Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 298/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. júlí 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 3. apríl 2019 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna [...] með umsóknum, dags. 26. júní 2018 og 12. júlí 2018. Með ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2018 og 18. júlí 2018, voru umsóknir kæranda samþykktar. Kærandi sótti á ný um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna sömu meðferðar með umsókn, dags. 20. mars 2019. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. apríl 2019, var eldri samþykkt um greiðsluþátttöku breytt þannig að gjaldliður X var samþykktur í stað X með þeim rökum að sá síðarnefndi væri ekki til í gjaldskrá nr. 305/2014. Með bréfi, dagsettu sama dag, var umsókn kæranda vísað frá með þeim rökum að samskonar umsókn hafi áður verið samþykkt og væri enn í gildi. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hefur gildistími samþykktarinnar verið framlengdur til X 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júlí 2019. Með bréfi, dags. 16. júlí 2019, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Með tölvubréfi 23. júlí 2019 bárust athugasemdir frá kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dagsettu sama dag, var óskað eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. ágúst 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 19. ágúst 2019. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi 2. september 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna lækniskostnaðar verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kæranda þyki furðulegt hvernig hafi verið hægt að synja honum á sínum tíma þar sem enginn frá Sjúkratryggingum Íslands hafi haft samband við B lækni kæranda til að fá álit eða umsögn. Bæði C og B hafi tjáð kæranda furðu sína á þessum úrskurði þar sem fyrri skjólstæðingar þeirra með sambærileg tilfelli hafi fengið allt að 80% niðurfellingu. Kærandi fari fram á að mál hans verði endurskoðað þar sem þetta sé ekki tannlæknakostnaður heldur lækniskostnaður vegna [...] en ekki viðgerðar á tönnum.

Í tölvubréfi frá kæranda 23. júlí 2019 segir að kærandi biðji um að mál hans verði tekið fyrir hjá úrskurðarnefndinni, þrátt fyrir að hann hafi skilað inn kæru X dögum of seint. Hér sé um að ræða talsverðar upphæðir sem kærandi hafi þurft að borga vegna lækniskostnaðar og telji hann að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki skoðað hans tilfelli mjög vel áður en stofnunin hafi úrskurðað þetta sem tannlæknakostnað þar sem enginn af þeim læknum sem hafi komið að þessu hjá kæranda hafi getað tengt þetta við tennur hans. Þetta sé [...] og muni taka tíma og enn meiri lækniskostnað að laga. Því biðji kærandi úrskurðarnefndina um að endurskoða ákvörðun sína um að taka mál hans fyrir þar sem það fari að koma að því að hann geti ekki staðið undir þeim kostnaði sem þessu fylgi ef hann þurfi að borga þetta allt sjálfur. Kærandi fari að verða búinn að borga örugglega X en nóg sé eftir.

Í athugasemdum kæranda sem bárust úrskurðarnefndinni 2. september 2019 segir meðal annars að kæranda þyki mjög furðulegt að Sjúkratryggingar Íslands geti sagt að engar alvarlegar afleiðingar séu vegna [...] þegar kærandi hafi þurft að [...] og að það teljist ekki alvarlegt í augum Sjúkratrygginga Íslands þegar einstaklingur sé með [...]og að aðeins léttvægt óhapp þyrfti til að [...]. Kæranda finnist Sjúkratryggingar Íslands gera lítið úr veikindum hans. Einnig hafi komið í ljós síðan þetta ferli hafi byrjað að kærandi sé með [...] í aðgerð hjá B í X 2019. B hafi sagt þetta vera [...] sem hann hafi séð. Kærandi hafi þurft að kljást við atvinnumissi og fjárhagslegt tjón í að verða X ár og beri svo nánast allan lækniskostnaðinn sjálfur og það á verulega skertum tekjum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi 26. júní 2018 borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna [...]. Sótt hafi verið um að Sjúkratryggingar Íslands tækju þátt í kostnaði við skoðun, X, umsókn, X, yfirlitsröntgenmynd, X, og [...], X. Umsóknin hafi verið samþykkt að fullu samkvæmt heimildum í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Önnur umsókn kæranda hafi borist 12. júlí 2018 vegna sama vanda frá öðrum tannlækni. Sótt hafi verið um greiðslu vegna skoðunar, X, eftirlits, X, röntgenmyndar, X, umsóknar, X, [...], X og gjaldskrárnúmers X, [...]. Í umsókn hafi að vísu verið skráð gjaldskrárnúmer X en það sé ekki í gjaldskrá nr. 305/2013. Af gögnum hafi mátt ráða að átt væri við gjaldskrárnúmer X og hafi umsókninni verið breytt þannig.  Umsóknin hafi verið samþykkt að fullu 13. júlí 2018 samkvæmt sömu heimild og fyrr.

Þriðja umsókn kæranda hafi borist 23. mars 2019. Hún hafi verið um greiðsluþátttöku vegna sömu meðferðar og áður. Engar nýjar upplýsingar hafi komið fram í umsókninni og hafi umsókn því verið vísað frá með þeim rökum að sótt væri um sömu meðferð og í umsókn 2 sem hefði verið samþykkt og væri enn í gildi.

Málið hafi verið borið undir fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál X 2019. Nefndin hafi verið sammála því mati tryggingayfirtannlæknis Sjúkratrygginga Íslands að vandi umsækjanda væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem væru með [...] og yrði því ekki felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.  Í IV. kafla reglugerðarinnar, 15. gr., séu ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma, svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í 11. gr. III. kafla reglugerðarinnar sé enn fremur heimild til Sjúkratrygginga Íslands til að greiða 80% kostnaðar, sbr. einnig 13. gr., samkvæmt gjaldskrá þegar um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé að ræða.  Í 13. gr. reglugerðarinnar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki meiri þátt í umfangsmiklum kostnaði en fram komi í 12. gr. Tölvukerfi Sjúkratrygginga Íslands séu forrituð til þess að greiða þeim sjálfkrafa sem eigi rétt samkvæmt þessu ákvæði. 

Ekki sé um það deilt að kærandi hafi verið með vanda sem krefðist meðferðar hjá tannlækni. 

Yfirlitsröntgenmyndir, sem hafi fylgt umsóknum, sýni [...]. Myndirnar sýni engar alvarlegar afleiðingar [...]. Þannig hafi tennur ekki […]eða[...] vegna meinsins. Það hafi því verið mat tryggingayfirtannlæknis, sem síðar hafi verið staðfest af fagnefndinni, að vandinn væri ekki svo alvarlegur að Sjúkratryggingum Íslands væri heimilt að taka aukinn þátt í kostnaði við meðferð hans umfram það sem kveðið sé á um í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Við yfirferð á málinu hafi komið í ljós að samþykktir hafi verið runnar úr gildi en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki greitt alla þá meðferð sem sótt hafi verið um. Í kæru, sem móttekin hafi verið hjá úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júlí 2019, komi meðal annars fram að til standi að [...] „núna í X“. Þar sem kæran virðist ódagsett sé óvíst hvort ætlunin hafi verið að framkvæma þá aðgerð í X eða hvort til standi að gera hana X.  Samþykktir hafi enn verið í gildi í X, en þar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki enn greitt fyrir [...] hafi gildistími samþykkta verið framlengdur til X 2020.

IV.  Niðurstaða

Kærð er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. apríl 2019, á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu meira en þrír mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 3. apríl 2019, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júlí 2019. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í öðru bréfinu frá 3. apríl 2019 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Af bréfinu verður ráðið að það hafi verið sent á lögheimili kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. júlí 2019, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga gætu átt við í málinu. Með tölvubréfi til úrskurðarnefndarinnar 23. júlí 2019 greindi kærandi frá því að um talsverðar upphæðir væri að ræða og að hann teldi Sjúkratryggingar Íslands ekki hafa skoðað tilfelli hans mjög vel. Þá greindi hann frá því að um [...] væri að ræða sem [...] og myndi taka tíma og frekari lækniskostnað að laga. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2019, segir að við yfirferð á málinu hafi komið í ljós að samþykktir væru runnar úr gildi og var gildistími samþykkta framlengdur til X 2020. Í bréfi kæranda til úrskurðarnefndar 2. september 2019 greindi kærandi meðal annars frá því að hann hefði orðið fyrir miklu fjárhagstjóni og atvinnumissi.

Af athugasemdum kæranda má ráða að hann byggi á því að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt greiðsluþátttöku í tannlækningum kæranda á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar en kærandi óskar eftir frekari greiðsluþátttöku. Hin kærða ákvörðun er vel rökstudd í greinargerð og ekkert bendir til þess að úrlausn málsins geti haft þýðingarmikið fordæmisgildi. Þá eru hagmunir kæranda af úrlausn málsins, að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, ekki það mikilsverðir að rétt sé að taka kæru til meðferðar einungis á þeim grundvelli. Því er ekki fallist á að veigamiklir hagsmunir mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar. Þá verður ekki heldur séð að afsakanlegt sé að kæra hafi ekki borist fyrr.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir