Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 75/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með ódagsettri kæru, sem barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2018, kærði A, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í lýtalækningum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. nóvember 2017, sótti kærandi um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna lýtalækninga sem krefjast fyrir fram samþykkis stofnunarinnar. Í umsókninni er tilgreint að tegund meðferðar sé fjarlæging brjóstapúða. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að aðgerðin sé ekki til í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. apríl 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í lýtalækningum.

Í kæru segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands vegna synjunar á greiðsluþátttöku sem kærandi hafi sóst eftir til niðurgreiðslu á aðgerð sem hún hafi þurft að fara í X. Aðgerðin hafi falist í því að fjarlægja brjóstapúða báðum megin. Þeir hafi verið sprungnir og hreinsa hafi þurft sílikon sem hafi lekið. Aðgerðin í heild hafi kostað X kr.

Í X hafi kærandi farið til B og hann hafi framkvæmt aðgerðina um miðjan X. Hún hafi legið inn á Landspítalanum í þrjá daga. Aðgerðin sjálf hafi verið greidd af fjárlögum Landspítalans árið X, en þar sem yfir sjö ár séu liðin þá hafi fjármálasvið Landspítalans staðfest að búið væri að farga öllum gögnum varðandi greiðslu á aðgerðinni. Púðarnir hafi aftur á móti verið greiddir af kæranda. Hún hafi sjálf keypt þá í verslun. Það hafi að sjálfsögðu verið gert með leiðsögn B. Fyrir púðana hafi hún greitt á þeim tíma X kr.

Í greinargerð frá læknum sem gerð hafi verið árið X þá komi greinilega fram að læknar hafi talið þörf á aðgerðinni vegna andlegrar vanlíðanar kæranda. Hún vilji jafnframt ítreka, líkt og standi í upphaflegri greinargerð, að aldrei hafi það verið nefnt að skipta þyrfti út púðunum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þann 27. nóvember 2017 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda þar sem hún hafi óskað eftir greiðsluþátttöku vegna aðgerðar þar sem brjóstapúðar úr báðum brjóstum hafi verið fjarlægðir. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2017, hafi stofnunin synjað greiðsluþátttöku á þeim grundvelli að aðgerðin falli ekki undir ákvæði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til.

Í gögnum kæranda komi fram að brjóstastækkunaraðgerð sú sem kærandi hafi gengist undir hafi verið greidd af íslenska ríkinu og hún framkvæmd á Landspítalanum. Kærandi hafi hins vegar greitt sjálf fyrir brjóstapúða sem notaðir voru í aðgerðinni. Aðgerðin hafi verið framkvæmd árið X og sé það regluverk sem þá hafi gilt um brjóstastækkanir nú fallið úr gildi. Mat á því hvort aðgerð sem kærandi hafi gengist undir í X, þar sem brjóstapúðar voru fjarlægðir og sílikon hreinsað, greiðist af sjúkratryggingum fari samkvæmt gildandi reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til.

Í reglugerð nr. 722/2009 komi fram hvaða skilyrði þurfi að vera uppfyllt til að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands sé heimil.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í fylgiskjali. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs.

Þá komi fram í 3. mgr. 3. gr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða en til fegrunaraðgerða teljist meðal annars brjóstastækkanir samkvæmt ákvæðinu.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 sé í 2. kafla greint frá rétti til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna brjóstavandamála með fyrir fram samþykktri undanþágu. Þar sé ekki að finna undanþágu vegna fjarlægingar brjóstapúða. Með gagnályktun verði því að álykta að Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna aðgerðar þeirrar sem kærandi gekkst undir.

Með vísan til þess sem að framan sé talið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi gekkst undir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í lýtalækningum.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis. Reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar, sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 segir að lýtalækningar, sem sjúkratryggingar taki til, séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð sé ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsfærni sem trufli athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. sömu greinar segir að auk tilvika sem tilgreind séu í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkist utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Þá segir í 3. mgr. að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða, en til fegrunaraðgerða teljist meðal annars brjóstastækkanir.

Í 4. gr. reglugerðarinnar er fjallað um undanþágur. Í 1. mgr. 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki í fylgiskjali með reglugerðinni nema fyrir liggi fyrir fram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. Samkvæmt þeirri málsgrein ákveða Sjúkratryggingar Íslands hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en tilgreindar séu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni.

Kærandi sótti um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefst fyrir fram samþykkis stofnunarinnar, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar. Í umsókninni var tilgreint að tegund meðferðar væri fjarlæging brjóstapúða. Í læknisvottorði C, dags. 27. nóvember 2017, segir meðal annars:

„Það vottast að A er með silikon púða í báðum brjóstum, sem eru sprungnir, með extrakapsúler rofi vinstra megin.

Af læknisfræðilegum ástæðum, mæli ég með því að púðarnir séu fjarlægðir og silikónið hreinsað.“

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim forsendum að aðgerðin falli ekki undir ákvæði reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taki til. Í VI. dálki fylgiskjals reglugerðarinnar eru tilgreindar meðferðir sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar. Í VII. dálki fylgiskjalsins eru aftur á móti tilgreindar meðferðir þar sem engin greiðsluþátttaka er fyrir hendi, nema með fyrir fram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar. Sú læknismeðferð sem kærandi gekkst undir er hvorki tilgreind í VI. né VII. dálki reglugerðarinnar. Telur úrskurðarnefnd velferðarmála því að greiðsluþátttaka verði ekki samþykkt á grundvelli reglugerðar nr. 722/2009, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Sem fyrr segir taka sjúkratryggingar samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um fjarlægingu á sílikon púðum og hreinsun sílikons. Þá telur úrskurðarnefndin að önnur læknisverk í gjaldskránni taki ekki til umræddrar læknismeðferðar. Greiðsluþátttaka verður þar af leiðandi heldur ekki samþykkt á grundvelli rammasamnings á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúkratryggingar.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í lýtalækningum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í lýtalækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir