Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 212/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 26. apríl 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. apríl 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. desember 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. apríl 2023 var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. apríl 2023. Með bréfi, dags. 25. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 19. júní 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 21. og 23. júní 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 23. og 28. júní 2023. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum. Í kæru greinir kærandi frá því að hafa greinst með alvarlega beinþynningu árið 2012 og hafi verið í lyfjameðferð vegna hennar síðan. Hún sé í árlegu eftirliti hjá innkirtlasérfræðingi vegna þessa. Sjúkdómurinn hafi haft mikil áhrif á tannheilsu hennar og hafi hún þurft á töluverðum tannviðgerðum að halda með tilheyrandi tannlæknakostnaði. Fjölskyldusaga sé um sjúkdóminn. Nýlegar myndir og vottorð frá lækni sem staðfesti það hafi verið sent til Sjúkratrygginga Íslands.

Í athugasemdum kæranda, dags. 21. júní 2023, segir að hún vilji árétta að hún hafi aldrei haldið því fram að beinþéttnilyfin hafi áhrif á tannheilsuna hennar, heldur sú staðreynd að hún sé með beinþynningu, þ.e. veik bein og tennur. Systkini hennar séu með mjög veikar tennur og […] hennar hafi einnig verið með mjög veikar tennur. Sjúkratryggingar Íslands byggi á því að lyfin hafi áhrif á tennur hennar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 23. júní 2023, segir að hún hafi alla tíð verið með lélegar tennur sem skemmist og brotni auðveldlega þrátt fyrir mjög góða tannhirðu. Hún hafi greinst með alvarlega beinþynningu árið 2012, þá X ára gömul. Þá hafi loks komið skýring á því hversu lélegar tennurnar hennar séu og hafi alltaf verið. Síðan sé það staðfest að þessi sjúkdómur sé í fjölskyldu hennar. […]. Kærandi hafi því í samráði við tannlækni sinn sótt um styrk til Sjúkratrygginga vegna mikils tannlæknakostnaðar. Það sé engin önnur skýring á þessum miklu tannviðgerðum. Henni finnist það furðuleg rök að segja að umsóknir hennar hafi verið samþykktar fyrir mistök árin 2015 og 2021.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. desember 2022 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð króna á tvær tennur. Umsókninni hafi verið synjað 24. apríl 2023 en langan tíma hafi tekið að fá nauðsynleg gögn með umsókninni. Ákvörðunin hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt.

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda og líklega orsök hans, byggt á innsendum gögnum.

Í umsókn segi aðeins að vísað sé í fyrri umsókn. Á árunum 2015 og 2021 hafi kærandi sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna tannskemmda sem talin hafi verið afleiðing af notkun beinþéttnilyfja vegna beinþynningar. Umsóknirnar hafi verið samþykktar. Nú hafi komið í ljós að Sjúkratryggingar Íslands hafi gert mistök með því að samþykkja umsóknirnar. Ítarleg skoðun á fræðunum leiði í ljós að notkun beinþéttnilyfja leiði ekki til tannskemmda. Tannvandi umsækjanda verði því ekki rakinn til lyfjanna.

Samkvæmt vottorði læknis, sem móttekið hafi verið hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 29. júlí 2015, hafi kærandi greinst með beinþynningu árið 2012. Á tveimur bitröntgenmyndum, sem hafi fylgt umsókn árið 2015, sjáist að nær allar sjáanlegar tennur séu viðgerðar, þrjár hafi verið rótfylltar og að minnsta kosti ein tönn hafi fengið steypta heilkrónu. Á yfirlitsröntgenmynd, sem fylgt hafi umsókn árið 2021, sjáist að kærandi hafði þá tapað einni tönn framan við endajaxla, sex tennur höfðu verið rótfylltar og viðgerðir hafi verið í öllum tönnum nema framtönnum neðri góms. Sama yfirlitsröntgenmynd hafi fylgt umsókn nú.

Hvorki lyfjameðferð kæranda né sjúkdómur valdi tannskemmdum. Tannvandi kæranda sé því af öðrum orsökum.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé vandi kæranda ekki afleiðing sjúkdóms í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 eða reglugerðar nr. 451/2013. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsókn kæranda því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við meðferð hjá tannlækni vegna króna á tvær tennur.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda, dags. 15. desember 2022, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er vísað í fyrri umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Meðfylgjandi gögnum málsins er umsókn kæranda, dags. 22. febrúar 2015, um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Þar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„A er með beinþynningu […] og hefur verið að nota bifósfónöt í tvö ár. Hún segir að öllum líkindum hafi kalkbúskapur hennar verið mjög lélegur í mörg ár. A sendir ykkur vottorð frá lækni.“ 

Í læknisvottorði B læknis, dags. 23. júlí 2013, segir meðal annars:

„A er sjúklingur hjá okkur hér á göngudeild innkirtlasjúkdóma Landspítala Fossvogi. Hún greindist með mikla beinþynningu […], er hún var með […] 2012. Það má því ætla að tannskemmdir sem að mér skilst að hafi verið verulega undanfarin ár, tengist einmitt hennar beinþynningu. […]“

Í læknisvottorði B læknis, dags. 15. febrúar 2023, segir:

„A kom til mín fyrst árið 2012 og greindist þá með samfallsbrot […] og sennilega fékk hún annað á meðan hún var […]. Fékk meðferð með beinþéttniaukandi lyfi, Forsteo í 2 ár og bisfosfonöt frá árinu 2017. Er nú að ljúka 7. árinu með bisfosfonat meðferð, 4. skiptið Aclasta.

Hún hefur fengið aktíva meðferð gegn beinþynningunni til að hindra frekari samföll og vonast er til að ekki verði um frekari samföll að ræða.

A er m.ö.o. með staðfesta beinþynningu, sem metin er vera af genetiskum orsökum. Hún hefur fengið mörg samföll í hrygg og í ljósi þess þurft ítrekaðar meðferðir með beinþéttnilyfjum.

Verður í áframhaldandi eftirliti hjá undirritaðri.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda. Að mati úrskurðarnefndar getur beinþynning valdið auknum líkum á tannmissi en ekki tannskemmdum.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna smíði króna á tvær tennur kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson