Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 189/2019

Miðvikudaginn 21. ágúst 2019

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 16. maí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá X 2019 þar sem umönnun dóttur kæranda, B, var felld undir 3. flokk, 35% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 27. febrúar 2019, var sótt um umönnunargreiðslur með dóttur kæranda. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2019, var umönnun dóttur kæranda felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2019. Með bréfi, dags. 17. maí 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. maí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2019. Viðbótargögn bárust úrskurðarnefndinni 21. júní 2019 og voru gögnin send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 24. júní 2019. Viðbótargreinargerð, dags. 26. júní 2019, barst frá Tryggingastofnun og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 28. júní 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að lækka umönnunargreiðslur til hennar vegna umönnunar dóttur hennar verði felld úr gildi og 70% greiðslur verði ákvarðaðar.

Í kæru segir að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunnar ríkisins á umönnunarmati dóttur kæranda, en það hafi verið lækkað við síðustu endurnýjun. Samkvæmt fyrra mati hafi hún verið metin í 3. flokk, 70% greiðslur, en við síðustu afgreiðslu Tryggingastofnunnar ríkisins hafi mat hennar verið lækkað í 3. flokk, 35% greiðslur.

Dóttir kæranda sé langveikt barn með langvinnan sjúkdóm sem ekki sjái fyrir endann á. Hún hafi [...]. Lengi vel hafi hún verið með [...]. Að hafa ekki [...]. Stúlkan fái [...]. Þar sem stúlkan [...], þurfi hún að fara reglulega á [...]. Ferðir til C til sérfræðinga geti verið allt að X í mánuði, þ.e. ferðir til [lækna] o.fl. Stúlkan sé með [...]. Fylgjast þurfi vel með [...].

Dóttir kæranda glími við [...]. Hún fái oft verki í [...] og sé óróleg og þreytt alla daga. Stúlkan vakni oft upp [...] og ekki sé vitað af hverju það stafi. Hún sé langt á eftir jafnöldrum í þroska [...]. Hún sé mjög háð móður sem annist hana mest heima vegna veikindanna. Stúlkan sé nýfarin að mega fara í [...] og þurfi hún mikla aðstoð við athafnir daglegs lífs, til dæmis þurfi að [...]. Stúlkan sé mjög fyrirferðarmikil og geti aldrei verið ein, stöðugt þurfi að hafa eftirlit með henni því að hún fikti í öllu [...]. Hún sé [...] vegna tíðra veikinda.

Stúlkan sé reglulega í sjúkraþjálfun X í viku. Hún hafi lítið úthald og sé alltaf þreytt sem skýrist af [...]. Hún dundi sér ekkert sjálf og æði úr einu í annað. Hún sé [...] og erfitt sé að sinna henni. [...]

Veikindi dóttur kæranda og umönnun hennar séu krefjandi og íþyngjandi þættir í umönnun hennar séu margir. Hún fái þjónustu frá [...].

Kostnaður vegna veikinda og fötlunar stúlkunnar sé mikill fyrir foreldrana og umönnun hennar og tíðar læknaferðir til C séu íþyngjandi, taki mikinn tíma og séu kostnaðarsamar. Því sé kærð ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins um að lækka umönnunargreiðslur til foreldranna vegna hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat vegna dóttur kæranda.

Umönnunarmatið sem sé kært sé dagsett X 2019 en það hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, fyrir tímabilið X til X. Þetta hafi verið sjöunda umönnunarmat vegna barnsins og óski kærandi eftir að metið verði samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur. Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi:

„1. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 70% fyrir tímabilið [X til X].

2. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 70% fyrir tímabilið [X til X].

3. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 70% fyrir tímabilið [X til X].

4. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 70% fyrir tímabilið [X til  X].

5. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 70% fyrir tímabilið [X til X].

6. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 70% fyrir tímabilið [X til X].

7. Þann [X] var mat samkvæmt 3. flokki 35% fyrir tímabilið [X til X]. Það mat er nú í gildi og hefur verið kært.“

Eins og sjá megi hafi í öllum tilvikum verið metið til skamms tíma í senn samkvæmt fyrsta greiðslustigi. Ástæða þess hafi verið sú að af gögnum málsins mætti ráða að gert væri ráð fyrir að alvarleiki stöðunnar væri tímabundinn á meðan verið væri að ná betri tökum á sjúkdóminum og því veitt stutt framvirkt tímabil svo að skoða mætti ört hvort um framfarir væri að ræða.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007.  Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Eins og fram hafi komið hafi verið gerð sjö umönnunarmöt vegna barnsins. Hið gildandi umönnunarmat sé frá X 2019 og hafi verið samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, frá X til X.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati, dags. X 2019. Í læknisvottorði D, dags. X 2019, hafi komið fram sjúkdómsgreiningarnar umönnun [...]. Einnig hafi komið fram að barnið væri með [...]. Barnið sé í eftirliti vegna [...]. Barnið þurfi mikla umönnun.

Í greinargerð E, félagsráðgjafa á F, dags. X 2019, komi fram að barnið sé með [...]. Barnið fari auk þess í sjúkraþjálfun [...].

Í umsókn móður, dags. 27. febrúar 2019, komi fram að barnið [...]. [...]. Heimahjúkrun komi X. Barnið sé einnig í sjúkraþjálfun en taki pásur á milli og þurfi auk þess reglulegt eftirlit lækna og [...] í C. Einnig hafi legið fyrir munnlegar upplýsingar frá leikskóla um að barnið væri byrjað í fullri vistun á leikskólanum.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur.

Undir 3. flokk falli börn sem vegna sjúkdóms þurfa sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis alvarlegra bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

Undir annað greiðslustig (þ.e. 35% greiðslur) falli börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Ljóst sé að barnið glími við alvarlegan sjúkdóm [...], en í dag sé barnið [...] og geti meðal annars verið fullan dag á leikskóla. Því hafi ekki verið talið að vandi barnsins uppfyllti skilyrði í dag fyrir mati samkvæmt fyrsta greiðslustigi en þar undir falli börn sem þarfnist yfirsetu foreldris, heima eða á sjúkrahúsi, og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Samkvæmt skráningum í legukerfi sjúkrastofnana hafi barnið ekki lagst inn á sjúkrastofnun nema í X frá byrjun árs X. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið samþykkt niðurgreiðsla ferðakostnaðar vegna lækniseftirlits til C næstu árin.

Eins og hér hafi verið rakið sé gildandi umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, og gildi frá X til X. Þetta sé breyting frá umönnunarmötum sem áður hafi verið, en þau hafi verið samkvæmt 3. flokki, 70% greiðslur.

Eins og fram hafi komið hafi alltaf verið gert ráð fyrir því að aðstæður yrðu betri þegar fram liðu stundir og því hafi alltaf verið úrskurðað í skamman tíma í senn. Ástæða þess hafi verið sú að af gögnum málsins mætti ráða að gert væri ráð fyrir að alvarleiki stöðunnar væri tímabundinn á meðan verið væri að ná betri tökum á sjúkdómi og því veitt stutt framvirkt tímabil svo að skoða mætti ört hvort um framfarir væri að ræða. Að mati Tryggingastofnunar sé núna svo komið að aðstæður hafi batnað það mikið að ekki sé lengur hægt að réttlæta mat samkvæmt fyrsta greiðslustigi.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Barnið þurfi aukna umönnun og gert sé ráð fyrir að ýmis kostnaður hljótist af vanda barnsins. Athygli skuli þó vakin á því að ekki hafi verið skilað neinum staðfestingum þar um. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur, sé komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar sem barnið þurfi á að halda. Í dag séu þær greiðslur X kr. á mánuði.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að ljóst sé að vandi stúlkunnar hafi verið mjög mikill en eftir skurðaðgerð, sem hafi heppnast vel auk annarrar meðferðar, hafi staðan batnað og ekki sé hægt að sjá að barnið þurfi lengur yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi sem sé forsenda fyrir mati samkvæmt 1. greiðslustigi.

Eftir sem áður sé ljóst af barnið þurfi sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, sbr. skilgreiningu á 3. flokki, töflu II, í reglugerð nr. 504/1997. Talið sé að barnið þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli, sbr. skilgreiningu á 2. greiðslustigi í töflu II og því viðeigandi að gera mat samkvæmt 3. flokki, 35% greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá X 2019 þar sem umönnun vegna dóttur kæranda var metin til 3. flokks, 35% greiðslur.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 3. flokk:

„fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 70% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 35% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. X 2019, eru sjúkdómsgreiningar dóttur kæranda eftirfarandi:

„[...]“

Um almenna heilsufars- og sjúkrasögu hennar segir í vottorðinu:

„Stúlka sem var með [...]. Búinn að fara í margar og miklar skurðaðgerðir [...]. [...].

Er í reglulegu eftirliti því hún er [...]. Vafasamt að hægt sé að [...].

Þarf mikla umönnun“

Í málinu liggur einnig fyrir greinargerð E félagsráðgjafa, dags. X 2019. Í tillögunni segir meðal annars:

„Um er að ræða X ára gamla stúlku […] sem er fædd með [...]. Umönnun er svipuð en frá síðasta umönnunarmats að sögn móður. [Stúlkan] er með [...]

[Stúlkan] byrjaði á leikskóla vor X og vistunartími hennar var X kls. en í dag eru aðlaga hana á X kls. vistun. Leikskóla ganga misjafn og er óljós hvort hún getur verið á skráðan vistunartíma og hvort getur hún verið á [hverjum degi].“

Þá liggur fyrir í málinu bréf frá G, leikskólastjóra á Leikskólanum H, og þar segir:

„Ég undirrituð G leikskólastjóri staðfesti að [stúlkan] hefur ekki mætt þessa daga í leikskólann H síðan X. Þeir dagar eru […].“

Í læknisvottorði D, dags. X 2019, kemur fram að sjúkdómsgreiningar dóttur kæranda séu eftirfarandi:

„[...]“

Þá segir í vottorðinu:

„Hér er um að ræða langveika X ára stúlku sem fæddist fullburða en með [...]. [...].

Hefur hún dvalið lang dvölum innlögð á I eða verið í svokölluðu leyfi frá spítala en samt innskrifuð þar sem fylgjast hefur þurft náið með henni. Reyndar verið mest heima við s.l. X mánuði. [...] og heppnaðist sú aðgerð vel. Um var að ræða mjög sértæka [...] aðgerð [...]. [...]

Staða hennar nú er sú að hún [...]. Dafnar [...] en svo virðist sem betur fer ekki vera reyndin. [...]

Þá er hún [...] til að laga það tímabundið.

Stúlkan er þreytt og úthaldsminni en eðlilegt er – líklega tengt [...]. Fær heim til sín hjúkrunarfræðing til að [...]. Vegna langvarandi veikinda barnsins þá getur móðirin ekki stundað vinnu. Stúlkan er í dagvistun en virðist ekki hafa úthald lengur en til […]. Reynt var að hafa hana lengur á leikskóla en það gekk ekki því stúlkan var orðin þreytt og útkeyrð.

Ljóst er að stúlkan er áfram lang veik og þarfnast mikillar umönnunar.“

Í hinu kærða umönnunarmati var umönnun stúlkunnar felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá X til X. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi talsverða umönnun, innlagnir og meðferð í þéttri samvinnu við heilbrigðisstarfsmenn. Umönnun dóttur kæranda hafði áður verið felld undir 3. flokk, 70% greiðslur. Kærandi óskar eftir að umönnun stúlkunnar verði felld undir 3. flokk, 70% greiðslur. Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að í fyrri umönnunarmötum barnsins hafi í öllum tilvikum verið metið til skamms tíma í senn þar sem alltaf hafi verið gert ráð fyrir að heilsufarsástand yrði betra þegar fram liðu stundir. Að mati stofnunarinnar sé nú svo komið að ástandið hafi batnað að því marki að ekki sé lengur hægt að réttlæta mat samkvæmt fyrsta greiðslustigi.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur dóttir kæranda verið greind með [...] og ýmsa fylgikvilla þess. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma, falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu II, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, álítur að þar sem dóttir kæranda sé með framangreinda greiningu hafi umönnun hennar verið réttilega felld undir 3. flokk í hinu kærða umönnunarmati, enda er ekki ágreiningur um það atriði. Ágreiningur málsins lýtur á hinn bóginn að greiðslustigi. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf fyrir flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun, sem fellur undir 2. greiðslustig, felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf dóttur kæranda sé umtalsverð. Hins vegar verður ekki ráðið af gögnunum að hún þurfi yfirsetu heima eða á sjúkrahúsi. Af læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefndin ljóst að staða dóttur kæranda hefur breyst til batnaðar síðastliðin misseri. Þá liggur ekki fyrir að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar dóttur kæranda hafi verið umfram veitta aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu viðeigandi og í samræmi við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umönnun stúlkunnar hafi verið rétt metin í umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2019, þ.e. til 3. flokks í töflu II, 35% greiðslna. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna dóttur hennar, B, undir 3. flokk, 35% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir