.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 471/2022

Miðvikudaginn 25. janúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. september 2022, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. júní 2022 á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. febrúar 2022, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í C. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. mars 2022, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að það væri álit læknadeildar Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri um að ræða viðurkenndar lækningaaðferðir. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands með ódagsettu bréfi, sem barst stofnuninni þann 30. mars 2022. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með ákvörðun, dags. 21. júní 2022, var niðurstaðan sú að ekki væri heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem um ræddi þar sem öll rök hnigju að því að ekki væri um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð. Var fyrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. september 2022. Með bréfi, dags. 22. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. nóvember 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. nóvember 2022. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 2. desember 2022, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. desember 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að ógilt verði stjórnvaldsákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. júní 2022 um synjun á greiðsluþátttöku vegna tilgreindrar læknismeðferðar erlendis og fallist verði á fyrrgreinda umsókn kæranda.

Í kæru er vísað til endurupptökuákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands viðvíkjandi stjórnvaldsákvörðun stofnunarinnar 14. mars 2022 þar sem synjað hafi verið umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tilgreindrar læknismeðferðar í C hjá D sem starfi þar fyrir heilbrigðisþjónustufyrirtækið E. Í júní 2021 hafi Sjúkratryggingar Íslands engu að síður samþykkt greiðsluþátttöku vegna meðferðar kæranda á tilgreindum stað og hjá fyrrnefndum lækni, D. Kærandi hafi þá sent beiðni um endurupptöku umgetinnar synjunarákvörðunar til Sjúkratrygginga Íslands með bréfi 30. mars 2022. Með bréfi stofnunarinnar 21. júní 2022 hafi kæranda síðan verið tilkynnt sú stjórnvaldsákvörðun að ekki teldist heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku af hálfu stofnunarinnar í þeirri aðgerð sem fyrrgreind umsókn kæranda hafi lotið að þar sem „öll rök hníga til þess að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð“ og síðan til þess vísað að fyrri synjunarákvörðun Sjúkratrygginga Íslands væri þar með staðfest.

Í hinni kærðu stjórnvaldsákvörðun sé synjunarniðurstaða byggð á tilteknum ákvörðunarástæðum sem af hálfu kæranda geti hvorki talist haldbærar né þannig með öðrum orðum að lögum heimilar og réttmætar.

Líkt og birtist í sjúkraskrá og fram komi í öðrum fyrirliggjandi vottorðum og gögnum viðvíkjandi kæranda hafi hún um langt árabil glímt við veruleg heilsufarsleg vandamál og verið afar þungt haldin á löngum tímabilum. Á löngum köflum hafi heilsufarsástand hennar raunar verið svo bágborið að henni hafi verið ómögulegt að hreyfa sig úr stað án hjólastóls og annarrar sérstakrar utanaðkomandi aðstoðar. Um sé að ræða alvarlegt magamein kæranda sem hafi skert mjög svo heilsu hennar og líkamlegt og andlegt hæfi til daglegs lífs. Engin gagnleg lækningameðferð hafi fengist hér á landi, enda læknar og aðrir heilbrigðisstarfsmenn hér raunar löngu orðnir ráðþrota vegna þeirra meina sem kærandi sé haldin, þótt veikindin hafi löngum ótvírætt verið viðurkennd sem slík. Eftir þá meðferð, sem kærandi hafi gengist undir í júlí 2022 í C og hin kærða ákvörðun lúti að, hafi hún þó fengið verulega heilsubót og ástand og líðan batnað til mikilla muna eins og glögglega megi greina í fyrirliggjandi vottorðum og öðrum læknisumsögnum.

Skírskotanir eða sjónarmið sem dregin séu fram í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til stuðnings séu einkum þau að „í ljósi þess að ekki hafi verið einhugur um það meðal meðferðaraðila hvort meðferð D geti talist alþjóðlega viðurkennd (gagnreynd) hafi Sjúkratryggingar Íslands rannsakað málið. Ljóst virðist að engin greiðsluþátttaka sé í framangreindri meðferð hjá […] almannatryggingum og margt sem bendi til þess að meðferðin sé ekki byggð á gagnreyndri læknisfræði. Við leit í viðurkenndum gagnagrunnum á sviði læknisfræði sé ekki að finna lýsingar á því sem kallað er D aðferð sem nefnd sé í sambandi við a.m.k. hluta þeirra meðferða eða aðgerða sem um ræði í máli kæranda.“ Þá sé staðhæft af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að ekki verði séð að D notist við aðferðir sem almennt teljist viðurkenndar við þeim vandamálum sem um ræði, til að mynda innæðameðferð með stoðneti. Síðan sé fullyrt, án nokkurra viðhlítandi tilvísana eða röksemda, að það teljist ekki viðurkennd og gagnreynd meðferð að nota PTFE stent utan um bláæðar sem taldar séu lenda í klemmu vegna ytri þrýstings og erfitt að finna upplýsingar um slíka meðferð. Strax þar á eftir, og þá í mótsögn við það sem fyrr hafi verið rakið í ákvörðunarbréfinu, sé svo slegið af síðastgreindri fullyrðingu með þeim orðum að „ þó séu til a.m.k. tvær greinar sem lýsa afdrifum nokkurra sjúklinga eftir slíkar aðgerðir en að þær þurfi að rannsaka betur áður en hægt sé að telja þær nothæfa meðferð.“ Þá sé staðhæft að fram komi í aðgerðarlýsingum sem stofnuninni hafi borist að D noti aðgerðir sem þessar til meðferðar. Að lokum segi síðan að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem um ræði þar sem öll rök hnígi að því að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og þannig gagnreynda meðferð.

Hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands teljist stjórnvaldsákvörðun í merkingu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og eins og mál þetta sé vaxið séu eðli hennar og réttaráhrif íþyngjandi og þannig tilfinnanleg fyrir kæranda eins og við hljóti að blasa. Nánar greint þá varði stjórnvaldsákvörðun stofnunarinnar verndarhagsmuni og sjónarmið er leiða megi af meðal annars lagaáskilnaðarreglu mannréttindaákvæðis 76. gr. stjórnarskrárinnar viðvíkjandi þeim er höllum fæti standa af þar tilgreindum ástæðum sem og tilheyrandi tryggingarrétti og þar að lútandi liðsinnishlutverki og verndarskyldu ríkisvaldsins. Einnig beri í þessu samhengi að líta til 71. gr. stjórnarskrárinnar og þá um leið 8. gr. Mannréttindasáttmála Evrópu varðandi rétt manna til lífs og líkamlegrar verndar vegna athafna eða athafnaleysis af hálfu ríkisvaldsins. Í ljósi framangreinds sé þess jafnframt að geta að réttargrundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar sé fyrst og fremst 23. gr. laga um sjúkratryggingar sem feli um margt í sér opna og matskennda valdheimild.

Þegar löggjafinn hafi eftirlátið stjórnvaldi mat og þar af leiðandi ákvörðunarvald er lúti að slíkum grundvallarhagsmunum eða mikilvægum mannréttindasjónarmiðum og verndarþáttum, sé viðtekið að íslenskum rétti að gera sérstaklega ríkar kröfur til undirbúnings og meðferðar máls áður en tekin sé endanlega stjórnvaldsákvörðun um boð eða bann, synjun eða samþykki umsóknar málsaðila. Það eigi ekki síst við um rannsókn máls og þar með talið nægilega upplýsingu þeirra raunverulegu og réttarlegu skilyrða sem af lögum leiði svo og annarra aðstæðna og atvika. Einnig sé í því sambandi á að líta það mikilsverða réttaröryggisatriði að málsaðili fái notið þess andmæla- og upplýsingarréttar er birtist í 13. gr. – 15. gr. stjórnsýslulaga og þá þar af leiðandi málsmeðferðarþátttöku hans. Að mati kæranda hafi því miður alls ekki verið þannig háttað til í aðdraganda hinnar kærðu ákvörðunar.

Hafið sé yfir allan vafa að kærandi teljist sjúklingur í merkingu laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga svo og sjúkratryggður í skilningi 1. mgr. 3. gr., sbr. og 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. gr. síðastgreindra laga sé meðal annars tekið fram að markmið þeirra sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Samkvæmt þessum fyrirmælum megi ljóst vera að megintilgangur og helstu verndarhagsmunir laganna hverfast um líf og heilbrigði og þar með greitt aðgengi sérhvers sjúkratryggðs manns að heilbrigðisþjónustu. Líkt og rakið sé í greinargerð með frumvarpi því sem hafi orðið að ofangreindri markmiðsgrein laganna, hafi við samningu hennar meðal annars verið litið til fyrrnefnds mannréttindaákvæðis 76. gr. stjórnarskrárinnar og jafnframt skýrlega áréttað að með því sé girt fyrir mismunun sjúkratryggðra, enda leiði það einnig af skráðum og óskráðum jafnræðisreglum.

Sjúkratryggingar Íslands hafi viðurkennt greiðsluþátttöku og þar að lútandi meðferð kæranda hjá framannefndum heilbrigðisþjónustuveitanda í C á árinu 2021. Sú meðferð hafi um margt borið árangur þótt sú síðari, sem kærandi telji tvímælalaust hafa verið samofið framhald hinnar fyrri, hafi bætt heilsu hennar enn frekar og raunar framkallað mjög verulega heilsubót fyrir hana. Glögglega megi ráða af fyrirliggjandi læknisvottorðum og upplýsingum viðvíkjandi málinu að síðari meðferð kæranda sem hún hafi sótt ytra í júlí 2022 hjá D hafi staðið í ákveðnu samhengi eða þannig samfellu við þá fyrri frá síðasta ári. Engu að síður hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað kæranda um greiðsluþátttöku samkvæmt hinni kærðu ákvörðun og megi að mati kæranda rekja það til meðal annars rangrar túlkunar á tilgreindum lagaáskilnaði 23. gr. laga um sjúkratryggingar svo og ófullnægjandi rannsóknar málsins og þá þar af leiðandi óforsvaranlegs mats á þeim sjónarmiðum og hagsmunum sem úrlausnarefnið lúti að.

Í umgetinni 23. gr. laga um sjúkratryggingar sé svo fyrir mælt að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi þá greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sjúkratryggingastofnunin ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt þessari grein og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðar erlendis. Ákvæði þetta sé áréttað í reglugerð nr. 712/2010 þar sem segi að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Meðferðin skuli vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að gættum grundvallarreglum íslensks réttar um að stjórnsýslan teljist lögbundin og rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga megi ljóst vera að Sjúkratryggingum Íslands beri, vegna stjórnvaldsákvörðunar samkvæmt fyrrgreindri 23. gr. sjúkratryggingalaga, einkum að upplýsa hvort sjúkratryggðum sé a) brýn nauðsyn á b) alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis c) vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoða hér á landi.

Líkt og skýrlega sé tekið fram í læknisvottorðum og fyrirliggjandi gögnum vegna málsins, þar með talið samkvæmt afstöðu og áherslum í bréfum Sjúkratrygginga Íslands, virðist það ekkert vafamál að skilyrðin um brýna nauðsyn á læknismeðferð erlendis vegna skorts á aðstoðarmöguleikum hér á landi hafi réttilega verið álitin uppfyllt af hálfu stofnunarinnar. Aftur á móti sé hin kærða synjunarákvörðun á því byggð að „öll rök hnigi til þess að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð hjá D.“

Til stuðnings þessum ályktunargrundvelli Sjúkratrygginga Íslands séu dregin fram nokkur atriði í hinni kærðu stjórnvaldsákvörðun stofnunarinnar. Fyrst sé tekið fram að ljóst virðist að engin greiðsluþátttaka sé í meðferð D hjá […]almannatryggingum. Einnig sé margt sem bendi til þess að meðferðin sé ekki byggð á gagnreyndri læknisfræði og að við leit í viðurkenndum gagnagrunnum á sviði læknisfræði sé ekki að finna lýsingar á því sem kallað sé D-aðferð sem nefnd sé í sambandi við að minnsta kosti hluta þeirra meðferða/aðgerða sem um ræði. Verði ekki séð að D notist við aðferðir sem almennt teljist viðurkenndar við þeim vandamálum sem um ræði, svo sem innæðarmeðferð með stoðneti. Að sama skapi teljist það ekki viðurkennd og gagnreynd meðferð að nota sk. PTFE stent utan um bláæðar sem taldar séu lenda í klemmu vegna ytri þrýstings og erfitt að finna upplýsingar um slíka meðferð. Skírskotað sé þó til þess og það ítrekað að það fari eftir því um hvaða heilkenni ræði hverju sinni hvaða rannsóknir séu metnar viðeigandi. Niðurlag hinnar kærðu ákvörðunar sé síðan orðað svo að „í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem um ræðir, þar sem öll rök hníga til þess að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð,“ án þess að það sé nokkuð frekar útskýrt eða rökstutt.

Að framangreindu virtu, einkum ákvörðunarástæðu og meginforsendu hinnar kærðu synjunarákvörðunar, um að „öll rök hnígi til þess að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð“ þyki rétt að víkja nánar að nokkrum atriðum viðvíkjandi afmörkun 23. gr. laga um sjúkratrygginga varðandi þennan áskilnað. Áréttað sé að Sjúkratryggingar Íslands hafi á árinu 2021 samþykkt greiðsluþátttöku til kæranda vegna meðferðar hjá D. Með þeirri ákvörðun hljóti að hafa falist sú afstaða og viðurkenning stofnunarinnar á að meðferð D í tilviki kæranda hafi uppfyllt þau skilyrði og áskilnað sem gerður sé með fyrrgreindri 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Sú meðferð, er hin kærða ákvörðun lúti að, megi í raun telja eðlilegt og samfellt framhald þeirrar meðferðar sem kærandi hafi þegið hjá D árið 2021, sbr. þar að lútandi rétt sjúklinga samkvæmt 3. gr. laga um réttindi sjúklinga. Er þess og sérstaklega að geta að aðgerðin hafi heppnast mjög vel og raunar vonum framar þar sem heilsufarsástand og líðan kæranda hafi batnað til mikilla muna í kjölfarið.

Sé vikið nánar að merkingarfræðilegri afmörkun orðasambandsins „alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð erlendis“ samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar sé skýrgreining þess tilgreind í 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. laganna og hljóði hún svo: „Læknismeðferð sem telst nægilega gagnreynd, sbr. 44. gr., í ljósi aðstæðna hverju sinni og byggist á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu.“ Varðandi tilvísun ákvæðisins til 44. gr. laganna þá sé þar meðal annars tekið fram að veitendur heilbrigðisþjónustu skuli að jafnaði byggja starfsemi sína á gagnreyndri þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu, fylgja faglegum fyrirmælum landlæknis og nýta eftir því sem við á faglegar leiðbeiningar, sbr. lög um landlækni. Einnig sé þar vísað til þess að við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skuli sjúkratryggingastofnunin byggja á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir.

Varðandi orðasambandið „gagnreynd þekking“ (e. Evidence-based medicine) á sviði heilbrigðisþjónustu, segi í fyrrnefndum athugasemdum í greinargerð með frumvarpi því sem varð að 44. gr. laga um sjúkratryggingar að í hugtakinu felist að „nýttar séu þær aðferðir sem sýnt hefur verið fram á með viðurkenndum vísindalegum aðferðum að skili bestum árangri.“ Þessi áhersla megi að mati kæranda teljast efnislega sambærileg framangreindri lögskýrgreiningu 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. laga um sjúkratryggingar.

Af framanröktu megi ráða að við rannsókn og síðan mat þess hvort álíta megi umræddum áskilnaði um alþjóðlega viðurkennda meðferð í merkingu 23. gr. laga um sjúkratryggingar fullnægt, beri fyrst og fremst að upplýsa nægilega um eftirfarandi atriði, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga:

1.    Hvaða aðstæður séu fyrir hendi sérhverju sinni – þá ekki síst heilsufar og ástand hlutaðeigandi sjúklings að gættum öllum helstu gögnum honum viðvíkjandi, svo eðli og inntak umbeðinnar meðferðar og efni fyrirliggjandi læknisvottorða eða tilvísana.

2.    Hvort meðferð byggi á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu.

3.    Hvort meðferð teljist nægilega gagnreynd og nýttar séu aðferðir sem sýnt hafi verið fram á með viðurkenndum vísindalegum aðferðum að skili sem bestum árangri.

Hvað varði fyrsta skilyrðið um aðstæður hverju sinni þá hafi það augljóslega að geyma nokkuð matskenndan mælikvarða. Ákveðin þungamiðja í því sambandi hljóti þó ávallt að vera heilsufar og ástand og þar með talin einkenni og sjúkrasaga hlutaðeigandi sjúklings. Í tilviki kæranda hafi þær upplýsingar legið fyrir, bæði í sjúkraskrá og fjölmörgum vottorðum og umsögnum lækna. Aftur á móti verði ekki séð að leitast hafi verið við af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að afla viðhlítandi upplýsinga um eðli og nánara inntak þeirrar meðferðar ytra sem umsókn kæranda hafi lotið að. Í þessu tilliti sé þess að gæta að vottorðum og umsögnum lækna hérlendis annars vegar og hins vegar þeim tilvísunum og gögnum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi skírskotað til, hafi ekki borið saman. Hér sé ekki síst á að líta umsögn F frá 8. júní 2022 og umsögn professor G frá 18. maí 2022 viðvíkjandi heilsufari kæranda, sem og álits D frá 27. mars 2022. Ekki verði með nokkru móti ráðið af hinni kærðu ákvörðun að Sjúkratryggingar Íslands hafi haft tilgreindar umsagnir undir höndum eða þá annars í það minnsta ekkert til þeirra litið við úrlausn málsins.

Með öðrum orðum þá hafi legið fyrir misvísandi og um margt mótsagnarkenndar heimildir í málinu. Ekki síst þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sjálfar í ákvörðun sinni frá 14. mars 2022 vísað til þeirrar afstöðu að í tilviki kæranda væri það metið svo að umsókn þyrfti að koma frá teymi æðaskurðlækna og annarra lækna, svo og í ljósi rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, hafi stofnuninni í það minnsta hlotið að bera að gera reka að því að afla slíkrar sérfræðilegrar umsagnar til tryggari upplýsingar málsins og þá myndunar viðhlítandi sönnunargrundvallar viðvíkjandi álitaefninu. 

Einnig skipti verulegu máli vegna krafna 10. gr. stjórnsýslulaga að engrar umsagnar virðist hafa verið aflað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands frá D sjálfum eða þjónustufyrirtæki hans um fyrirhugaða meðferð. Að mati kæranda megi tvímælalaust ætla að slík umsögn hefði verið til þess fallin að varpa nánara og raunar nauðsynlegu lágmarksljósi á málið. Engra umsagna annarra vegna þessa tiltekna máls virðist heldur hafa verið aflað ytra eða í það minnsta þá ekkert til þeirra litið við úrlausn þess. Þar sem þetta hafi samkvæmt framansögðu verið látið farast fyrir verði vart litið öðruvísi á en svo að málið hafi þegar af þessari ástæðu ekki getað talist nægilega upplýst í merkingu rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Hér verði einnig að líta til þess að heilbrigðisstarfsmenn hér á landi hafi sérstaklega vísað til meðferðar hjá D. Mikilvægt atriði í þessu sambandi sé einnig það að kæranda hafi ekki verið veitt færi á því að koma á framfæri frekari upplýsingum og viðhorfum til málsins eftir að sjónarmið og atriði sem henni hafi verið í óhag hafi verið dregin inn í það af hálfu Sjúkratrygginga Íslands en það hefði ótvírætt verið til þess fallið að upplýsa málið rækilegar.

Viðvíkjandi því hvort fyrirhuguð meðferð D hafi byggst á læknisfræðilegum rannsóknum verði ekki ráðið af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi dregið það út af fyrir sig í efa. Hvað varði skilyrðið um viðurkenndar aðferðir og reynslu þá hafi Sjúkratryggingar Íslands áður vísað sjúklingum til meðferðar hjá D sem og tilgreindir heilbrigðisstarfsmenn kæranda hér á landi. Í því tilliti beri að árétta líkt og vísað hafi verið til varðandi framangreint viðmið um aðstæður hverju sinni, að vart sé unnt að upplýsa um þetta atriði nema að afla sérstakra umsagna óháðra sérfræðinga sem og frá D sjálfum eða þeim þjónustuveitanda er hann starfi hjá. Þar sem slík rannsókn hafi á hinn bóginn verið látin undir höfuð leggjast af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, eða annars í það minnsta ekkert til hennar litið, geti að réttu lagi ekki verið fært að líta svo á að þetta atriði hafi verið nægilega upplýst, að gættum þeim kröfum sem leiddar hafi verið af 10. gr. stjórnsýslulaga sem og þeim sérstöku skilyrðum sem leiði af 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Þá að þeim lagaáskilnaði er leiði af umræddri valdheimild 23. gr. laga um sjúkratryggingar og tilgreindur sé í lið 3 hér að framan, það er varðandi gagnreyndar meðferðir og nýtingu þeirra sem sýnt hafi verið fram á að skili sem bestum árangri. Segja megi að sá þáttur í rannsókn og upplýsingu málsins sé sama ógildingarmarki brenndur og varpað sé ljósi á hér að framan sökum þess einfaldlega að undir meðferð málsins hafi Sjúkratryggingar Íslands látið fyrir farast að beiðast álits eða umsagnar frá D og eftir atvikum öðrum sérfræðilæknum.

Að framangreindu virtu verði að telja að svo verulegur ágalli hafi verið á rannsókn málsins að gættu inntaki og kröfum 10. gr. stjórnsýslulaga að hina kærðu ákvörðun beri þegar af þeirri ástæðu að fella úr gildi. Þær skírskotanir og ályktanir sem hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi að geyma séu enda nánast með öllu óútskýrðar og þannig órökstuddar með tilliti til þeirra lagaáskilnaðaratriða sem að framan séu rakin.

Framangreindum sjónarmiðum og röksemdum kæranda til enn frekari stuðnings sé til þess að líta að hún hafi fengið mjög svo afgerandi heilsubót í kjölfar meðferðar þeirrar er hin kærða synjunarákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi lotið að.

Þá segir að í aðdraganda hinnar kærðu synjunarákvörðunar hafi það algerlega verið látið undir höfuð leggjast af hálfu stofnunarinnar að veita kæranda færi á því að koma að sínum sjónarmiðum og athugasemdum, það er að taka afstöðu til þeirra málsatvika, málsástæðna og lagaraka sem byggt hafi verið á áður en málinu hafi verið til lykta ráðið, svo sem þó rétt og skylt hefði verið í ljósi andmælareglu 13. gr. og upplýsingarréttarákvæðis 15. gr. stjórnsýslulaga.

Beri að árétta í þessu sambandi að þau sjónarmið og upplýsingar sem hin kærða ákvörðun hafi grundvallast á og hafi verið dregnar inn í málið eftir að það hafi verið tekið til meðferðar hafi verið kæranda í óhag og að sjálfsögðu ekki kunnugar henni, auk þess sem ljóst sé að þær hafi haft verulega þýðingu við úrlausn málsins. Hefði það að sjálfsögðu skipt kæranda miklu máli að fá að koma að sjónarmiðum sínum og rökum í þessu sambandi, þá jafnvel með liðsinni þeirra lækna eða annarra heilbrigðisþjónustuveitenda er henni höfðu sinnt, áður en komið hafi að endanlegri töku umgetinnar stjórnvaldsákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Varla þurfi að fjölyrða um það að þær undantekningar frá andmælareglunni sem fram komi í niðurlagsákvæði 13. gr. stjórnsýslulaga geti að mati kæranda engan veginn átt við í máli þessu.

Á meðal þeirra sjónarmiða sem viðurkennt sé að stjórnvöldum beri almennt og yfirleitt að byggja á þegar matskenndum valdheimildum sé beitt og til greina komi að taka íþyngjandi eða á einhvern hátt óhagfellda stjórnvaldsákvörðun á grundvelli hennar, sbr. umrædda 23. gr. sjúkratryggingalaga, séu réttmætar væntingar málsaðila. Í þeim tilvikum sem stjórnvaldsákvörðun snerti stjórnarskrárvarin réttindi manns og tilheyrandi verndarsjónarmið megi ætla þetta sérstaklega brýnt. Hin kærða ákvörðun varði heilsfarslega hagsmuni og réttindi kæranda sem lúti meðal annars að 76. gr. stjórnarskrárinnar viðvíkjandi aðstoð og tryggingum sjúkra o.fl., svo og 71. gr. stjórnarskrárinnar sem og 2. gr. Mannréttindasáttmála Evrópu varðandi meðal annars réttinn til lífs- og líkamsverndar.

Þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi viðurkennt greiðsluþátttöku fyrir kæranda vegna meðferðar hjá téðum heilbrigðisþjónustuveitanda í C á síðasta ári, meðferðar er hafi reynst kæranda mikilvægt skref í átt til bata, hafi væntingar hennar vissulega staðið til þess að sú meðferð sem hin kærða ákvörðun hverfist um og hafi farið fram í júlí 2022 yrði að því leyti einnig samþykkt og þá sem tiltekin samfella við þá fyrri, sbr. þann meðferðarrétt og þar að lútandi samfelluáherslu sem greini í 3. gr. laga um réttindi sjúklinga þessu viðvíkjandi. Skipti þar einkum máli að það hafi verið afstaða þeirra lækna er kærandi hafi leitað til að hún þyrfti á meðferðinni að halda og hafi það mat verið í beinu samhengi við áðurnefnda meðferð hjá hinum sama […] heilbrigðisþjónustuveitanda frá því á árinu 2021.

Þá sé áréttað að í 3. gr. laga um réttindi sjúklinga sé skýrlega fyrir mælt að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma svo og samfelldri þjónustu og samstarfi allra veitenda heilbrigðisþjónustu. Sú viðurkenningarafstaða, sem hafi birst hjá íslenskum heilbrigðisyfirvöldum um að aðstoð og úrræði hér á landi væru ekki fyrir hendi vegna kæranda, hafi eðlilega einnig myndað von um að umsókn hennar yrði til greina tekin.

Þar sem meðferð sú er hin kærða ákvörðun lúti að sé nú yfirstaðin og hafi heppnast með góðum árangri fyrir kæranda hafi hún svo sem nærri megi geta enn ríkari og réttmætari væntingar en áður um að fallist verði á umleitan hennar um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í því sambandi. Að þessu gættu og að öðrum framangreindum sjónarmiðum virtum megi að mati kæranda augljóst og einboðið teljast að önnur niðurstaða færi mjög í bága við fyrrgreinda reglu eða réttarsjónarmið varðandi réttmætar væntingar.

Eins og rækilega sé reifað og rökstutt hér að framan megi telja að Sjúkratryggingar Íslands hafi við meðferð umræddrar umsóknar kæranda brotið svo mjög gegn tilgreindum réttaröryggisreglum stjórnsýslulaga að hina kærðu ákvörðun beri að ógilda af hálfu úrskurðarnefndar.

Nánar greint sé um að ræða fyrrgreinda bresti og þannig brot gegn rannsóknarskyldu 10. gr. svo og andmæla- og upplýsingarréttarreglu 13. - 15. gr. stjórnsýslulaga.

Einnig verði að telja að Sjúkratryggingar Íslands hafi farið á svig við regluna um réttmætar væntingar málsaðila að virtri einkum fyrri greiðsluþátttöku og þannig viðurkenningu kæranda og meðferð hennar hjá C. Þar skipti ekki síst máli sá meðferðarréttur eða samfelluáhersla sem boðin sé í 3. gr. laga um réttindi sjúklinga og hljóti einnig að teljast leiða af meginmarkmiðum sjúkratrygginga og heilbrigðislöggjafarinnar yfirleitt, það er; að vernda heilbrigði og jafnan aðgang manna að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag og rétt sérhvers manns til þess að njóta heilbrigðisþjónustu að virtum einstaklingsbundnu heilsufari og ástandi hans hverju sinni, sbr. einkum 1. gr. laga um réttindi sjúklinga svo og 1. gr., sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar.

Í ljósi þeirra verulegu málsmeðferðarannmarka og efniságalla sem hin kærða stjórnvaldsákvörðun teljist haldin samkvæmt framangreindu að mati kæranda, þá í ljósi kæruheimildar þeirrar sem frá er greint í 26. gr. stjórnsýslulaga, geri kæranda aðallega þá kröfu að ákvörðunin verði felld úr gildi með þeim hætti að efni hennar verði breytt þannig að fallist verði á greiðsluþátttöku vegna umræddrar meðferðar kæranda í C í júlí 2022, sbr. ógildingar- og breytingarheimildir 26. gr. stjórnsýslulaga í þessu tilliti.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er bent á að Sjúkratryggingar Íslands höfðu endurupptekið stjórnvaldsákvörðun stofnunarinnar frá 14. mars 2022, sbr. ákvörðunarbréf stofnunarinnar frá 21. júní 2022. Því beri að leiðrétta þá röngu staðhæfingu og augljósu og óútskýrðu mótsögn stofnunarinnar í greinargerð sinni að um höfnun á endurupptöku stjórnvaldsákvörðunar, dags. 14. mars 2022, hafi verið tefla. Hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið raunverulega og réttarlega endurupptekin í kjölfar beiðni kæranda þar að lútandi með bréfi, dags. 30. maí 2022.

Árétta megi að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og réttaráhrif hennar teljist íþyngjandi og þannig tilfinnanleg fyrir kæranda og varða verndarhagsmuni og sjónarmið er leiða megi meðal annars af mannréttindaákvæði 76. gr. stjórnarskrárinnar viðvíkjandi þeim er höllum fæti standi vegna sjúkleika og fleiri þar tilgreindum ástæðum sem og tilheyrandi tryggingarrétti þeirra og verndarskyldu ríkisvaldsins.

Kærandi telur sjónarmið þau og rök sem dregin séu fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands engan veginn geta staðist að lögum og því öldungis óhaldbær að réttu lagi með tilliti þeirrar kröfu kæranda að greiðsluþátttaka stofnunarinnar verði samþykkt.

Varðandi brot gegn rannsóknarreglu stjórnsýslulaga segir að Sjúkratryggingum Íslands geti ekki hafa verið unnt að leggja á það forsvaranlegt mat (sbr. regluna um tilviksbundið mat þegar um ræði matskenndar valdheimildir og nauðsyn nægilegrar rannsóknar til þess að grundvöllur þess geti að réttu lagi talist fyrir hendi) hvort um gagnreynda alþjóðlega meðferð sé að ræða. Í þann brest verði og ekki barið með skírskotun til einhverra einberra og óljósra uppflettinga í tölvukerfum eða gagnagrunnum „um að ekki sé að finna lýsingar á því sem kallað er D aðferð.“ Svo auðveldlega verði ekki undan rannsóknarreglu stjórnsýslulaga vikist eins og lagagrundvöllur og atvik máls þessa liggi fyrir og raunar endranær, að mati kæranda.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert það dregið fram að mati kæranda sem líta gæti mátt á sem haldbær mótrök við sjónarmiðum kæranda varðandi vanrækslu á rannsóknarreglu stjórnsýslulaga. Svo til eingöngu sé til þess vísað af hálfu stofnunarinnar að meginreglan sé sú að „stjórnvald þarf ekki að fara út fyrir þann ramma sem markaður er með umsókninni“ og að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir, að mati Sjúkratrygginga Íslands.    

Með öðrum orðum þá séu engar röksemdir færðar fyrir því „mati“ Sjúkratrygginga Íslands að um nægilega rannsókn hafi verið ræða og þaðan af síður dregin fram sjónarmið sem hnekkt geti eða haggað röksemdum kæranda varðandi tilgreinda rannsóknarskylduvanrækslu stofnunarinnar. Þá verði engan veginn séð hvernig það tengist hinni kærðu stjórnvaldsákvörðun og umsókn kæranda um læknismeðferð ytra að „stjórnvald þurfi ekki að fara út fyrir þann ramma sem markaður er með umsókninni“ eins og vitnað sé til í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Megi helst ætla að hér hafi Sjúkratryggingar Íslands misskilið tiltekin stjórnsýsluréttarleg atriði og ruglað þar af leiðandi saman umfangi og inntaki rannsóknarskyldu stjórnsýslulaga annars vegar og hins vegar þeim réttindum og hagsmunum sem umsókn kæranda hafi markað en þarna sé að sjálfsögðu um aðgreinda réttarþætti að ræða.

Með vísan til þess sem að framan greini svo og þeirra röksemda og sjónarmiða sem reifuð séu í stjórnsýslukæru viðvíkjandi vanrækslu Sjúkratrygginga Íslands á rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga, sé fyrri afstaða kæranda um verulegan annmarka á hinni kærðu ákvörðun áréttuð og þá einnig að gættum nýlega fyrirliggjandi vottorðum um gæði og gagnsemi þeirrar meðferðar sem kærandi hafi sótt í C sumarið 2022 og hin kærða synjunarákvörðun hafi lotið að. Brýnt þyki að vekja á því athygli þar sem þau vottorð vísi eindregið til bata kæranda í kjölfarið sem hljóti að skipta máli við heildarmat úrskurðarnefndar á úrlausnarefni þessu og fyrrgreindum kröfum kæranda.

Þá er sú afstaða áréttuð að andmæla- og upplýsingarréttar hafi ekki réttilega verið gætt af hálfu Sjúkratrygginga Íslands við meðferð málsins og undirbúning hinnar kærðu ákvörðunar, enda engin haldbær rök leidd í ljós í greinargerð stofnunarinnar um að henni hafi heppnast að virða fyrrgreindar réttaröryggisreglur stjórnsýslulaga, raunar þvert á móti. Sú staðhæfing Sjúkratrygginga Íslands að afstaða kæranda og rök fyrir umsókninni hafi legið fyrir áður en ákvörðun hafi verið tekin fái einfaldlega ekki staðist. Þau gögn og upplýsingar sem dregin hafi verið inn í málið í aðdraganda hinnar kærðu ákvörðunar og vitnað sé til í ákvörðunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 21. júní 2022 hafi enda varðað, að mati kæranda, málsatvikagrundvöllinn verulega og hafi henni jafnframt verið ókunn og henni í óhag með tilliti til umsóknar hennar og heilbrigðisþarfa. Þar fyrir utan hafi tilvísanir Sjúkratrygginga Íslands til þessara gagna verið mjög svo óljósar og ónákvæmar eins og þær hafi birst í bréfi því sem hin kærða ákvörðun sé rakin.

Að framangreindu gættu og öðrum gögnum málsins virtum þyki það nú enn skýrara en áður, að mati kæranda, að Sjúkratryggingar Íslands hafi virt andmæla- og upplýsingarrétt hennar samkvæmt stjórnsýslulögum ótvírætt að vettugi við meðferð málsins í aðdraganda hinnar kærðu ákvörðunar.

Í sambandi við þá málsástæðu og lagarök kæranda að brotið hafi verið gegn reglunni um réttmætar væntingar þá liggi það fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt meðferð hennar hjá sama lækninga- og meðferðaraðila árið 2021 og með góðum árangri um bætta heilsu kæranda þótt ekki teldist að batahvörfum komið, heldur fremur mikilvægu skrefi í rétta átt fyrir heilsu og líkamlegt og andlegt atgervi hennar.

Heilbrigðislöggjöfin geri og beinlínis ráð fyrir samfellu og samræmi í meðferð sjúklinga eins og nánar sé rakið í stjórnsýslukæru kæranda, auk þess sem líta beri til þess að eftir meðferðina í sumar hafi kærandi náð mjög svo verulegum bata eins og hún réttilega hafi vænt að raunin yrði þá eftir meðferðina sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt á síðasta ári fyrir hana. Skírskotun Sjúkratrygginga Íslands til einhverra annarra tilvika og sjúklinga og meðferðarárangurs þar að lútandi geti að mati kæranda ekki átt við, enda leiði af 23. gr. laga um sjúkratryggingar að sjálfstæð rannsókn og einstaklingsbundið mat stofnunarinnar verði að fara fram af hálfu stofnuninnar varðandi sérhvern sjúkling/umsækjanda.

Í ljósi þess sem að framan segi sé hafnað því mati Sjúkratrygginga Íslands „að réttmætar væntingar til sambærilegrar afgreiðslu SÍ eigi ekki við“ í málinu. Í því sambandi athugist og sérstaklega að reglan um réttmætar væntingar teljist mikilvægur hluti af svonefndri réttmætisreglu stjórnsýsluréttar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. júní 2022, þar sem umsókn kæranda vegna læknismeðferðar á E hjá lækninum D í C hafi verið synjað á þeim grundvelli að fyrirhuguð aðgerð uppfyllti ekki skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þess sé krafist af kæranda að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi.

Kærandi sé með afar langa og fjölþætta heilsufarssögu og illviðráðanleg einkenni sem erfitt hafi reynst að greina og finna skýringar á. Árið 2021 hafi […] læknir, G, talið að kærandi væri með alvarlegar æðaþrengingar og bandvefskvilla, þ.e. MALS (median arcuate ligament syndrome) mikla samgróninga í kringum celiac trunc æðina, forstig æðahnúta (chronic congestion) vegna May Thurner heilkennis (syndrome), insignificant nutcracker heilkenni og Ehler Danhlos heilkenni, auk þess að vera með fljótandi (extremely floating) nýra hægra megin. Þetta séu allt sjaldgæf heilkenni og því enn sjaldgæfara að þau kæmu fyrir samtímis. Kærandi hafi farið í aðgerð hjá D þann 29. júní 2021 í kjölfar rannsókna hjá G vegna ofangreindra heilkenna æðaþrengsla (compression syndromes) en hafi aftur verið komin með sambærileg einkenni samkvæmt umsókn til Sjúkratrygginga Íslands þann 18. febrúar [2022]. Samkvæmt téðri umsókn hafi verið búið að hafa samband aftur við D sem hafi lagt til að hún færi fyrst í litaómskoðun (functional color Doppler test) hjá G til að meta og kortleggja skerðingu blóðflæðis og að lokinni þeirri rannsókn hafi D ætlað að framkvæma aðgerð sem fæli í sér tilraun til að fjarlægja bandvef/liðband sem þrengi að ósæðagreinum og tryggja þar með eðlilegt blóðflæði til líffærakerfa.

Kærandi telji að brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. svo og andmæla- og upplýsingarréttarreglu 13.-15. gr. stjórnsýslulaga. Þá telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi farið á svig við regluna um réttmætar væntingar málsaðila.

Kærandi telji að verulegur ágalli hafi verið á rannsókn málsins að gættu inntaki og kröfum 10. gr. stjórnsýslulaga og að hina kærðu ákvörðun beri að fella úr gildi. Kærandi telji „þær skírskotanir og ályktanir sem hin kærða ákvörðun SÍ hefur að geyma [eru] enda nánast með öllu óútskýrðar og þannig órökstuddar með tilliti til þeirra lagaskilnaðaratriða sem að framan eru rakin.“

Ákvæði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar fjalli um læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Samkvæmt ákvæðinu eigi það við þegar um sé að ræða brýna nauðsyn sjúkratryggðs einstaklings á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki sé unnt að veita á Íslandi. Í slíkum tilvikum taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við læknismeðferðina, sbr. einnig 6. tölul. 1. mgr. 3. gr. og 44. gr. laganna.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segi: „Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina.“ og „Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnað við tilraunameðferð.“

Í 44. gr. laga nr. 112/2008 sé fjallað um gagnreynda þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu. Þar segi í 1. mgr. að „Veitendur heilbrigðisþjónustu skulu að jafnaði byggja starfsemi sína á gagnreyndri þekkingu á sviði heilbrigðisþjónustu, fylgja faglegum fyrirmælum landlæknis og nýta eftir því sem við á faglegar leiðbeiningar hans, sbr. lög um landlækni.“ og í 2. mgr. að „Við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skal sjúkratryggingastofnun byggja á faglegri niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndrar alþjóðlegar aðferðir.“

Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt samkvæmt 8. gr. laga nr. 112/2008 að skipa starfshópa og kalla til sérfræðinga til að aðstoða stofnunina, meðal annars við gerð samninga, notkun gagnreyndrar þekkingar á sviði heilbrigðisþjónustu, árangursmat, gæðamat og eftirlit og við mat á því hvort unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi, sbr. 23. gr. sömu laga.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skuli stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Í því felist að mál teljist nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Þegar mál byrji að frumkvæði aðila með umsókn sé meginreglan þó sú að stjórnvald þurfi ekki að fara út fyrir þann ramma í rannsóknum sínum sem markaður sé með umsókninni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi fullnægjandi gögn legið fyrir í málinu til þess að stofnunin hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Því sé það mat Sjúkratrygginga Íslands, með hliðsjón af framangreindu, að ekki hafi verið brotið gegn rannsóknarskyldu við efnislega úrlausn umsóknar kæranda til stofnunarinnar. Ekki hafi verið þörf á, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að afla gagna eða upplýsinga frá D sjálfum varðandi fyrirhugaða meðferð. Siglinganefnd hafi tekið málið fyrir á fundi, auk þess sem litið hafi verið til fræðigreina sem birtist við leit í viðurkenndum gagnagrunnum á sviði læknisfræði og þar hafi ekki verið að finna lýsingar á því sem kallað sé D aðferð.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé nauðsynlegt að það komi fram að ekki sé heimilt að taka þátt í meðferðinni þar sem ekki líti út fyrir að um gagnreynda alþjóðlega viðurkennda meðferð sé að ræða. Meðferðaraðilar séu ósammála um það hvort meðferð D geti talist alþjóðlega viðurkennd (gagnreynd) og hafi Sjúkratryggingar Íslands því rannsakað málið fyrir útgáfu ákvörðunarinnar þann 21. júní 2022, meðal annars með hliðsjón af innsendum gögnum, auk þess sem málið hafi verið tekið fyrir á fundi siglinganefndar. Ljóst sé að engin greiðsluþátttaka sé í framangreindri meðferð hjá […] almannatryggingum.  Margt bendi til þess að meðferðin sé ekki byggð á gagnreyndri læknisfræði. Í því sambandi megi nefna að við greiningu á vascular compression syndromes sé almennt álitið ófullnægjandi að beita eingöngu svokallaðri litaómskoðun (color doppler)[1]. Slíkar greiningar séu yfirleitt flóknar og þurfi í fyrsta lagi að liggja fyrir að einkenni umræddra heilkenna gætu samsvarað því sem grunur sé um. Við uppvinnslu sé stuðst við fleiri aðferðir myndgreiningar. Verkir séu þannig ekki eina einkennið sem komi fram. Það sé örlítið mismunandi hversu margar aðrar aðferðir þyki nauðsynlegar og einnig nákvæmlega hvaða rannsóknir séu notaðar. Litið sé til MR æðamyndatöku/angio, CT æðamyndatöku/angio, hefðbundinnar æðamyndatöku, myndatöku með skuggaefni, æðaþrengingar, þrýstingsmælingar og fleiri rannsóknaraðferða sem þurfi að liggja fyrir til að styðja greiningu en ítrekað sé að það fari eftir því hvaða heilkenni um ræði hvaða rannsóknir séu metnar viðeigandi.[2]

Við leit í viðurkenndum gagnagrunnum á sviði læknisfræði (PubMed, Scopus og UpToDate) sé ekki að finna lýsingar á því sem kallað sé D aðferð (method) sem nefnd sé í sambandi við að minnsta kosti hluta þeirra meðferða/aðgerða sem um ræði. Því þyki ljóst að ekki sé um að ræða þekkta og gagnreynda meðferð. Einnig verði ekki séð að D notist við aðferðir sem almennt teljist viðurkenndar við þeim vandamálum sem um ræði, svo sem innæðameðferð með stoðneti. Að sama skapi sé það ekki viðurkennd og gagnreynd meðferð að nota sk. PTFE stent utan um bláæðar sem taldar séu lenda í klemmu vegna ytri þrýstings og erfitt að finna upplýsingar um slíka meðferð. Þó séu til að minnsta kosti tvær greinar sem lýsi afdrifum nokkurra sjúklinga eftir slíkar aðgerðir en tekið sé fram að þær þurfi að rannsaka betur áður en hægt sé að telja þær nothæfa meðferð.[3] Fram komi í aðgerðarlýsingum sem Sjúkratryggingum Íslands hafi borist að D noti aðgerðir sem þessar til meðferðar.

Kærandi telji að brotið hafi verið á andmæla- og upplýsingarréttarreglu stjórnsýslulaga, þ.e. að í aðdraganda hinnar kærðu synjunarákvörðunar hafi verið látið undir höfuð leggjast að veita kæranda færi á því að koma að sínum sjónarmiðum og athugasemdum, það er að taka afstöðu til þeirra málsatvika, málsástæðna og lagaraka sem byggt hafi verið á áður en málinu hafi verið til lykta ráðið. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi afstaða kæranda og rök legið fyrir í umsókninni áður en ákvörðun hafi verið tekin. Fyrir liggi að kærandi hafi sótt um endurupptöku ákvörðunar varðandi aðgerð á E hjá lækninum D í C og það hafi legið fyrir hvers konar aðgerð fyrirhugað hafi verið að framkvæma svo og læknisfræðileg gögn. Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ákvörðun byggða á framangreindum upplýsingum með hliðsjón af niðurstöðu siglinganefndar sem veiti Sjúkratryggingum Íslands mat á því hvort unnt sé að framkvæma aðgerðir samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 hér á landi og hvort viðkomandi meðferðir sem sótt sé um samkvæmt 23. gr. teljist vera alþjóðlega gagnreyndar læknisfræðilega. Í niðurlagi ákvörðunar stofnunarinnar 21. júní 2022 hafi verið vísað til kæruheimildar kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi telji að reglan um réttmætar væntingar hafi verið virt að vettugi í ljósi þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi áður samþykkt meðferð hjá sama heilbrigðisþjónustuveitanda í C. Kærandi telji að þá hafi væntingar hennar staðið til að þess að sú meðferð sem hin kærða ákvörðun hverfist um og hafi farið fram í júlí 2022 yrði að því leyti einnig samþykkt og þá sem tiltekin samfella við þá fyrri. Í því skyni vísi kærandi til 3. gr. laga um réttindi sjúklinga um að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma svo og samfelldri þjónustu og að samstarf ríki á milli allra heilbrigðisstarfsmanna og stofnana sem hana veiti.

Markmið laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar sé kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við eigi. Líkt og áður hafi komið fram taki Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun um hvort sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri meðferð erlendis þegar ekki sé unnt að veita meðferð hér á landi. Í téðri 23. gr. laga nr. 112/2008 sé skilmerkilega kveðið á um að Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvort skilyrði séu fyrir hendi samkvæmt greininni, auk þess sem fram komi að afla skuli greiðsluheimildar frá stofnuninni fyrir fram, þ.e. að samþykki hafi verið fengið fyrir greiðsluþátttöku áður en meðferð fari fram. Þær umsóknir sem berist Sjúkratryggingum Íslands séu sjálfstæðar umsóknir og skoðist í því ljósi. Þó beri að nefna að við mat á því hvort umsókn standist skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 sé vissulega litið til sjúkdómssögu, einkenna, fyrri meðferðar og svo framvegis, enda undanfari umsóknar um læknismeðferð erlendis sem ekki sé hægt að veita hér á landi. Hver umsókn, þ.e. sérhvers umsækjanda, sé þó metin sjálfstætt. Það hafi verið niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki væri um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda læknismeðferð, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. mars 2022, og hina kærðu ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. júní 2022.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. mars 2022, hafi meðal annars verið að finna eftirfarandi rökstuðning:

„[…] Fáeinar umsóknir hafa borist SÍ um sérstaka rannsókn erlendis vegna gruns um að bandvefur þrengdi að kviðarholsslagæðum. Hægt er að skoða þetta og greina hér á landi með myndrannsóknum en a.m.k. ein önnur rannsóknarmeðferð er í notkun erlendis sem hægt er að nota í því skyni og var í greindum tilvikum verið að leita eftir þeirri rannsókn. SÍ samþykktu á ákveðnu tímabili 3 umsóknir um slíka rannsókn í C á grundvelli landamæratilskipunar EES.

Í framhaldi af rannsóknum þessum var svo í góðri trú samþykkt greiðsluþátttaka í tveimur aðgerðum til að rýmka fyrir slagæðum hjá tveimur sjúklingum sem G greindi með þrengsli. Í báðum tilvikum lét skurðlæknirinn, D, sér ekki nægja að losa um þrengsli heldur gerði ýmislegt fleira í leiðinni. Inngrip sem vafi leikur á að hafi verið ábending fyrir.

Hvorugur sjúklingurinn fékk bata. Eftir að greinargerð barst um aðgerð fyrsta sjúklingsins var farið ofan í saumana á málinu á Landspítala háskólasjúkrahúsi þar sem sjúklingurinn hafði verið í rannsókn og meðferð. Þá kemur í ljós að læknarnir F og C virðast vera að stunda vafasama starfsemi; greiningar og skurðaðgerðir, sem ekki eru í samræmi við þekkingu læknisfræðinnar og jafnvel í andstöðu við viðurkenndar starfsaðferðir fagmanna í heimalandi þeirra, á Íslandi og í öðrum nágrannalöndum Íslands.

Það hefur því verið ákveðið hjá SÍ að samþykkja ekki rannsóknir eða aðgerðir á vegum þessara aðila. Nýjar aðgerðir hjá sama aðila geta leitt til enn erfiðari vandamála eins og dæmin oft sanna, þegar verið er að gera endurteknar tilraunir á fólki í lækningaskyni.

SÍ hafa ákveðið að beiðnir vegna rannsóknar eða meðferðar á þrengingum við æðar í kviðarholi þurfi að koma frá teymi æðaskurðlækna. Ekki er annað að sjá en að fullnægjandi rannsóknir og aðgerðir séu mögulegar hér á landi. Þessir tveir sjúklingar, sem um ræðir, komust hins vegar aldrei alla leið til réttu aðilanna til að fá faglegt mat á ástandi sínu. […]

Er það álit læknadeildar SÍ að ekki sé um að ræða viðurkenndar lækningameðferðir. Umsókninni hefur því verið synjað.“

Af framangreindu megi ráða að í kjölfar samþykktar fyrri aðgerðar kæranda hafi Sjúkratryggingum Íslands borist miklar viðbótarupplýsingar sem séu þess efnis að kæranda hafi mátt vera ljóst að umsóknin yrði tekin til sjálfstæðrar efnislegrar athugunar, án þess að litið yrði til seinni umsóknar kæranda sem sjálfstætt framhald. Að því sögðu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að réttmætar væntingar til sambærilegrar afgreiðslu stofnunarinnar eigi ekki við.

Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem um ræði þar sem öll rök hnígi að því að ekki sé um að ræða alþjóðlega viðurkennda og gagnreynda meðferð.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júní 2022, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Kærandi byggir á því að verulegir annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og telur að brotið hafi verið gegn rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, andmæla- og upplýsingaréttarreglu 13. – 15. gr. laganna og reglunni um réttmætar væntingar málsaðila.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga á aðili máls rétt á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Ljóst er að mál kæranda hófst að frumkvæði hennar og var henni því kunnugt um að mál hennar væri til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi lagði fram umsókn og önnur gögn. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi litið til fræðigreina sem hafi birst við leit í viðurkenndum gagnagrunnum á sviði læknisfræði og fjallað hafi verið um málið á fundi siglinganefndar en ekki hafi verið talin þörf á að afla gagna eða upplýsinga frá D sjálfum varðandi fyrirhugaða meðferð. Bent er á að í aðgerðarlýsingum sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands komi fram að D noti aðferðir sem ekki teljist viðurkenndar og gagnreyndar, svo sem svokallað PTFE stent utan um bláæðar sem taldar séu lenda í klemmu vegna ytri þrýstings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi hafi ekki verið þörf á frekari gagnaöflun.

Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um aðgang að gögnum málsins og hefur lögmaður kæranda fengið afrit af öllum gögnum málsins sem úrskurðarnefndin hefur undir höndum. Ekki verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað frekari gagna eða upplýsinga í málinu. Þá verður ekki annað ráðið, að mati nefndarinnar, en að afstaða kæranda og rök hafi legið fyrir í gögnum málsins. Rétt er að benda á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar ber stjórnvaldi almennt ekki skylda til að veita málsaðila upplýsingar um væntanlega niðurstöðu í málinu áður en ákvörðun er tekin.

Þá telur kærandi að brotið hafi verið gegn hinni óskráðu meginreglu stjórnsýsluréttar um réttmætar væntingar þar sem hún hafi fengið viðurkennda greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands hjá sama heilbrigðisþjónustuveitanda í C árinu áður. Í reglunni felst meðal annars að menn eigi að geta vænst þess að visst ástand eða framkvæmd muni haldast. Væntingar kæranda hafi staðið til að sú meðferð sem hin kærða ákvörðun lúti að og hafi verið í beinu samhengi við fyrri meðferð yrði þar að lútandi einnig samþykkt. Vísað er til 3. gr. laga nr.  74/1997 um réttindi sjúklinga þess efnis að sjúklingur eigi rétt á þjónustu sem miðist við ástand hans og horfur á hverjum tíma svo og samfelldri þjónustu og samstarfi allra heilbrigðisþjónustuveitenda. Úrskurðarnefndin fær ekki annað ráðið af gögnum málsins en að Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt sjálfstætt mat á umsókn kæranda á grundvelli allra fyrirliggjandi gagna málsins. Fram kemur í greinargerð stofnunarinnar að miklar viðbótarupplýsingar hafi borist frá því að fyrri umsókn kæranda hafi verið samþykkt. Ekki verður litið svo á, að mati nefndarinnar, að síðari umsókn kæranda sé framhald fyrri umsóknar heldur sé um sjálfstæða umsókn að ræða þótt sú meðferð sem sótt sé um fari fram hjá sama meðferðaraðila og sú fyrri. Að mati úrskurðarnefndarinnar hafði kærandi því ekki réttmætar væntingar til þess að umsókn hennar um meðferð í C í mars 2022 yrði samþykkt, þrátt fyrir að hún hefði áður fengið viðurkennda greiðsluþátttöku.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að hvorki hafi verið brotið gegn andmælarétti kæranda samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga né upplýsingarétti kæranda samkvæmt 15. gr. stjórnsýslulaga og að reglan um réttmætar væntingar hafi ekki verið brotin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki tilefni til að gera athugasemdir við málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og verður ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferðin hafi brotið í bága við ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem ekki er unnt að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi þá greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og aðra læknismeðferð erlendis sem ekki falli undir 33. gr. laganna, meðal annars þegar milliríkjasamningar sem Ísland sé aðili að eigi við. Reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á læknismeðferð erlendis, vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiða Sjúkratryggingar Íslands kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina.

Meðferðin skal vera alþjóðlega viðurkennd og byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð.

Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá er það skilyrði að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast lýkur á skömmum tíma og varir í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki er heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis um lengri tíma.“

Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010 að brýn nauðsyn sé á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi. Öll framangreind skilyrði þurfa að vera uppfyllt svo að unnt sé að samþykkja umsókn. Álitaefnið snýr að því hvort um sé að ræða alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð þannig að sjúkratryggingum sé heimilt að greiða kostnað við hana.

Með umsókn, dags. 18. febrúar 2022, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna meðferðar við æðavanda kviðarholsæða (e. vascular compession syndromes) á E sjúkrahúsinu í C. Í samantekt F æðaskurðlæknis í tölvupósti 8. júní 2022 kemur fram:

„A glímir við flókinn vanda sem hefur verið til mats æðaskurðlækna hérlendis sem og erlendis. Það eru kviðverkir og ýmis einkenni sem eru rakin eru til æðavanda kviðarholsæða (Vascular compression syndromes). Hefur þannig verið greind m.a. með MALS syndóme sem veldur þrengingu í Coeliac trunk. Fór í aðgerð vegna þessarar MALS anomaliu í C júlí 2021 - þar sem losað var um median arcuate ligament sem þrengdi að truncus coeliacus og var einkennagefandi. “ This helped decreasing your severe preoperative symptoms, but they did never completely disappear.

Eftir situr að A er með þessi krónsiku einkenni sem hún vill mjög gjarnan fá bót á. ‘eg skoðaði hana hér á göngudeild H 24.3 s.l.

Sem sagt aðgerð vegna MALS júni 2021 var betri fyrst en nú eru komin einkenni aftur þar afleiðandi Panta ég duplex rannsókn : Duplex ómskoðun af blóðfæði a. coeliac og a. sup mes kerfa ? aftur orðin þrengsli og flæðis truflun ? hægt að kortleggja ? hvort þarf enduraðgerð Svar úr þeirri rannsókn 7/4/22 ÓMUN DOPPLER ÓSÆÐ:

Það er eðlilega útlítandi ósæð og hlykkjótt sver truncus coeliacus og bein arteria mesenteria superior sem ályktast vera með eðlilegan caliber sést með eðlilegu flæðismynstri við Doppler rannsókn, bæði í inspiration og expiration. Mælingar á hámarks flæðishraða í báðum þessum æðum er innan við 1.5m/sek bæði í inspiration og í expiration og þannig orðinn aðeins minni en það sem mældist strax eftir aðgerðina skv. lýsingu frá C 15.07.21. Nýrun á sínum stað og engin merki um atrophiu.

NIÐURSTAÐA:

Sjúklegar breytingar greinast ekki.

Þessi niðurstaða er ekki samræmi við hennar einkenni og því fer hún í endurtekna rannsókn í C og eru niðurstöður þess í viðhengi.

‘eg er sammála þeirrar niðurstöðu. Sjálfur geri ég aðgerðir viðs MALS syndrome og gerði eina slíka hér á H fyrir fáeinum vikum síðan með góðum árangri en tel að hvorki ég né aðrir skurðlæknar á íslandi hafi nægjanlega þekkingu og reynslu til að greina og meðhöndla svona flókin tilfelli af Vascular compression syndrómi eins og í tilfelli A og ég styð umsókn hennar eftir aðstoð frá læknum með meiri reynslu af þessum málum.

‘eg hef rætt þetta tilfelli ásamt tveimur öðrum tilfellum símleuiðis við I og sent gögn til stuðnings máli mínu um þessi Vascular compression syndrome.

Úr niðurstöðu frá G:

„Recurrence of a very painful median arcuate ligament syndrome being responsible for postoperative epigastric pain nausea vomiting and dizziness“

Sjálfur treysti ég mér ekki til að framkvæma svona enduraðgerð hér á H sérstaklega ef þörf væri á reimplantations procedure.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi búið við flókin og íþyngjandi veikindi þar sem veruleg óvissa ríkir um hvað sé best að gera til þess að hjálpa henni. Ljóst er að sú aðgerð sem hér er til skoðunar var ekki bráð í merkingu þess orðs. Þá er einnig ljóst að Sjúkratryggingar Íslands höfðu ríka almenna ástæðu til þess að efast um þá aðferð sem D beitir, en fram kemur að lækningar hans, sem hér eru til skoðunar, eru hvorki samþykktar af […] almannatryggingum né liggur fyrir þekkingarlegur rökstuðningur sem styður að aðferðir hans séu gagnreynd læknisfræðileg meðferð.

Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af því sem fram kemur í gögnum málsins að um sé að ræða viðurkenndar og gagnreyndar aðferðir. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umrædd meðferð sé ekki alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð í skilningi 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og skilyrði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við læknismeðferð í C.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson