Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 55/2020

Miðvikudaginn 27. maí 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. desember 2019. Með örorkumati, dags. 22. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. janúar 2020 til 31. janúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. janúar 2020. Með bréfi, dags. 30. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn frá kæranda bárust úrskurðarnefndinni 31. janúar, 1. og 5. febrúar 2020 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfum, dags. 3. og 5. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 5. febrúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. febrúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að kærð ákvörðun verði endurskoðuð.

Í kæru segir að ákvörðun Tryggingastofnunar sé að mati kæranda ófullnægjandi. Þar beri fyrst að nefna afstöðu heilbrigðisstarfsmanna, en kærandi hafi verið sjúklingur hjá nokkrum þeirra frá X þegar fyrst hafi farið að bera á lungnaveikindum. Þeir séu samhljóða í afstöðu sinni um það að í núverandi ástandi sé kærandi óhæf til að starfa á vinnumarkaði. Þeir séu eftirfarandi: B sálfræðingur (sjúklingur X í tæpt ár), C lungnasérfræðingur, D sjúkranuddari, E heimilislæknir og F, læknir hjá VIRK starfsendurhæfingu. Farið sé fram á að gögn kæranda verði endurmetin og tillit verði tekið til umsagna þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem hafi meðhöndlað hennar sjúkdóma síðustu ár. Sjúkrasaga kæranda sé löng, sjúkdómarnir séu í senn orsök og afleiðing núverandi ástands og erfitt sé að festa reiður á það hvort lækning sé í sjónmáli eða hvort lækning sé yfir höfuð í boði. Ýmsar leiðir standi kæranda opnar til að auka vellíðan en þær séu oft torsóttar, […] þar sé einungis X í boði sem krefjist X en einnig sé yfirleitt hár kostnaður við þá þjónustu eins og sálfræðitímar, lyfjakostnaður og fleira.

Sé stiklað á stóru sé núverandi ástand kæranda afleiðing myglu á vinnustað. Kærandi hafi greinst með astma árið X og hafi fengið lyf vegna þess. Kærandi veikist sjaldan en þegar hún hafi veikst hafi hún legið lengur heima en gengur og gerist. Frá X til X hafi kærandi unnið sem […] á X […]. Astminn hafi ekki háð henni í vinnu á þessu tímabili, þrátt fyrir langar vinnutarnir í allskyns vinnuumhverfi. Eftir að kærandi hafi flutt til X og hafi hafið störf á X þar sumarið X, hafi farið að bera meira á lungnatengdum veikindum og hafi kærandi oft verið veik heima heilu X með slæmar flensur og hafi nánast undantekningarlaust fengið sýkingu í lungun. Kærandi hafi byrjað á nýjum sýklalyfjum og sterakúrum einu sinni til tvisvar í mánuði sem hafi átt að aðstoða við öndun svo að hún gæti stundað vinnu. Upp frá þessum veikindum hafi farið að bera á miklu ofnæmi […] sem kærandi hafi aldrei fundið fyrir áður. Kærandi hafi ítrekað misst andann og þurft aðstoð vegna slæmra astmakasta og hafi þetta komið fyrir bæði í X og X við. X 2017 hafi verið teknar prufur úr húsnæði X vegna gruns um myglusvepp, bæði vegna hennar veikinda og annarra. Niðurstöðurnar hafi verið á þá leið að […]. Í kjölfarið hafi heimilislæknir kæranda sent hana í veikindaleyfi og hafi verið bjartsýnn á að hún myndi jafna sig, það þyrfti einfaldlega að leyfa ónæmiskerfinu að ná sér á strik. Þrátt fyrir þetta sjái ekki fyrir endann á heilsuleysi kæranda. Vanræksla á starfsumhverfi hennar hafi leitt til ófyrirsjáanlegra afleiðinga í lungunum, en á þeim tíma hafi læknar ekki getað sagt til um það hversu slæmt ástandið gæti orðið.

Á þessum tímapunkti hafi lifibrauði kæranda verið kippt undan henni. Kærandi sé X og treysti mikið á félagslega þáttinn sem tengist því að vera á vinnumarkaði og hún hafi gert allt sem í hennar valdi hafi staðið til þess að byggja sig upp aftur. En þarna hafi líkamlega heilsan hrunið og andlega heilsan hafi fylgt á eftir. Að missa heilsuna sé hrikaleg lífsreynsla. Astminn og slæmt ástand lungnanna stjórni lífi hennar. Suma daga komist hún ekki út. Það segi sig sjálft að á meðan líkamsstarfsemi hennar sé svona slæm geti hún ekki stundað fasta vinnu. Þetta staðfesta allir þeir sérfræðingar sem hafi komið að hennar málum.

Sumarið X hafi kærandi farið inn á X í X vikur í svokallaðan X. Þá hafi hún verið greind annan lungnasjúkdóm, Bronchiectasis, sem lýsi sér þannig að það myndist blöðrur í lungunum sem fyllist af greftri og úr verði sýking og hafi hún þá tekið steratöflur nánast samfleytt í um X ár. […] X 2019 hafi kærandi einnig greinst með vefjagigt sem megi sennilega rekja til veikindatengdra áfalla og endalausra sýkinga síðustu ára. Vefjagigtin sé oft svo slæm að hún geti ekki sofið og þá þjáist hún einnig af stoðkerfisverkjum. Vegna alls þessa hafi kærandi orðið gríðarlega þunglynd og kvíðin yfir hlutum sem hún hafi hlegið af áður og sé á kvíða- og þunglyndislyfjum til þess að halda niðri einkennum.

Kærandi hafi komst að hjá VIRK starfsendurhæfingu árið 2018. Það hafi verið stórt skref fyrir hana því að hana langi ekkert annað en að ná heilsu og geta stundað vinnu. VIRK hafi krafist þess að hún myndi reyna að mennta sig á meðan hún væri í veikindaferlinu því að þá gæti hún stjórnað því hvenær heilsan væri góð og hún gæti lært. Kærandi hafi reynt að taka eitt til tvö fög á önn þegar heilsan leyfði. Námið hafi hjálpað kæranda við að halda geðheilsunni stöðugri en áður, auk þess sem hún hafi séð tækifæri til að mennta sig í einhverju sem hún telji sig mögulega geta unnið við síðar á ævinni. Eftir 13 mánuði hjá VIRK hafi það verið faglegt mat F læknis að starfsendurhæfingin hafi hjálpað henni lítið á þeim tímapunkti, hún væri einfaldlega óvinnuhæf. Það hafi verið mat hans ásamt þeim læknum, sem hafi verið taldir upp hér að framan, að hún mætti alls ekki vinna á leikskóla, grunnskóla, elliheimili, í kulda, miklum hita eða í ryki. Fjölmennir vinnustaðir komi ekki heldur til greina. Sú niðurstaða sé verulega heftandi fyrir manneskju sem hafi ekki gert annað en að vinna X vinnu sem krefjist oft mikillar X, auk þess að krefjast þreks til líkama og sálar.

Í dag sé kærandi komin í hæsta niðurgreiðsluþrep í lyfjakostnaði og að auki notist hún við friðarpípu tvisvar til fjórum sinnum á dag en það sé tæki sem astmavökvi sé settur ofan í. Þetta tæki þurfi hún alltaf að muna eftir að hafa með sér hvert sem hún fari. Síðustu vikur og mánuðir hafi verið einstaklega erfiðir þar sem hún hafi oftar en ekki verið fangi á sínu eigin heimili. Það liggi því í augum uppi að það að segja að líkamleg og andleg heilsa skerði lífsgæði hennar nái ekki að lýsa því hvaða áhrif þetta ástand hefur á hana.

Fari kærandi í ferðalag séu yfirgnæfandi líkur á því að hún komi veik heim. Hún þurfi að passa í hvernig húsi hún gisti, […]. Astmaköstin komi án þess að gera boð á undan sér. Stundum hósti hún svo mikið að hún sjái sér ekki fært að fara á fjölmenn mannamót eins og tónleika, leikhús, bíó eða aðrar samkomur. Sú lausn sem hún hafi gripið til sé einfaldlega að loka sig af og þar sem hún viti ekkert hvernig næsti dagur verði geri hún lítið af því að skipuleggja fram í tímann. Þetta sé því mjög heftandi. Síðasta sumar hafi hún verið að reyna að hlaupa í skarðið í smá vinnu og það hafi alltaf endað á því að kærandi hafi legið fyrir tvo til þrjá daga á eftir. Kærandi geti ekki þrifið heima hjá sér, hún þurfi að skipta verkum niður á daga því að orkan dugi einfaldlega ekki.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla á umsókn kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi að fá 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að kæranda hafi með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 22. janúar 2020, verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hafi verið hafnað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt á grundvelli 50% örorkumats. Gildistími örorkumatsins hafi verið ákveðinn frá 1. janúar [2020] til 31. janúar 2022.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. desember 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, starfsgetumat VIRK, dags. 18. nóvember 2019, læknisvottorð, dags. 19. nóvember 2019, önnur fylgigögn, dags. 25. nóvember 2019, og skoðunarskýrsla læknis vegna skoðunar þann 13. janúar 2020.

Samkvæmt gögnum málsins, þ.m.t. skýrslu skoðunarlæknis, sé um að ræða konu sem hafi starfað á almennum vinnumarkaði eftir að grunnskólanámi lauk. Hún hafi lengst af unnið á X í fullu starfi en hafi hætt störfum af heilsufarsástæðum í X 2017. Hún hafi sótt úrræði vegna starfsendurhæfingar á vegum VIRK en árangur hafi verið takmarkaður.

Í yfirliti um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda komi fram að hún hafi frá unga aldri verið með astma og hafi lengi búið við ofþyngdarvanda sem hafi áhrif á almenna hreyfigetu. Samhliða þessum veikindum hafi hún verið greind með einkenni vefjagigtar, með vaxandi óþægindi frá stoðkerfi, þreytu og svefntruflanir. Andleg heilsa sé nokkuð góð, en þó finni kærandi fyrir kvíðaeinkennum, bæði heilsu- og afkomukvíða. Sú frásögn sé staðfest í greinargerð sálfræðings, dags. 3. febrúar 2020, sem hafi borist Tryggingastofnun eftir að kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið lögð fram. Einnig komi fram nánari upplýsingar um stoðkerfisvandamál kæranda í greinargerð sjúkraþjálfara, dags 30. janúar 2020.

Í niðurstöðu skoðunarlæknis segi að kærandi hafi þrátt fyrir stirðleika eðlilega hreyfingu í öllum stórum liðum. Hún mæðist aðeins við skoðun og hósti með einkenni berkjubólgu. Hún hafi dreifð stoðkerfisóþægindi og viðkvæmni víða. Að mati skoðunarlæknis sé endurhæfing þó ekki fullreynd og þess getið að hún sé á leið á X. Eðlilegt sé að skoða ástand hennar innan 1-2 ára.

Með hliðsjón af niðurstöðu skoðunarlæknis og öðrum gögnum málsins hafi skerðing á starfsgetu kæranda vegna líkamlegra þátta verið metin til níu stiga. Skerðing vegna andlegra þátta hafi verið metin til þriggja stiga. Hún hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri, sbr. reglugerð um örorkumat.

Vegna athugasemda kæranda í greinargerð til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi Tryggingastofnun farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Að mati stofnunarinnar hafi ekki verið lögð fram ný gögn um heilsufær kæranda sem breytt geti kærðu örorkumati.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja kæranda um örorkulífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og henni metinn örorkustyrkur. Ágreiningur máls lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 19. nóvember 2019. Í vottorðinu segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Bronchiectasis

Astma

Vefjagigt

Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

Kvíðaröskun, ótilgreind

Obesity, unspecified“

Samkvæmt læknisvottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá X 2017. Í athugasemdum læknis á áliti á vinnufærni kæranda segir:

„Þessi kona hefur fullan vilja til að komast aftur á vinnumarkað, en getan til þess er sem stendur engin og horfur óvissar. Endurhæfingartilraunir á heimaslóð, í gegnum VIRK og á endurhæfingardeild X hafa ekki skilað henni nær vinnufærni.

Nýlega er farin umsókn um endurhæfingu á X en bið í það er trúlega löng.“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Mikil versnun á astmaeinkennum fyrir 2-3 árum að talið var vegna myglu á vinnustað […]. Á þessu tímabili mikil upptröppun astmameðferðar, þar sem taldir síendurteknir sýklalyfja og sterakúrar, en með takmörkuðum árangri. Meðferð í samráði við C sem greindi hana fyrir ári einnig með bronkiectasíur. Í kjölfar þessara veikinda fitnað mikið og þróað vefjagigt, verið alveg óvinnufær sl 2 ár, en sem sagt áður frísk og fullvinnandi. Endurhæfinga tilraunir á X og í gegnum VIRK, en hefur ekki skilað henni nær vinnufærni.“

Um læknisskoðun kæranda segir:

„Kemur vel fyrir og gerir góða grein fyrir sinni líðan. Dapurlegt yfirbragð og stutt í tárin og lýsir kvíða, fyrst og fremst tengt áhyggjum af framtíðar vinnufærni. Engin geðrofseinkenni, ekki merki verulegs þunglyndis. Nokkur yfirþyngd. Mjög mikil og útbreidd vöðvaeymsli, allir trigger punktar dæmigerðir fyrir vefjagigt sterkpósitífir. Ljótur hósti og meðalslæm teppa við lungnahlustun. Annað eðlilegt.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Konan er á endurhæfingarlífeyri til áramóta, en þar sem horfur eru mjög óvissar og niðurstöðu endurhæfingar á X er ekki að vænta á næstu mánuðum, legg í til tímabundna örorku í hennar tilviki, til dæmis til 2ja ára. […]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 19. júlí 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags 18. nóvember 2019. Þar kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og tilgreindar ástæður eru nefndar orkustig og svefn. Í matinu segir að andlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda. Þar eru tilgreindar eftirfarandi ástæður: Tilfinningalíf og að takast á við streitu og annað andlegt álag. Í samantekt og áliti F læknis, dags. 20. nóvember 2019, segir meðal annars í matinu:

„X ára kvk. sem er með fjölþættan vanda og hefur verið óvinnufær tvö vegna meðalslæms astma sem hefur þó gefið henni mikil einkenni. Sjúkdómsynd flækist af offitu og bakflæði. Fór á X og eftir það batnandi af sínum lungnaeinkennum eftir að hún fékk viðeigandi meðferð við Psaudomonas og í raun þol og þrek nokkuð ágætt. Hins vegar tilvistarvandi, kvíði fyrir framtíðinni og því ljóst að hún þarf mikinn stuðning til að komast aftur á vinnumarkað. Hún ætti hins vegar að geta sinnt líkamlega auðveldri vinnu […]. Einnig vaxandi kvíði og streita undanfarna mánuði. […] Skv. greinargerð sálfræðings frá 1. okt sl. þá er [kærandi ] enn ósátt við stöðu sína og heilsufar en hefur þokast í rétta átt varðandi það að sættast við aðstæður eins og þær eru. Kvíði er enn til staðar hjá [kæranda] en hún hefur betri sýn á hann, er meðvituð um hann og nær oftar betri stjórn á honum en áður. Þunglyndi ekki staðar. Virkni [kæranda] er frekar góð en líkamleg heilsa hefur áhrif á. Hefur oft farið fram úr sér, hefur lítið úthald og þrek til að gera hluti. Mikill dagamunur á henni. Hún hefur verið í þjónustu Virk í tæpt ár, í framhaldi af 7 vikna X. […] staða m.t.t. vinnumarkaðsþátttöku hefur ekki styrkst s.l. ár, þrátt fyrir stuðning og úrræði. […]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Fyrir liggur bréf D sjúkraþjálfara, dags. 30. janúar 2020, en þar segir meðal annars:

„[Kærandi] hefur komið til mín í sjúkraþjálfun frá 25.09.19, alls í 10 skipti. Í upphafi meðferðar svaraði hún tveimur spurningalistum, annars vegar Skimun um vefjagigt (Þraut ehf.) og hins vegar spurningalista um áhrif vefjagigtar (FIQ).

Í fyrri listanum uppfyllir [kærandi] greiningarskilmerki fyrir vefjagigt. Hún merkir við 10 svæði (af 19) í yfirliti um útbreydda verki […] Í þeim hluta sem fjallar um vandamál einkenna […] fær [kærandi] samtals 9 stig (af 12) og telur m.a. þreytu og að vakna óendurnærð vera mikið vandamál og að „heilaþoka“ sé talsvert vandamál.

Í FIQ listanum fær [kærandi] samtals 64 stig þar sem mest er hægt að fá 100. Sjúklingar með vefjagigt fá að meðaltali 50 stig en sjúklingar sem eru mjög þjakaðir af sínum einkennum eru venjulega með yfir 70 stig. Samt er augljóst að vefjagigtin hefur talsvert mikil áhrif á [kæranda].

Auk vefjagigtar er [kærandi] með lungnasjúkdóm sem hefur mikil áhrif fá líkamlega getu og úthald.

[Kærandi] er dugleg að gera ýmislegt sjálf til að bæta heilsu sína en er oftar en ekki að fara yfir strikið og gera of mikið og það hefur í för með sér að hún verður alveg ómöguleg af verkjum og þreytu í þónokkurn tíma á eftir Það hefur tekið hana langan tíma að finna út hvað hún má í rauninni gera lítið til að verða ekki of mikið eftir sig.

Að mínu mati hefur [kærandi] ekki að svo stöddu líkamlega getu til að stunda vinnu.“

Fyrir liggur greinargerð B sálfræðings, dags. 3. febrúar 2020, þar sem segir meðal annars:

„Í viðtölum hefur [kærandi] lýst kvíða og depurð yfir þessu ástandi og því að geta ekki sinnt því sem henni finnst sjálfsagt að hún eigi að geta gert t.d. starfi eða verkefnum daglegs lífs eins og heimilisverkum. [Kærandi] hefur áhyggjur af framtíðinni og heilsu sinni. Kvíði hefur verið meira truflandi en depurð sem hefur helst sveiflast með líkamlegu ástandi. Kvíðinn hefur verið stöðugri og hefur [kærandi] fundið fyrir honum daglega. Kærandi er í grunninn kraftmikil og dugleg og því hefur það reynst henni þungbært að geta ekki sinnt vinnu eða athöfnum daglegs lífs. Í upphafi sálfræði meðferðar var einnig reiði til staðar, reiði sem beindist að þessu ástandi sem og að [kærandi] hefur verið ósátt við að ekki hafi verið hlustað á hana fyrr þegar heilsufar fór hnignandi. [Kærandi] hefur náð framförum þegar kemur að andlegri heilsu. [Kærandi] hefur betri stjórn á kvíðanum heldur en áður en kvíðinn er enn til staðar og mismikill eftir dögum. Kvíðinn heltekur hana ekki í jafn miklum mæli og gerði í upphafi meðferðar. Reiði hefur einnig minnkað og [kærandi] á auðveldara með að horfa á ástand sitt miðað við áður en er ekki sátt við stöðuna eins og hún er. Á meðan endurhæfingarferli á vegum Virk stóð gerði [kærandi] tilraunir með að láta reyna á sig að einhverju leyti með því að aðstoða við ýmis konar verkefni sem vinir og ættingjar voru að sinna. […] Þessar tilraunir [kæranda] tóku verulega á hana. Bakslag varð í líkamlegri og andlegri líðan þegar ljóst var að hún réð illa við að sinna þessum verkefnum. Hún hafði lítið úthald, asmi versnaði og kom fyrir að hún veiktist í kjölfarið. Þol og úthald gagnvart daglegu lífi minnkaði. Í ljós kom að hún myndi ekki ráða við að sinna starfi vegna líkamlegs ástand og að starfsgeta hennar er verulega skert. […]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mikinn astma og sé því með sýkingar reglulega í lungunum, um einu sinni til tvisvar í mánuði. Í spurningalistanum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún sé frekar aum að bera hluti því að stundum eigi hún erfitt með að ná djúpa andanum vegna astma eða annarra sjúkdóma í lungum. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 13. janúar 2020. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skoðunarskýrslunni metur skoðunarlæknir andlega færniskerðingu kæranda þannig að hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rúmum meðalholdum. Hreyfir sig frekar stirðlega. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Mæðist aðeins við skoðun, hóstar með einkenni berkjubólgu. Dreifð stoðkerfisóþægindi og viðkvæmni víða.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Væg kvíðaröskun, heilsu- og afkomukvíði.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Býr á X í leiguíbúð. Vaknar snemma. Er mikið heima við. Sinnir sínu námi. Kveðst eiga systur […] sem hún heimsækir oft. Tekur þátt í félagslífi og er á X. Les mikið og horfir á sjónvarp.“

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Það er saga um astma frá unga aldri og verið á lyfjameðferð. Versnaði verulega vegna myglu þar sem hún var að vinna í X árið 2017 sem leiddi til þess að hún varð óvinnufær. Hefur verið með sýkingar u.þ.b. tvisvar í mánuði og tekið sýklalyf og er á astmapústi og friðarpípu. Stundum mjög slæm og treystir sér ekki út úr húsi. Lengi búið við ofþyngdarvanda sem hún segir að hafi nokkur áhrif á sína almenna hreyfigetu. Samhliða þessum veikindum greinst með einkenni vefjagigtar, vaxandi óþægindi frá stoðkerfi, þreytu og svefntruflanir. Kveðst andlega vera nokkuð góð, finnur þó fyrir kvíðaeinkennum, bæði heilsu- og afkomukvíða.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 400 meta án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Í fylgiskjali með reglugerð um örorkumat kemur fram að ekki séu gefin stig fyrir báða þættina „að ganga á jafnsléttu“ og „að ganga í stiga“, heldur sé valinn sá þáttur sem gefi fleiri stig. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi ergi sig yfir hlutum sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður, sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu, séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir