Mál nr. 205/2021 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 205/2021

Miðvikudaginn 10. nóvember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. apríl 2021, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. apríl 2021 á umsókn um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 17. febrúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á heilbrigðisstofnun í C í D þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með ákvörðun, dags. 13. apríl 2021, á þeim grundvelli að atvikið heyrði ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. apríl 2021. Með bréfi, dags. 23. apríl 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. maí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að krafa kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu heyri undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Staðfesti úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé þess óskað að tekið verði til athugunar hvort málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands samræmist markmiði laga um sjúklingatryggingu og sjúkratryggingar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi gengist undir hnjáskiptaaðgerð á sjúkrahúsi í C (E) þann X á vegum Sjúkratrygginga Íslands. Í aðgerðinni telji kærandi að gerð hafi verið mistök sem hafi valdið því að skemmdir hafi orðið á taug. Afleiðingar þess séu meðal annars þær, og ekki tæmandi taldar, að kærandi geti ekki gengið í skóm eða sokkum vegna verkja.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. apríl 2021, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að atvik kæranda heyrði ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 eigi þeir sjúklingar, sem brýn nauðsyn sé að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis og verði fyrir líkamlegu og geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, rétt á bótum samkvæmt lögunum, að frádregnum bótum sem þeir kunni að eiga rétt á í hinu erlenda ríki. Líkt og fram komi í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands eigi sjúklingar því rétt á bótum vegna meðferðar erlendis í þeim tilvikum þar sem þeir séu sendir á vegum siglinganefndar samkvæmt 1. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Fyrir liggi að kærandi hafi verið send í aðgerð á vegum Sjúkratrygginga Íslands til D.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi fram að stofnunin telji að meðferð sem veitt sé á grundvelli biðtímareglna uppfylli ekki skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008, þ.e. um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi.

Kærandi telji ljóst að brýn nauðsyn hafi verið á að hún fengi læknismeðferð strax og hún hafi því ekki getað beðið þann tíma sem tæki að komast í aðgerð hér á landi. Kærandi telji því skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar uppfyllt í hennar tilviki. Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar.

Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars eftirfarandi fram:

„Ef nauðsynleg heilbrigðisþjónusta er ekki veitt á Íslandi innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af heilsufarsástandi hins sjúkratryggða og líklegri framvindu sjúkdómsins, sbr. 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012 er unnt að sækja um fyrirfram samþykki til SÍ fyrir meðferð erlendis. Þær meðferðir sem farnar eru á grundvelli framangreinds, þ.e. langs biðtíma á Íslandi, heyra ekki undir sjúklingatryggingu SÍ.“

Í 1. mgr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 442/2012 komi fram að tryggður einstaklingur, sem ferðist til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá aðstoð meðan á dvölinni stendur, skuli óska heimildar frá þar til bærri stofnun. Í 2. mgr. 20. gr. sama ákvæðis segi að tryggður einstaklingur, sem fái heimild hjá þar til bærri stofnun til að fara til annars aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð, skuli fá þá aðstoð, sem látin sé í té fyrir hönd þar til bærrar stofnunar, hjá stofnun á dvalarstað í samræmi við ákvæði þeirrar löggjafar sem hún starfi eftir, eins og hann væri tryggður samkvæmt þeirri löggjöf. Þá komi fram leiðbeiningar um það hvenær sú heimild skuli veitt en það er í þeim tilvikum sem umrædd meðferð sé hluti af þeirri aðstoð sem kveðið sé á um í aðildarríki þar sem viðkomandi sé búsettur og hann eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem megi réttlæta læknisfræðilega með tilliti til heilsufarsástands viðkomandi.

Þá segir að lagastoð framangreinds ákvæðis sé í lögum um sjúkratryggingar. Kærandi telji blasa við að sjúklingar sem sendir séu erlendis með samþykki Sjúkratrygginga Íslands vegna brýnnar þarfar á læknismeðferð, sem ekki sé unnt að veita hér á landi innan þeirra tímamarka sem ástand sjúklings bjóði, falli undir 23. gr. laganna sem framangreind reglugerð Evrópusambandsins um almannatryggingar sæki meðal annars stoð í. Kærandi telji með tilliti til ofangreinds ljóst að ekki sé tækt að beita jafn þröngri lögskýringu á 23. gr. laga um sjúkratryggingar og Sjúkratryggingar Íslands leggi til grundvallar. Samkvæmt skýru orðalagi 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi kærandi átt að njóta tryggingaverndar samkvæmt lögunum þegar hún hafi sótt sér nauðsynlega læknismeðferð á vegum Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi greitt kostnað læknisþjónustunnar, vegna þess að ekki hafi verið unnt að veita læknismeðferðina hér á landi. Að framangreindu virtu telur kærandi synjun Sjúkratrygginga Íslands ólögmæta og því beri að fella hana úr gildi.

Þá sé sú þrönga lögskýring á túlkun laganna sem Sjúkratryggingar Íslands leggi til grundvallar verulega íþyngjandi og fari að mati kæranda gegn bæði ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu sem og 23. gr. laga um sjúkratryggingar. Ákvæði 23. gr. laga um sjúkratryggingar sé skýrt, en þar séu skilyrðin þau að brýn nauðsyn þurfi að vera á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki sé unnt að veita hana hér á landi. Kærandi telji sig hafa uppfyllt bæði skilyrði ákvæðanna Ekki sé unnt að túlka skilyrðið um að „ekki sé unnt að veita þjónustu“ svo þröngt að það geti ekki átt við um þær aðgerðir sem ekki sé unnt að veita hér á landi vegna tímamarka. Ástæða þess að Sjúkratryggingar Íslands sendi sjúklinga til að þiggja heilbrigðisþjónustu erlendis sé sú að brýn nauðsyn sé til þess og ekki sé unnt að veita hana hér innan þeirra marka sem ástand sjúklingsins krefjist.

Lögum um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að veita tilteknum hópi tjónþola víðtækari rétt til bóta vegna líkamstjóns sem þeir verði fyrir í tengslum við rannsókn eða læknismeðferð sem þeir þurfi að sækja til heilbrigðiskerfisins og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Kærandi telji ekki tækt að mismuna sjúklingum með þeim hætti sem hér sé lagt upp með.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að stofnunin telji umsókn kæranda heyra undir sjúklingatryggingu hjá F í D. Með þeirri tilvísun fylgi vefslóð á heimasíðu þeirrar stofnunar í fótanótu.

Ótækt sé að gera þá kröfu til almennra borgara að þeir hlutist til um að leita réttar síns í öðru landi þegar þeir hafi verið sendir þangað á kostnað íslenska ríkisins og á forræði þess og hafi réttmætar væntingar til þess að þeir njóti tryggingaverndar samkvæmt því hagræði sem lagasetning um sjúklingatryggingu hafi verið ætlað að vera. Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald, sbr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og ákvörðun þeirra í máli kæranda sé stjórnvaldsákvörðun. Því beri að fara eftir reglum laganna, meðal annars um leiðbeiningar. Staðfesti úrskurðarnefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé þess óskað að tekin verði afstaða til þess hverjar skyldur Sjúkratrygginga Íslands séu, meðal annars hvað varðar tilkostnað kæranda, gagnaöflun og fleira, komi hún til með að þurfa að sækja um bætur á grundvelli sjúklingatryggingar F í D.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 17. febrúar 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á heilbrigðisstofnun í C í D (E) þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. apríl 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að atvikið heyrði ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun segir að í 1. gr. laga nr. 111/2000 sé að finna reglur um hverjir eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins eigi sjúklingar sem verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfi sjálfstætt og hlotið hafi löggildingu landlæknis til starfans, rétt til bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins segi að sjúklingar, sem brýn nauðsyn sé að vista á erlendu sjúkrahúsi eða á annarri heilbrigðisstofnun erlendis og verði fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á viðkomandi stofnun, eigi rétt á bótum samkvæmt lögunum. Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu komi fram að með ákvæðinu sé átt við sjúkdómsmeðferð hér á landi eða eftir atvikum erlendis í þeim tilvikum þegar sjúklingar séu sendir á vegum siglinganefndar. Í ákvæðinu felist því að sjúklingar eigi rétt á bótum vegna meðferðar hér á landi eða í þeim tilvikum þar sem þeir eru sendir á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar á læknismeðferð erlendis, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Í umsókn komi fram að kærandi hafi gengist undir hnjáskiptaaðgerð á E í C þann X á vegum Sjúkratrygginga Íslands en samkvæmt umsókn hafi kærandi beðið eftir slíkri aðgerð í meira en þrjú ár. Samkvæmt umsókn hafi taug skemmst í aðgerðinni og afleiðingar þess séu meðal annars þær, og ekki tæmandi taldar, að kærandi geti ekki gengið í skóm eða sokkum vegna verkja.

Sé nauðsynleg heilbrigðisþjónusta ekki veitt á Íslandi innan tímamarka sem réttlæta megi læknisfræðilega sé tekið mið af heilsufarsástandi hins sjúkratryggða og líklegri framvindu sjúkdómsins, sbr. 20. gr. EB reglugerðar nr. 883/2004, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012, sé unnt að sækja um fyrir fram samþykki til Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferð erlendis. Þær meðferðir sem farnar séu á grundvelli framangreinds, þ.e. langs biðtíma á Íslandi, heyri ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands.

Sjúklingar eigi rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á sjúkrahúsi erlendis, hafi sjúklingur verið sendur á vegum siglinganefndar vegna brýnnar nauðsynjar um vistun á erlendri sjúkrastofnun, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008. Í tilviki kæranda hafi tjónsatvikið í D verið í meðferð á grundvelli biðtímareglna og uppfylli meðferðin ekki skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008, þ.e. um læknismeðferð erlendis sem ekki sé unnt að veita hér á landi. Umsóknin heyri því ekki undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands heldur sjúklingatryggingu hjá F í D.

Þá er bent á að fyrir liggi að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið, þ.e. liðskiptaaðgerð á hné, sé í boði hér á landi. Með hliðsjón af framangreindu hafi umsókn kæranda verið samþykkt á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 en ekki 23. gr. laga nr.112/2008 og hafi því umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu ekki átt undir lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, sbr. niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 361/2020.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim grundvelli að atvikið ætti ekki undir sjúklingatryggingu samkvæmt 1. og 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eiga sjúklingar, sem verða fyrir tjóni hér á landi vegna sjúkdómsmeðferðar á sjúkrahúsi, rétt til bóta eftir nánari fyrirmælum laganna. Frá meginreglu þessa ákvæðis, þ.e. að réttur til bóta sé bundinn við tjón af meðferð hér á landi, er gerð sú undantekning í 2. mgr. sömu lagagreinar að veittur er sams konar bótaréttur hafi brýna nauðsyn borið til að vista hann á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hefur valdið honum tjóni. Um nauðsyn á slíkri vistun er vísað til 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en 1. mgr. ákvæðisins hljóðar svo:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi og greiða þá sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Jafnframt greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á.“

Samkvæmt gögnum málsins gekkst kærandi undir liðskiptaaðgerð á hné í C, D þann X. Samkvæmt skýru ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu er skilyrði fyrir bótarétti þegar meðferð fer fram erlendis að brýna nauðsyn hafi borið til, með vísan til 23. gr. laga um sjúkratryggingar, að vista kæranda á sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis og meðferð þar hafi valdið honum tjóni. Ákvæði 23. gr. laga um sjúkratryggingar setur sem skilyrði að ekki sé unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi. Í athugasemdum við frumvarp sem varð að lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er tekið fram að sjúklingatrygging taki til tjónsatvika á sjúkrahúsum eða heilbrigðisstofnunum erlendis þegar sjúklingur er á vegum siglinganefndar. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að bótaréttur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar erlendis eigi eingöngu við í þeim tilvikum þegar ekki er hægt að veita sjúklingi nauðsynlega aðstoð hér á landi og brýn nauðsyn sé á læknismeðferð erlendis. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ekki unnt að túlka ákvæði 2. mgr. 1. gr. laga nr. 111/2000 á þann hátt að þar falli undir þau tilvik þar sem sjúklingur velur að sækja sér heilbrigðisþjónustu erlendis á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt gögnum málsins samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku í læknismeðferð kæranda í C, D, á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar, þar sem liðskiptaaðgerð á hné er í boði á Íslandi en kærandi hafði beðið eftir slíkri aðgerð í meira en þrjú ár. Læknismeðferð kæranda var því ekki samþykkt af Sjúkratryggingum Íslands í samræmi við 23. gr. laga nr. 112/2008 og á kærandi því ekki rétt til bóta á grundvelli 2. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun greiðslu bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Þá verður að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ekki annað ráðið af gögnum málsins en að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið í samræmi við framangreind lög.

Þess er einnig óskað að úrskurðarnefndin taki afstöðu til þess hverjar skyldur Sjúkratrygginga Íslands séu varðandi tilkostnað og gagnaöflun, sæki kærandi um bætur á grundvelli sjúklingatryggingar F í D.

Líkt og fram hefur komið á kærandi ekki rétt til bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingum Íslands ber því ekki skylda til að bæta kæranda tilkostnað vegna umsóknar hennar til F í D á grundvelli ákvæða laga um sjúklingatryggingu. Hvað varðar leiðbeiningar til kæranda um gagnaöflun fyrir F í D bendir úrskurðarnefndin á að stjórnvald skal samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 veita þeim sem til þess leita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar varðandi þau mál sem snerta starfssvið þess. Það ræðst af atvikum máls hverju sinni í hvaða tilvikum og þá hversu ítarlega stjórnvaldi er skylt að leiðbeina aðila. Við mat á því skiptir máli hvaða möguleika stjórnvaldið hefur til að veita leiðbeiningar. Sjúkratryggingar Íslands hafa leiðbeint kæranda um hvert hún skuli beina umsókn sinni og telur úrskurðarnefndin þær leiðbeiningar fullnægjandi í þessu tilfelli. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um greiðslu bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson