Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2023

Miðvikudaginn 8. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. júlí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. júlí 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. mars 2023, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar gerir kröfu um. Kærandi óskaði eftir endurupptöku þann 19. mars 2023 og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2023, var fyrri ákvörðun staðfest. Kærandi óskaði eftir endurupptöku á ný þann 22. júní 2023 og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2023, var upprunaleg ákvörðun stofnunarinnar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. júlí 2023. Með bréfi, dags. 26. júlí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. ágúst 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 21. ágúst 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. ágúst 2023. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. ágúst 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 5. september 2023 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar 11. september 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að honum hafi ekki borist nein svör þegar hann hafi beðið fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um nánari rökstuðning á máli hans og hvers vegna tannvandamál hans væri ekki nægilega alvarlegt. Það eina sem kærandi hafi fengið að vita væri að mál vinar hans væri ekki sambærilegt þrátt fyrir svör tannréttingalæknis kæranda og samanburð aðgerðanna, þ.e. skúffu eða skakks bits. Að mati tannréttingalæknis kæranda væru þetta samskonar aðgerðir. Staðhæfing tannréttingalæknis kæranda sem sjái um hans mál og fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands stangist á. Að mati kæranda sé það undarlegt. Þá virðist fagnefndin ekki taka mark á andlega þættinum sem hafi í raun verið stór ástæða þess að hann hafi ákveðið að láta slag standa og fara í aðgerð. Andlegi þáttur hans sé staðfestur með greinargóðu bréfi geðlæknis hans. Kærandi telji að skautað sé framhjá mörgum þáttum sem með réttu ætti að skoða í heildarsamhengi.

Í athugasemdum kæranda, dags. 21. ágúst 2023, segir að mat Sjúkratrygginga um alvarleikaskilyrði reglugerðarinnar sé ekki fullnægt og eigi ekki við rök að styðjast og stangist á við mat tannréttingasérfræðings kæranda. Að mati hennar sé um sambærilega eða sömu kjálkaskurðaðgerð sem þurfi að beita hjá einstaklingi með skúffu eða undirbit og hjá kæranda. Hann hafi vitneskju um mál sem hafi verið fellt undir alvarleikaskilyrði reglugerðarinnar en þar hafi verið þörf á sömu skurðaðgerð og kærandi þurfi að gangast undir. Kærandi óski eftir því að úrskurðarnefndin leggi sjálfstætt mat á þetta atriði. Þá vilji hann taka fram að honum finnist vera lítið gert úr alvarleika sálrænu sjúkdóma sinna og jafnvel skautað framhjá þeim. Alvarleikinn hljóti að vera slíkur ef að geðlæknir telji sig knúinn til að senda sérstakt bréf til Sjúkratrygginga Íslands til að útskýra málið. Kærandi telji það ekki stofnuninni til sóma að taka svo lítið mark á sálræna hlutanum. Kærandi vilji útskýra sína sálrænu sjúkdóma og óski þess að úrskurðarnefndin leggi sjálfstætt mat á þau atriði. Kærandi sé greindur með ADHD. Hann sé með alvarlegt þunglyndi sem hafi orsakað það að hann hafi verið nálægt því að taka sitt eigið líf. Hann sé með […] sem staðfest sé af geðlækni. Hann sé greindur með […] af B í C. Þá sé kærandi með mikinn kvíða og fjárhagskvíða. Samkvæmt geðlækni og sálfræðingi sé hann með laskaða sjálfsímynd og sjálfsöryggi vegna tanna sinna og framburðar sem hafi gífurleg áhrif á atvinnu hans þar sem hann sé menntaður […] og […]. Hann telji einnig að úrskurðarnefndin þurfi að skoða hvað Sjúkratryggingar Íslands geri lítið úr þeirri staðreynd.

Í athugasemdum kæranda, dags. 5. september 2023, kemur fram að hann telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi snúið út úr orðum hans og sagt að hann haldi því fram að vandi hans sé sambærilegur því tilviki sem hann þekki til. Það hafi hann aldrei sagt. Hann hafi frá upphafi haldið því fram að hann telji að hann falli undir alvarleikaskilyrðin og að hann þurfi að gangast undir sömu kjálkaskurðaðgerð og vinur hans, til að fá bót meina sinna. Kærandi hafi aldrei sagt að vandi þeirra sé sambærilegur og þyki honum leitt og ósanngjarnt að stofnunin snúi svona út úr. Hvað varði mynd af tanngörðum kæranda þá sjáist greinilega að hann sé með mjög þröngan góm þrátt fyrir að vera með „eðlilegt“ bit. Hann geti ekki skilið það öðruvísi en að stofnunin eigi við allar tennur kæranda, sem sé að sjálfsögðu rangt. Á myndunum sjáist samt sem áður að bitið sem sé að hálfu yfir þær neðri sé ekki yfir réttar tennur vegna afstöðu kjálkans. Þrengslin sjáist greinilega á myndunum. Þrengslin þurfi að sjálfsögðu að laga, sem og afstöðu kjálka svo að yfirbitið til hálfs sé yfir réttum tönnum. Það sé bæði kostnaðarsamt og mikil aðgerð.

Kærandi biðji úrskurðarnefnd velferðarmála að leggja mat út frá staðreyndum og gögnum málsins og gera sitt besta til að sigta út útúrsnúning, málalengingar og úrelta reglugerð og viðmið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma, sbr. [14 gr.] reglugerðarinnar:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundum sínum þann 1. mars 2023, og þá hafi umsókn verið synjað, og aftur þann 7. júní 2023 því kærandi hafi lagt fram frekari gögn og farið fram á endurskoðun afgreiðslunnar. Á seinni fundinum hafi fagnefndin farið yfir viðbótargögn, sem fylgt hafi kæru, og hafi talið þau ekki gefa tilefni til þess að breyta fyrri ákvörðun.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 28. febrúar 2023, um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar Í umsókn segi:

„A er með Kl II/1 með stækkuðu láréttu yfirbiti og stækkuðu ANB horni. Hann er með veruleg þrengsli í báðum gómum og djúpt bit, sem útilokar úrdrátt. Hefur ekki sýnt bros sitt í mörg ár, líður verulega illa vegna útlits. Er […] og […]. Áætlað er að setja föst tæki í efri og neðri og færa neðri kjálka fram.“

Umsókninni hafi verið synjað 1. mars 2023 eftir umræður í fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál.

Lýsa megi afstöðu tanna og kjálka kæranda þannig að lárétt afstaða kjálka einkennist af því að neðri kjálki sé lítillega bakstæður en lóðrétt afstaða kjálka sé eðlileg. Í hliðum séu tannbogar í hálfrar tannar distalbiti, eða um það bil 4 mm, og í framtannasvæði sé sambærileg aukning á láréttu yfirbiti. Dýpt framtannabits sé lítillega aukin. Staða tanna einkennist af nokkrum þrengslum í efri tannboga og grófum þrengslum í framtannasvæði neðri góms. Sjúkratryggingar Íslands dragi ekki í efa sálfélagslegslegar afleiðingar og aðra kvilla, sem kærandi lýsi í bréfum sínum, sem kunni að tengjast tönnum og útliti þeirra. Þá kalli vandi kæranda vissulega á tannréttingu, en Sjúkratryggingar Íslands telji að sá vandi sé ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem heimili kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga samkvæmt 14. grein reglugerðar nr. 451/2013.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hans hafi þótt, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Ljósmyndir og röntgenmyndir sem sýni vanda kæranda séu á meðal fylgiskjala sem og umsókn og synjunarbréf Sjúkratrygginga Íslands.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. ágúst 2023, kemur fram að kærandi telji að vandi hans sé sambærilegur við vanda einstaklings, sem hafi fengið samþykkt frá Sjúkratryggingum Íslands, og hins vegar að ekki hafi verið tekið tillit til sálfélagslegra kvilla hans.

Í fylgiskjali með viðbótargreinargerð séu myndir af samanbiti kæranda, annars vegar, og viðkomandi einstaklings, hins vegar. Við eðlilegt samanbit bíti efri tennur að hálfu út fyrir neðri tennur, eins og tennur kæranda geri. Flestar efri tennur hins einstaklingsins bíti hins vegar að miklu leyti innan við neðri tennur hans. Tannvanda þeirra sé meðal annars af þeim sökum ekki hægt að jafna saman.

Varðandi sálfélagslegan vanda kæranda þá telji Sjúkratryggingar Íslands að hvorki sé stoð í reglugerð nr. 451/2013 til þess að taka sérstakt tillit til hans, eða atvinnu kæranda, við afgreiðslu umsókna.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 28. febrúar 2023, er tannvanda hans lýst svo:

„A er með Kl II/1 með stækkuðu láréttu yfirbiti og stækkuðu ANBhorni. Hann er með veruleg þrengsli í báðum gómum og djúpt bit, sem útilokar úrdrátt. Hefur ekki sýnt bros sitt í mörg ár, líður verulega illa vegna útlits. Er […] og […]. Áætlað er að setja föst tæki í efri og neðri og færa neðri kjálka fram.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi kæranda felist í stækkuðu láréttu yfirbiti, stækkuðu ANB horni, verulegu þrengsli í báðum gómum og djúpu biti sem útiloki úrdrátt. Tannlæknir kæranda gerir ráð fyrir að setja föst tæki í efri og neðri góm og færa neðri kjálka fram og snúa með kjálkaaðgerð þar sem þurfi að lyfta biti verulega.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að neðri kjálki kæranda sé lítillega bakstæður en lóðrétt afstaða kjálka sé eðlileg. Efri tennur kæranda bíti að hálfu út fyrir neðri tennur.

Úrskurðarnefnd velferðarmála dregur ekki í efa að umrædd aðgerð myndi koma sér vel fyrir kæranda. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands er hins vegar bundin þeim skilyrðum sem fram koma í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Ljóst er að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt ákvæðinu er því ekki heimilt að horfa til sálrænna sjúkdóma eða atvinnu. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Í kæru er byggt á því að kærandi þurfi að gangast undir sömu kjálkaskurðaðgerð og einstaklingur sem hann þekki til sem sé með undirbit. Mál þess aðila hafi verið fellt undir alvarleikaskilyrði reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands takmarkast við þau tilvik sem talin eru upp í 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við þau lagaskilyrði. Þá liggur fyrir að skilyrðin eiga við um alla í sömu stöðu, þ.e. alla sem óska eftir greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga í þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. til 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson