Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 345/2019

Miðvikudaginn 11. desember 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. ágúst  2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2019 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. maí 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi, dags. 6. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að framlögð sjúkragögn hafi ekki sýnt að tannvandi hennar væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. september 2019, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. september 2019. Athugasemdir kæranda bárust með tölvubréfi 15. nóvember 2019 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 18. nóvember 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 verði endurskoðuð.

Í kæru segir að tannréttingalæknir kæranda, B, hafi sótt um greiðsluþátttöku fyrir kæranda vegna fyrirhugaðrar meðferðar, tannréttingameðferðar og kjálkaskurðaðgerðar, en greiðsluþátttöku hafi verið hafnað. Kærandi geri athugasemd við það og óski eftir því að málið verði tekið aftur upp þar sem forsaga hennar verði skoðuð vandlega, enda löng og ströng.

Kærandi sé í dag X ára gömul og búin að fara í tannréttingar hjá C vegna mikils yfirbits […].

Forsaga kæranda sé í stuttu máli sú að hún hafi verið í eftirliti/umsjón hjá D tannlækni sem barn. Þetta hafi verið í kringum árin X. Þegar kærandi hafi verið um X ára hafi D dregið úr henni átta tennur, fjórar barnatennur og fjórar fullorðinstennur sem varla hafi verið komnar niður til að búa til pláss fyrir fullorðinstennur. Svo hafi liðið og beðið og D tannlæknir hafi lent í X sem hafi orðið til þess að hann varð að hætta störfum vegna þess […].

Í kjölfarið hafi kærandi farið á milli tannlækna ásamt móður sinni sem hafi fylgt nýjum afleysingartannlækni um einhvern tíma. Einhvern veginn hafi gleymst að fylgja þessari tanntöku kæranda eftir og tannréttingaferlið gleymst. Mörgum árum síðar hafi kærandi farið að leita lausna vegna mikils yfirbits og verkja í kjálkum. Á gamals aldri hafi kærandi farið í tannréttingar hjá C og þeim hafi lokið fyrir um þremur til fjórum árum.

Kærandi sé enn í dag að glíma við kjálkaverki og bitið hafi ekkert lagast. Kærandi hafi ekki sótt um stuðning sjúkratrygginga á þessum tíma vegna tannréttinga þar sem hún hafi talið þetta vera á hennar ábyrgð að reyna eitthvað á gamals aldri til þess að láta sér líða betur. Árangurinn hafi ekki reynst betri en það að hún sé enn í dag að glíma við verki í kjálkunum og sé að ganga á forða tanna sinna í neðri gómi. Kærandi hafi því farið af stað að nýju til að reyna að lagfæra bitið og sæki því um stuðning sjúkratrygginganna vegna fyrirhugaðrar kjálkaaðgerðar svo að þessu langa ferli fari að ljúka og vellíðan fari að gera vart við sig.

Í athugasemdum kæranda frá 15. nóvember 2019 segir meðal annars að kærandi hafi sannanir fyrir því að sambærileg meðferð hjá fyrrum sjúklingi B, sem hafi svipaða forsögu, hafi verið samþykkt. Kærandi viti að hennar aðgerð verði flóknari samkvæmt viðtali við B. Þá telji B að ástand kæranda falli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Ástand kæranda falli klárlega undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem misræmi sé í vexti beina og kjálka hjá henni sem valdi henni vaxandi erfiðleikum. Hún hafi leitað til tannlækna og tannréttingasérfræðinga og þeir séu sammála um að ekki verði hjá því komist að lagfæra bitið með kjálkaaðgerð og tannréttingum á ný. Kærandi hafi því hafið meðferð og óski eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þessa. Ástæða aðgerðar séu eftirtalin einkenni. Kærandi sé með opið og skekkt bit sem geri henni erfitt fyrir að bíta sundur fæðu og tyggja mat. Tennur kæranda, sem séu undir miklu álagi, eyðist óeðlilega mikið og þetta fari versnandi. Opið bit hennar hafi mikil áhrif á tal hennar og hún eigi erfitt með að mynda tiltekin hljóð. Þetta hafi ágerst eftir síðustu tannréttingameðferð og því sé kærandi komin af stað í annað ferli með tilheyrandi aðgerð. Verkir séu í bitvöðvum og kjálka sem valdi kæranda krónískum höfuðverk, spennu í kjálka og svefntruflunum. Bit kæranda sé mun meira opið nú en fyrir tveimur árum og verkir hafi ágerst. Þess vegna hafi kærandi hafið lagfæringarferlið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 31. maí 2019 móttekið umsókn kæranda um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsókninni hafi verið synjað þann 6. júní 2019. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar. 

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga.  Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013.  Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í fylgiskjali með umsókn segi:

„Saga/greining:  Var áður í réttingu (C) en unir illa árangri, þ.e. miklu yfirbiti og óstöðugu biti (segist aldrei vita hvar hún á að bíta saman).

Angles kl II grunnskekkja, neðri tannbogi situr reyndar aftarlega á basis og það er heilkúsp distalafstða í báðum hliðum, talsvert aukið yfirbit, bit óstöðugt.

Álit: Svona tilfelli eru alltaf erfið í meðferð því hættan er sú að haka verði full framstæð eftir aðgerð á neðri kjálka. Í þessu tilviki er þó hægt að undirrétta neðri þannig að curve of spee verði aukin og bit dýpkað, síðan verður fremri hluta neðri kjálka velt posterior og fært fram, hökuframstæði verður þá minna en þess má geta að henni er slétt sama um það ef hún fær stöðugra bit og yfirbit verður minnkað.“

Í umsókn og kæru komi meðal annars fram að þegar kærandi var barn að aldri hafi […] verið dregnar úr henni til þess að draga úr þrengslum. Samkvæmt yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum, s.k. OPG, sem hafi fylgt umsókn, hafi […] þá verið fjarlægður. Síðar hafi kærandi farið að finna fyrir óþægindum vegna yfirbits framtanna og verkja í kjálkum. Hún hafi í framhaldinu farið í tannréttingar fyrir nokkrum árum til C réttingatannlæknis en bit hennar hafi ekkert lagast við það.

Meginvandi kæranda, sem hafi áður undirgengist tannréttingar, virðist vera sá að fyrri tannréttingameðferð, sem ekki hafi verið styrkt af Sjúkratryggingum Íslands enda hafi kærandi ekki sótt það til stofnunarinnar, hafi ekki skilað tilætluðum árangri og hún uni illa þeim árangri sem þá hafi náðst.

Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi sínum þann 4. júní 2019. Kærandi sé ekki með nein þrengsli á tönnum, eðlilega lagaða tannboga, bit sé ekki djúpt og bitafstaða ekki alvarlega röng. Þótt neðri jaxlar mæti þeim efri lítillega aftar en í s.k. normal biti þá sé yfirbit efri framtanna ekki svo mikið að það teljist alvarlegt vandamál. Það að kærandi sé ósátt við bit sitt og viti aldrei hvar hún eigi að bíta saman, verði að skrifast á fyrri meðferð sem fram hafi farið án aðkomu Sjúkratrygginga Íslands.

Mat fagnefndar og Sjúkratrygginga Íslands sé því það að vandi kærandi sé ekki vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Við úrlausn málsins hafi fagnefndin haft til hliðsjónar umsókn B réttingatannlæknis, dags. 23. maí 2019, fylgiskjal með umsókn, dags. 23. maí 2019, og hefðbundnar ljós- og röntgenmyndir af tönnum kæranda sem hafi fylgt umsókn. Vegna kærunnar hafi fagnefnd fjallað um mál kæranda á fundi þann 4. september 2019 og staðfest fyrri afgreiðslu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, sem valdið hefur alvarlegri tannskekkju. Sama á við ef meiri líkur en minni eru á að afleiðingar fæðingargallans verði alvarlegar.
2. Annarra heilkenna sem geta valdið sambærilega alvarlegri tannskekkju, sbr. 1. tl. Sama á við ef líkur eru á að afleiðingar heilkennisins verði alvarlegar.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur ekki skarð í efri tannboga eða harða gómi, alvarleg heilkenni (e. craniofacial syndromes/deformities) eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því ekki felldur undir 1. til 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í 1. til 3. tölul., sbr. 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda, dags. 23. maí 2019, er tannvanda hennar lýst svo:

„Saga/greining: Var áður í réttingu (C) en unir illa árangri, þ.e. miklu […]. Angles kl II grunnskekkja, neðri tannbogi situr reyndar aftarlega á basis og það er heilkúsp distalafstða í báðum hliðum, talsvert aukið yfirbit, bit óstöðugt.

Álit: Svona tilfelli eru alltaf erfið í meðferð því hættan er sú að haka verði full framstæð eftir aðgerð á neðri kjálka. Í þessu tilviki er þó hægt að undirrétta neðri þannig að curve of spee verði aukin og bit dýpkað, síðan verður fremri hluta neðri kjálka velt posterior og fært fram, hökuframstæði verður þá minna en þess má geta að henni er slétt sama um það ef hún fær stöðugra bit og yfirbit verður minnkað.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins röntgenmyndir af tönnum kæranda og ljósmyndir.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 4. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. til 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. Þar eru nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. til 3. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Í umsókn kæranda frá 23. maí 2019 kemur fram að tannvandi kæranda felist í grunnskekkju, neðri tannbogi sitji aftarlega á grunni og „heilkúsp distalafstaða“ sé í báðum hliðum, talsvert aukið yfirbit og óstöðugt bit. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé ekki með nein þrengsli á tönnum, eðlilega lagaða tannboga, bit sé ekki djúpt og bitafstaða ekki alvarlega röng og þótt neðri jaxlar mæti þeim efri lítillega aftar en í svokölluðu eðlilegu biti þá sé yfirbit efri framtanna ekki svo mikið að það teljist alvarlegt vandamál í skilningi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, sbr. einnig þau tilvik sem nefnd eru í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi byggir á því að sambærileg tilvik eins og hjá kæranda hafi fengið samþykki fyrir endurgreiðslu. Eins og áður segir er það mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands kannast starfsmenn stofnunarinnar ekki við að sambærileg tilvik hafi fengið samþykki. Þá liggja engin gögn fyrir sem staðfesta að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda sé í ósamræmi við fyrri framkvæmd stofnunarinnar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                            Rakel Þorsteinsdóttir