4. og 5. mgr. sé fjallað um upphæð og skerðingu lífeyrisins en í a-lið 1. mgr. sé tekið sérstaklega fram að rétt til lífeyris eigi þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi að minnsta kosti þrjú síðustu árin áður en umsókn sé lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka hafi verið óskert er þeir hafi tekið hér búsetu.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Þá segi í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar að réttur til bóta skuli miða við daginn sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og þá miðist greiðslur til greiðsluþegans við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að öll nauðsynleg gögn til mats hafi skilað sér til Tryggingastofnunar.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 22. mars 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 2. desember 2020, vottorð B heimilislæknis, dags. 30. nóvember 2020, tillaga um meðferð, dags. 30. nóvember 2020, og tölvupóstur frá X kæranda vegna umbeðinna gagna frá sjúkraþjálfara og sálfræðingi, dags. 19. janúar 2021, og læknabréf, dags. 18. mars 2021. Þá hafi verið til eldri gögn um kæranda hjá Tryggingastofnun vegna fyrri mata á örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir því sem kemur fram í læknisvottorði B.

Með bréfi til kæranda, dags. 7. október [2020], hafi verið óskað eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara á upphafstíma meðferðar og hve oft hún væri fyrirhuguð á tímabilinu. Kæranda hafi verið sent annað bréf, dags. 5. nóvember [2020], þar sem umbeðin gögn hafi ekki borist og að umsókn um örorku hafi verið móttekin og því væri litið svo á að hann væri ekki á leið á vinnumarkað og því hafi umsókn um endurhæfingarlífeyri verið vísað frá á þeim tímapunkti. Þeirri umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þann 17. nóvember 2020.

Í framhaldinu hafi 1. desember 2020 borist ný umsókn um endurhæfingarlífeyri þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2020. Kæranda hafi verið sent bréf þann 13. janúar 2021 þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara og sálfræðingi á upphafstíma meðferðar á þeirra vegum og hve oft hún væri fyrirhuguð á tímabilinu. X kæranda hafi sent netpóst þann 18. janúar 2021 um að hann myndi hitta sjúkraþjálfara um miðjan febrúar 2021 og væri á biðlista hjá sálfræðingi eftir sálfræðimeðferð.

Þann 19. mars 2021 hafi borist staðfesting frá B lækni um að kærandi væri byrjaður í sálfræðimeðferð hjá heilsugæslunni og fyrirhugað væri að meðferðin yrði vikulega. Einnig komi fram að sótt hafði verið um fyrir kæranda í Geðheilsuteymi C og að kærandi sé á biðlista þar.

Áframhaldandi endurhæfingarlífeyrir hafi þar af leiðandi verið samþykktur 22. mars 2021 frá og með 1. apríl 2021 þar sem heimilt sé að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að öll skilyrði séu uppfyllt, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Þá muni kærandi hafa lokið 25 mánuðum á endurhæfingarlífeyrisgreiðslum hjá Tryggingastofnun.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt i starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni einstaklings. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Óvinnufærni ein og sér veiti þar af leiðandi ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Þá segi í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 að endurhæfingaráætlun skuli ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hverju sinni. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Samkvæmt tillögu að meðferð frá heimilislækni (læknisvottorð, dags. 30. nóvember 2020) hafi kærandi verið á bið eftir sálfræðingi hjá heilsugæslunni ásamt hreyfiseðli samkvæmt leiðbeiningum sjúkraþjálfara, sjúkraþjálfun einu sinni í viku og eftirlit hjá heimilislækni á tveggja mánaða fresti. Kærandi hafi ekki getað skilað umbeðinni staðfestingu frá sjúkraþjálfara og sálfræðingi á meðferð á þeirra vegum þar sem þær hafi ekki verið hafnar á því tímabili og því hafi ekki verið hægt að meta afturvirkt endurhæfingartímabil hjá kæranda til þess tíma er endurhæfingu hafi lokið síðast eins og óskað hafi verið eftir.

Það hafi verið mat Tryggingastofnunar 22. mars 2021 og sé enn að eftirlit hjá heimilislækni á tveggja mánaða fresti ásamt hreyfiseðili sé ekki nægilegt eitt og sér til að auka frekari starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun líti svo á að starfsendurhæfing hafi ekki verið í gangi á tímabilinu 1. október 2020 til 19. mars 2021 þegar sálfræðitímar hófust. Kæranda hafi því verið metnir þrír mánuðir frá og með 1. apríl 2021 út frá endurhæfingaráætlun. Ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta afturvirkar greiðslur þar sem starfsendurhæfing hafi ekki verið talin hafin fyrr en í síðari hluta mars og hafi matið því verið frá fyrsta degi næsta mánaðar, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, eða frá 1. apríl 2020.

Eins og rakið hafi verið hér að framan þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda viðkomandi hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfingin ekki verið talin hafin fyrr en í mars 2021 og því hafi verið miðað við næstu mánaðamót þar á eftir, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Á þeim forsendum hafi kæranda verið synjað um afturvirka greiðslu endurhæfingarlífeyris en hins vegar hafi verið fallist á endurhæfingarlífeyrisgreiðslur framvirkt.

Að lokum telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Sjá í því samhengi úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 102/2020, 237/2020, 638/2020, 267/2019, 381/2018 og 216/2017 en í öllum málunum hafi nefndin staðfest niðurstöðu Tryggingastofnunar. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð var sett 18. júní 2020, nánar tiltekið reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 2. máls. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði B, dags. 30. nóvember 2020, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Severe depressive episode without psychotic symptoms

Kvíði

Insulin-dependent diabetes mellitus“

Fracture of navicular [scaphoid] bone of hand“

Í lýsingu á tildrögum, gangi og einkennum sjúkdóms / slyss segir í vottorðinu:

„X ára drengur sem lagður var í mikið einelti sem barn. Þurfti ma að flytja milli skóla. Er á Wellbutrin og Concerta. Hefur klárað 24 mán hjá VIRK en endurhæfing litlu skilað og VIRK því útskrifað hann og talið að endurhæfing sé fullreynd á þeirra vegum.

Er með mikið þunglyndi, líður mjög illa. Var sótt um fyrir hann örorku þar sem ekki val talið að endurhæfing myndi skila meiri árangri á næstu árum. Fékk neitun þar sem hann hafði ekki fullnýtt endurhæfingarlífeyri. Hefur áður reynt Hugarafl með dræmum árangri og VIRK fullreynt. Verður því í endurhæfingu í gegnum heilsugæslu.“

Um rök og meginforsendur tillagna um meðferð:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær sem stendur vegna andlegra veikinda og verkja í hæ. handlegg.

Framtíðar vinnufærni: Hefur farið í vinnuprófun á vegum VIRK en gengið illa bæði vegna mikillar andlegrar vanlíðunar en einnig vegna verkja í hæ. hendi.

Samantekt: X ára kk sem er með mikið þunglyndi eftir erfiða æsku. Er ekki sterkur félagslega en á góða foreldra og systur.

Lendir í því að handarbrjóta sig fyrir ári sem setti strik í endurhæfingu og vinnuprófun. Reynum nú endurhæfingu í gegnum heilsugæslu og virðist hann meðtækilegur gagnvart því.“

Í tillögu að meðferð sem er áætlað að standi í tólf mánuði, segir:

„Hreyfiseðill skv. leiðbeiningum sjúkraþjálfaraEr á bið eftir sálfræðingi á heilsugæslunni, beiðni send 29/9 síðastliðinn. Vonast er til að hann komist að í des/jan.Sjúkraþjálfun x 1 í viku.Eftirlit hjá heimilislækni á 2ja mán. fresti“

Einnig liggur fyrir læknabréf B, dags. 18. mars 2021, og þar segir um viðbót við endurhæfingarlífeyri:

„Áætlun v. sálfræðimeðferðar.

A er nú byrjaður í sálfræðimeðferð hjá sálfræðingi hér á heilsugæslunni. Búinn að fara í 2 tíma og áætlað að hann fari nú vikulega í viðtöl. Einnig höfum við sótt um fyrir hann í geðheilsuteymi C en er þar enn á bið.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. október 2020 til 31. mars 2021. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en í mars 2021 þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma og kærandi eigi því ekki rétt á greiðslum fyrr en frá 1. apríl 2021.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir við andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í mars 2021 þegar regluleg viðtöl við sálfræðing hófust. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. apríl 2021 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. mars 2021, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir