Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 403/2018

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 15. nóvember 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. ágúst 2018 um upphafstíma örorkumats kæranda og fjárhæð örorkulífeyrisgreiðslna ársins 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi var á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins frá X til X. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni X 2017. Með örorkumati, dags. X 2017, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá X 2017 til X 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2017, var upphafstíma örorkumatsins breytt í X. Kærandi fór fram á endurupptöku á örorkumati 5. september 2017. Með nýju örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. X 2017, var kærandi upplýstur um óbreytt örorkumat. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 87/2018. Með úrskurði nefndarinnar, dags. 27. júní 2018, var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur felld úr gildi og málinu heimvísað til nýrrar meðferðar. Í kjölfarið tók Tryggingastofnun ríkisins nýja ákvörðun í málinu, dags. 23. ágúst 2018, þar sem fallist var á að kærandi uppfyllti skilyrði örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá X 2017 til X 2021. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar með tölvupósti 24. ágúst 2018 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 7. september 2018. Þá óskaði kærandi eftir útskýringum á greiðslum með bréfi, 23. ágúst 2018, og voru skýringar veittar með bréfi, dags. 19. september 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 16. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. desember 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. desember 2018. Með tölvupósti 7. janúar 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupóstum 7. janúar 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 7. og 10. janúar 2019. Með bréfi, dags. 29. janúar 2019, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2019. Með tölvupósti 13. febrúar 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2019, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. febrúar 2019. Með tölvupósti 8. mars 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2019. Með bréfi, dags. 15. mars 2019, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. mars 2019.

Með bréfi, dags. 10. apríl 2019, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram afrit af sjúkraskrám hans fyrir tímabilið X og fram að upphafi örorkumats. Að beiðni kæranda fór nefndin fram á það með bréfi, dags. 15. maí 2019, við Heilsugæsluna B og við C geðlækni að leggja fram afrit af sjúkraskrá kæranda vegna áranna X, X og X. Með bréfi, dags. 17. maí 2019, fór nefndin einnig fram á það sama við D. Umbeðin gögn bárust úrskurðarnefnd frá D þann 6. júní 2019 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2019. Umbeðin gögn bárust frá Heilsugæslu B þann 11. júlí 2019 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2019. Umbeðin gögn bárust frá C lækni þann 22. ágúst 2019 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar efnislegar athugasemdir bárust frá Tryggingastofnun.

II.  Sjónarmið kæranda

Í gögnum málsins tilgreinir kærandi nokkrar kröfur. Í fyrsta lagi er þess krafist að upphafstími örorkulífeyris og tengdra greiðslna verði X ár aftur í tímann miðað við dagsetningu umsóknar. Í öðru lagi er þess krafist að afturvirkur útreikningur greiðslna verði endurreiknaður og andvirði slysabóta, sem kærandi hafi fengið greiddar árið X frá Sjúkratryggingum Íslands, verði ekki dregið frá greiðslum Tryggingastofnunar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess, ef úrskurðarnefndin fellst á þá útskýringu Tryggingastofnunar að slysabætur hafi ekki haft áhrif á greiðslur frá stofnuninni á árinu X, að tekið verði tillit til þess við ákvörðun greiðslna á árinu X að eingreiðsla til kæranda frá lífeyrissjóði, sem honum hafi borist á því ári, hafi einnig verið vegna fyrri ára. Í þriðja lagi krefst kærandi þess að úrskurðarnefnd velverðarmála skoði vinnubrögð þeirra starfsmanna sem að málinu hafi komið og taki afstöðu til þess hvort farið hafi verið eftir lögum og reglum sem gilda. Þá er þess krafist að úrskurðarnefndin, ef nefndin kemst að þeirri niðurstöðu að eitthvað ámælisvert eða ólögmætt hafi átt sér stað, áframsendi málið til ráðherra eða annarra aðila sem meti hvort tilefni sé til áminningar eða uppsagnar í starfi.

Í kæru kemur fram að kærandi geri alvarlegar athugasemdir við stjórnsýsluhætti og málsmeðferð Tryggingastofnunar og að ekki hafi verið fylgt lögum og reglum.

Rannsóknarregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi verið virt að vettugi í gegnum allt málið, enda hafi í fyrstu tveimur skoðunarskýrslunum komið fram allt annað en það sem rétt sé samkvæmt gögnum málsins.

Kærandi hafi óskað eftir því við Tryggingastofnun að E, sem hafi skoðað hann í fyrsta skoðunarviðtalinu, myndi ekki annast þriðju skoðunina en stofnunin hafi ekki orðið við þeirri beiðni. Kærandi gerir ýmsar athugasemdir við skoðanir E. Fram kemur meðal annars að í báðum skoðununum hafi skoðunarlæknirinn virt gögn að vettugi og ekki rannskað málið nægjanlega og þá hafi komið í ljós strax í upphafi síðustu skoðunar að skoðunarlæknirinn hafi augljóslega ekki verið hlutlaus og hafi haft í hótunum við kæranda. Kærandi hafi tekið upp síðustu skoðunina.

Samkvæmt framangreindu telji kærandi að skoðunarlæknirinn hafi gerst brotlegur við 130., 139. og 141. gr. almennra hegningarlaga nr. 19/1940, 21. gr. laga um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins og algjörlega farið gegn málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að lokum segir í kæru að kærandi telji að málsmeðferðin hafi leitt til ólögmætrar niðurstöðu. Allt bendi til þess að heilsa hans hafi verið eins eða verri X árum fyrir dagsetningu samþykktrar umsóknar. Þá hafi kærandi verið með „burnout“ og hafi hann almennt verið verr á sig kominn eins og komi fram í gögnum málsins, til að mynda í skýrslu VIRK og í vottorði heimilislæknis.

Í athugasemdum kæranda frá 7. janúar 2019 eru gerðar athugasemdir við samantekt Tryggingastofnunar á kæruefninu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar hafi ekki verið tilgreindur sá liður kæru er varði kröfu kæranda um að vinnubrögð starfsmanna verði skoðuð og athugað verði hvort farið hafi verið að lögum. Stofnunin virðist því gera tilraun til að að breyta og/eða eyða hlutum úr kæru.

Tryggingastofnun hafi einnig gert tilraun til þess að breyta efni í kærunni, þ.e. lið nr. 2, „...einnig er kært að áður greiddur slysaörorkulífeyrir hafi áhrif á rétt kæranda til örorkulífeyris sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 5. október 2018“. Hið rétta sé að kærandi geri ekki athugasemd við að einn þáttur réttinda hans sé nú 88% í stað 100%. Kærandi geri hins vegar athugasemd við að greiðsla slysabóta, sem hafi fyrir tilviljum verið greidd á ákveðnum tímapunkti, hafi skert örorkulífeyrisréttindi hans.

Í athugasemdum kæranda við umfjöllun Tryggingastofnunar um gögn málsins segir að fullyrðing stofnunarinnar um að ónafngreindur tryggingalæknir styðjist við skoðunarskýrslu E, dags. X 2018, læknisvottorð F, dags. X 2017, auk allra gagna sem hafi legið fyrir í kærumáli nr. 87/2018, þ.m.t. skýrslu VIRK, dags. X 2017. Um grundvöll mats segi í skýrslu VIRK, dags. X 2017, að F, heimilislæknir kæranda, hafi sent VIRK beiðni um endurhæfingu þann X 2017. Þar komi bersýnilega í ljós að líkamlegt og andlegt ástand hjá kæranda hafi verið sama eða verra. Í sömu greinargerð segi að kærandi hafi uppfyllt skilmerki fyrir geðlægð á árunum X til X, en þá hafi lyfjum verið breytt og hafi kæranda þá liðið betur. Í gögnum málsins komi fram að það tímabil sem lyfin hafi virkað á árinu X hafi verið mjög stutt því kærandi hafi þolað lyfin illa. Stuttu eftir fundinn með sérfræðingum VIRK hafi [...] og svo í X 2017 hafi [...]. Eins og komi fram í gögnum málsins sé staðreyndin sú að frá árinu X hafi kærandi verið mjög illa á sig kominn, hann hafi verið með sömu einkenni og þegar umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur hafi verið samþykkt.

Í athugasemdum kæranda við umfjöllun Tryggingastofnunar um afturvirkni örorkumats segir að stofnunin hafi túlkað þá staðreynd að kærandi hafi einungis verið í X mánuði á endurhæfingarlífeyri á þá leið að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Hér sé enn eitt dæmið þar sem stofnunin kannist ekki við eða neiti að viðurkenna efni í gögnum málsins og gögn sem þeir hafi sjálfir ritað um kæranda. Hið rétta sé að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri og stundað endurhæfingu á vegum VIRK en Tryggingastofnun hafi skáldað upp ástæður og forsendur og hafi síðan dregið af þeim ályktanir. Kærandi hafi viljað vera áfram í endurhæfingu á vegum VIRK og hafi allir þeir aðilar sem komið hafi að endurhæfingunni vottað að það hafi verið best í stöðunni. Tryggingastofnun hafi hins vegar hafnað því og beri því alfarið sökina í þeim efnum og sé það því fráleitt að láta kæranda bera sök vegna þeirra gjörða. Ástand kæranda hafi verið mjög slæmt og þyki honum ólíklegt að endurhæfing hefði borið árangur, þrátt fyrir allan þann góða vilja sem hann hafi haft. Það sé staðreynd að enginn framgangur hafi verið í lífi kæranda eftir að hafa verið rekinn úr endurhæfingunni. Sálfræðingur hans hafi ritað að ein stærsta birtingarmynd af vanda kæranda hafi verið að hann væri ófær um að stöðva sjálfan sig frá því að reyna sífellt að gera margfalt meira en hann réði við.

Það sé alrangt hjá Tryggingastofnun að kærandi hafi ekki farið eftir leiðbeiningum VIRK um að fara á G. Hið rétta sé að bæði heimilislæknir kæranda og hann sjálfur hafi sótt um að komast að á G en þau svör hafi ávallt verið að hann væri of langt frá vinnumarkaði eða of heilsulítill til þess að nokkuð sem G hafi upp á að bjóða gæti virkað.

Í athugasemdum kæranda frá 13. febrúar 2019 segir að kærandi hafi fengið ákveðna upphæð greidda í slysabætur árið 2017 vegna slysanna X, eða um X kr. Um sé að ræða skattfrjálsa greiðslu sem ekki eigi að hafa áhrif á aðrar greiðslur. Kærandi hafi á árinu 2018 fengið afturvirkar greiðslur örorkulífeyris til ársins X. Greiðslan fyrir árið 2017 hafi verið lækkuð um X kr., eða nákvæmlega þá upphæð sem kærandi hafi fengið greidda árið X í slysabætur. Kærandi geri kröfu um að slysabæturnar verði ekki teknar af honum með þessum hætti, enda hafi hann þegar þolað skerðingar á réttindum sínum vegna slysanna, þ.e. með því að lækka örorkulífeyri hans niður í 88%.

Í athugasemdum kæranda frá 8. mars 2019 segir að áður en hann hafi fengið athugasemdir Tryggingastofnunar, dags. 21. febrúar 2019, hafi skilaboð stofnunarinnar verið afar skýr og afdráttarlaus; „andvirði upphæðar slysabóta sem kærandi fékk greiddar árið X, vegna X slysa sem hann varð fyrir á árinu X, veldur skerðingu á afturvirku örorkulífeyris-greiðslunni, sem reiknuð var fyrir árið X.“ Kærandi hafi margoft hringt og talað við starfsmenn Tryggingastofnunar og Sjúkratrygginga Íslands um þetta atriði við skrif og undirbúning kærunnar sem staðfastlega hafi sagt kæranda samkvæmt ofangreindu, þrátt fyrir að kærandi þoli líka skerðingu á örorkulífeyrisréttindum sínum um 12%.

Þar sem tilgreind samtöl hafi ávallt verið í gegnum síma þá komi kærandi því á framfæri við úrskurðarnefndina að honum þyki hann vera settur í afar ósanngjarna stöðu ef sönnunarbyrðin um tiltekið atriði sé lögð á hans herðar.

Varðandi lífeyrissjóðstekjur kæranda og áhrif þeirra á greiðslur frá Tryggingastofnun sé um það að segja að ef úrskurðarnefnd velferðarmála fallist á nýja útskýringu Tryggingastofnunar um skerðingu á örorkulífeyri og tengdum greiðslum fyrir árið X, vilji kærandi koma á framfæri yfirliti yfir greiðslur frá [lífeyrissjóði] fyrir tímabilið frá maí X til og með X 2017.

Samkvæmt yfirlitinu sé það ekki rétt hjá Tryggingastofnun að lífeyrissjóðstekjur kæranda fyrir árið 2017 hafi verið X kr., þar af greitt rúmlega X kr. í skatt. Hið rétta sé að kærandi hafi fengið afturvirkar greiðslur árið 2017 samkvæmt réttindum hans sem þá höfðu nýlega fengist viðurkennd að hann ætti frá og með X. Tryggingastofnun hafi yfirsést að taka tillit til þeirrar staðreyndar að aðeins hluti hafi verið vegna ársins X, þ.e. að lífeyrissjóðsgreiðslur fyrir árið X hafi verið um X kr. en um þriðjungur þess, eða um X kr. hafi verið greitt í staðgreiðslu. Þannig hafi Tryggingastofnun skert örorkulífeyri og tengdar greiðslur fyrir árið X vegna greiðslna sem kærandi hafi fengið fyrir árin X og X. Kærandi mótmæli því að það eigi að skerða réttindi hans á árinu X í þeim mæli sem Tryggingastofnun hafi gert. Kærandi hafi fallist á að örorkulífeyrisréttindi hans fyrir árið 2017 skerðist samkvæmt þeim tekjum sem hann hafi fengið sérstaklega vegna ársins 2017 og þannig fengi kærandi greitt eins og hann geri venjulega eða síðan afturvirkar greiðslur hafi verið greiddar.

Kærandi mótmæli því harðlega enn og aftur að afturvirk greiðsla samkvæmt réttindum hjá Tryggingastofnun fyrir árið X sé skert með svo öfgakenndum hætti að allar lífeyrissjóðstekjur hans, sem hann hafi greitt talsvert mikinn skatt af, séu teknar af honum og gott betur en það. Kærandi hafi mótmælt því harðlega að örorkulífeyrir og tengdar greiðslur, aðrar en barnabætur, séu aðeins rúmlega X kr. fyrir árið X.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé ákvörðun um upphafstíma örorkumats kæranda og að áður greiddur slysaörorkulífeyrir hafi áhrif á rétt kæranda til örorkulífeyris. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri segi meðal annars í 7. gr. laga um félagslega aðstoð að Tryggingastofnun sé heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skuli sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins.

Í 4. mgr. 53. gr. sé fjallað sérstaklega um greiðslu bóta aftur í tímann. Þar segi að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berist stofnuninni.

Slysaörorkulífeyrir sé greiddur samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Í 4. mgr. 12. gr. segi að ef orkutap sé minna en 50% sé sjúkratryggingastofnun heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngildi lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð sem ráðherra setji. Ella greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna.

Í 48. gr. laga um almannatryggingar komi fram að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt þeim lögum og lögum um slysatryggingar almannatrygginga vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil, nema annað sé þar sérstaklega tekið fram. Í 4. mgr. sömu greinar segi svo sérstaklega að hafi lífeyrisþegi þegar fengið greiddan lífeyri samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga skuli taka tillit til þess við útreikning örorkulífeyris vegna almennrar örorku fyrir sama tímabil.

Í 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga segi að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt þeim lögum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Í 3. og 4. mgr. 14. gr. segi að njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar komi ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil. Eigi bótaþegi rétt á fleiri tegundum bóta en einni samkvæmt þeim lögum eða lögum um almannatryggingar sem ekki geti farið saman skuli greiða honum hærri eða hæstu bæturnar.

Málavextir séu þeir að í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar í máli nr. 87/2018 hafi kærandi verið sendur í nýja skoðun hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar. Í kjölfar þeirrar skoðunar hafi verið fallist á umsókn hans um örorkulífeyri og gilti matið frá X 2017 til X 2021. Kærandi hafi óskaði eftir rökstuðningi og hafi honum verið svarað með tölvupósti 24. ágúst 2018 og bréfi, dags. 7. september 2018.

Á svipuðum tíma hafi kærandi gert athugasemd við greiðslur frá Tryggingastofnun og þá sérstaklega við þau áhrif sem áður greiddur slysaörorkulífeyrir hefði á rétt hans hjá stofnuninni. Hafi þeim verið svarað með bréfum, dags. 19. og 24. september og 5. október 2018.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í örorkumatinu í X 2018 hafi meðal annars legið fyrir skoðunarskýrsla E, dags. X 2018, og læknisvottorð F, dags. X 2017. Einnig hafi legið fyrir öll þau gögn sem hafi legið fyrir í kærumáli nr. 87/2018, sem úrskurðarnefnd hafi undir höndum, meðal annars umsókn, dags. X 2017, svör við spurningalista, dags. X 2017, og mat á raunhæfni starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. X 2017.

Þar sem í þessu máli sé ekki deilt um hvort kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar verði það ekki rakið nánar hér heldur vísað í forsögu málsins sem rakin hafi verið í greinargerðum Tryggingastofnunar í máli nr. 87/2018.

Kærandi óski eftir að örorkumatið gildi tvö ár frá dagsetningu umsóknar hans um örorkulífeyri, þ.e. frá X 2017. 

Tryggingastofnun sé heimilt að greiða bætur í allt að tvö ár frá því að umsókn og nauðsynleg gögn til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt hafi borist stofnuninni. Þessi heimild eigi þó einungis við hafi umsækjandi uppfyllt skilyrðin á þeim tíma.

Tryggingastofnun hafi lagt skoðunarskýrslu, dags. X 2018, til grundvallar við örorkumat kæranda. Að mati skoðunarlæknis hafi verið eðlilegt að miða við að ástand kæranda hafi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris í um það bil ár frá þeirri dagsetningu sem skoðunin fór fram. Þetta mat skoðunarlæknis samræmist gögnum málsins að mati Tryggingastofnunar, þar á meðal niðurstöðu VIRK á mati á raunhæfi starfsendurhæfingar. 

Það sé einnig mat stofnunarinnar að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkulífeyris fyrr en á þessum tíma þar sem enn hafi verið hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá meðal annars horft til greininga kæranda og þeirrar staðreyndar að hann hafi einungis verið á endurhæfingarlífeyri í X mánuði hjá stofnuninni, þ.e. frá X til X. Að mati stofnunarinnar hafi ekki verið orðið ljóst að endurhæfing væri ekki raunhæf fyrr en í fyrsta lagi með skýrslu VIRK um mat á raunhæfi starfsendurhæfingar kæranda, dags. X 2017. Í þeirri skýrslu komi fram að þó að starfsendurhæfing á vegum VIRK sé ekki raunhæf þá sé í skýrslunni bent á önnur úrræði sem gætu hentað kæranda, meðal annars G sem kærandi virðist ekki hafa nýtt sér.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Það mat hafi ekki legið fyrir fyrr en í fyrsta lagi með skýrslu VIRK þann X 2017 og á þeim tímapunkti hafi verið eðlilegt að kærandi hefði snúið sér að öðrum þeim úrræðum sem VIRK hafi bent á í skýrslu sinni.

Varðandi örorkulífeyri slysatrygginga almannatrygginga sé ekki deilt um það að kærandi hafi fengið greidda eingreiðslu 12% örorkulífeyris slysatrygginga almannatrygginga samkvæmt 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 4. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar segi að hafi lífeyrisþegi þegar fengið greiddan lífeyri samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga skuli taka tillit til þess við útreikning örorkulífeyris vegna almennrar örorku fyrir sama tímabil.

Í 14. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga segi að enginn geti samtímis notið fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum og lögum um almannatryggingar vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil. Í 3. og 4. mgr. 14. gr. segi að njóti umsækjandi þegar elli- eða örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar komi ekki til greiðslu slysalífeyris fyrir sama tímabil. Þar sem kærandi hafi nú þegar fengið greiddan 12% slysaörorkulífeyri samkvæmt 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga eigi hann einungis rétt á 88% af örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

Þessi niðurstaða Tryggingastofnunar sé í samræmi við þau lagaákvæði sem um þessa málaflokka gildi og einnig í samræmi við áratuga langa framkvæmd stofnunarinnar. Á þetta hafi áður reynt hjá úrskurðarnefnd og megi þar meðal annars nefna úrskurði í málum nr. 84/2003 og 320/2003. Einnig megi benda á álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 689/1992 í þessu sambandi.

Niðurstaðan sé sú að Tryggingastofnun telji að kærðar ákvarðanir séu í samræmi við þau lög og reglur sem gildi um málaflokkinn og þau gögn sem liggi fyrir í málinu.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 31. janúar 2019, segir að eftir að hafa farið yfir þau gögn þá telji stofnunin ástæðu til þess að vekja athygli á þremur atriðum.

Í fyrsta lagi þá komi fram sú athugasemd kæranda að Tryggingastofnun hafi ætlað sér að breyta og/eða eyða hluta af kæruatriðum hans með greinargerð sinni. Það hafi ekki verið ætlun stofnunarinnar, enda hafi hún engar slíkar valdheimildir. Í fyrsta lið greinargerðinnar þar sem farið hafi verið yfir kæruefnin, hafi einungis verið ætlunin að afmarka þau atriði kærunnar sem farið sé yfir í greinargerðinni. Telji úrskurðarnefnd ástæðu til þess að fá frekari upplýsingar frá Tryggingastofnun um önnur atriði sem fram komi í kærunni muni stofnunin að sjálfsögðu bregðast við slíku erindi. Stofnunin vilji þó taka fram að hún sjái ekki sérstaka ástæðu til þess að tjá sig um niðrandi orðræðu um einstaklinga sem starfi fyrir Tryggingastofnun. Stofnunin vilji þó benda á að ekki sé hægt að sjá hvaða efnislegu forsendur séu fyrir þessum ásökunum þar sem 75% örorkumat Tryggingastofnunar sé grundvallað á skoðunarskýrslu þessa tiltekna skoðunarlæknis. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun þær ásakanir ekki á rökum reistar.

Í öðru lagi geri kærandi athugasemdir við það hvernig Tryggingastofnun hafi svarað því kæruefni að slysaörorkulífeyrir hafi áhrif á rétt kæranda til örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun átti sig ekki á þeirri gagnrýni sem þar komi fram. Stofnunin hafi talið að erindi kæranda snerist um óánægju hans með það að eingreiðsla frá Sjúkratryggingum Íslands til hans á 12% slysaörorkulífeyri samkvæmt 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi í för með sér að kærandi eigi einungis rétt rétt á 88% af örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar. Öll afgreiðslan hafi miðast við þann skilning stofnunarinnar. Sé um misskilning að ræða þá sé óskað eftir því að sá hluti kærunnar verði útskýrður frekar. Rétt sé að taka fram að þar sem eingreiðsla slysaörorkulífeyris sé skattfrjáls samkvæmt 2. tölul. 1. mgr. 28. gr. tekjuksattslaga nr. 90/2003 hafi sú greiðsla ekki haft nein önnur áhrif á rétt kæranda hjá Tryggingastofnun eins fram hafi komið í fyrri greinargerð stofnunarinnar.

Í þriðja lagi komi fram í kæru fullyrðing um að ástæða þess að frekari endurhæfing hafi ekki verið reynd sé sú að Tryggingastofnun hafi, þvert á tillögur sérfræðinga, synjað kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þó að Tryggingastofnun telji að sjónarmið stofnunarinnar séu fullreifuð þegar komi að því atriði er varði þetta kæruefni, þ.e. þeim tímapunkti sem endurhæfing kæranda hafi talist fullreynd, vilji stofnunin fá að koma eftirfarandi atriði á framfæri. Kærandi hafi tvisvar sótt um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni, í fyrra skiptið þann X og í seinna skiptið þann X2017. Fyrri umsóknin hafi verið samþykkt þann X, en þeirri síðari hafi verið vísað frá þar sem kærandi hafi ekki skilað inn umbeðnum gögnum, en umsókn um örorku hafi borist í kjölfar þess að óskað hafi verið eftir gögnunum. Umsókn kæranda um endurhæfingu hafi því aldrei verið synjað hjá stofnuninni.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. febrúar 2019, kemur fram að stofnunin telji rétt að taka eftirfarandi atriði fram.

Einu tekjurnar sem hafi haft áhrif á réttindi kæranda hjá Tryggingastofnun árið 2017 hafi verið X. kr. í lífeyrissjóðstekjur og X kr. í fjármagnstekjur, sameiginlegar með maka. Aðrar tekjur hafi ekki haft áhrif á réttindi kæranda hjá Tryggingastofnun.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafi kærandi fengið greiddar X kr. í slysaörorku árið 2017 vegna X slysa. Þessar greiðslur hafi ekki haft nein áhrif á rétt kæranda hjá Tryggingastofnun. Meðfylgjandi séu greiðsluskjöl vegna greiðslna Tryggingastofnunar þann X 2018, en þá hafi réttindi kæranda verið leiðrétt í samræmi við niðurstöðu úrskurðarnefndar í máli nr. 87/2018. Þau gögn séu í samræmi við þær upplýsingar sem fram kom í bréfi stofnunarinnar, dags. 19. september 2018.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. mars 2019, segir að kærandi fari fram á að horft sé til þess að hluti þeirra lífeyrissjóðstekna, sem fram komi á skattframtali hans vegna tekjuársins 2017, eigi í raun að tilheyra fyrri árum og leggur hann fram gögn frá lífeyrissjóði því til stuðnings.

Í 16. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins sé vísað til laga nr. 90/2003 um tekjuskatt varðandi hvað skuli teljast til tekna. Tryggingastofnun greiði lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009. Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum.

Í tilfelli kæranda fóru greiðslur örorkulífeyris og tengdra bóta vegna ársins 2017 fram þann X 2018. Á þeim tímapunkti hafi legið fyrir skattframtal kæranda 2018 vegna tekjuársins 2017. Þær tekjur sem hafi haft áhrif á réttindi kæranda hjá Tryggingastofnun hafi verið X. kr. í lífeyrissjóðstekjur og X kr. í fjármagnstekjur, sameiginlegar með maka, sbr. gögn sem send hafi verið með síðustu greinargerð stofnunarinnar.

Tryggingastofnun sé skylt lögum samkvæmt að framkvæma endurreikning ár hvert þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum. Þegar greiðsla örorkulífeyris og tengdra bóta hafi farið fram vegna ársins 2017 hafi legið fyrir endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtist á framtali bótaþega, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum.

Rétt sé að benda á að kærandi geti sótt um endurupptöku á skattframtölum hjá Ríkisskattstjóra og farið fram á að lífeyrissjóðstekjurnar verði færðar yfir á önnur ár. Geri kærandi það muni hann eiga rétt á hærri greiðslum frá Tryggingastofnun vegna ársins 2017. Þó sé rétt að vekja athygli á því að verði tekjur fluttar yfir á fyrri ár geti þær haft áhrif á réttindi kæranda hjá Tryggingastofnun á þeim árum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. ágúst 2018 um upphafstíma örorkumats kæranda og fjárhæð greiðslna ársins 2017.

A. Upphafstími örorkumats.

Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 23. ágúst 2018, var upphafstími örorkumats kæranda ákvarðaður frá X 2017. Kærandi óskar eftir afturvirkum greiðslum örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann frá umsókn.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt lögunum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Að framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á því hvort uppfyllt séu skilyrði um örorku aftur í tímann, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys, þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn svo sem læknisvottorð, byggt á skoðun á viðkomandi eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem jafna má til örorkumats í þeim skilningi að hægt sé að svara þeim spurningum sem spurt er um í örorkumatsstaðli með góðri vissu.

Kærandi var talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann X 2018. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá X 2017 til X 2021. Kærandi hefur áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun, þ.e. á tímabilinu X til X. Þá hefur kæranda einnig verið metinn örorkustyrkur frá X.

Í læknisvottorði F, dags. X 2017, kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Kvíðaröskun, ótilgreind

Bakverkur, ótilgreindur

Attention deficit hyperactivity disoreder

Deficiency ii (prothrombin)“

Þá segir í læknisvottorðinu:

„Hér er um að ræða X ára gamlan karlmann sem á að baki langa sögu um um somatiserandi verki í hálsi og herðum vegna kvíðaröskunar. Líklega einhvers konar blönduð mynd af kvíð-presentation og vöðvabólgum. Lenti í óhappi þann X […] Eftir sitja miklir verkir yfir occipital festunni í ofanálag við eldri verki í baki og hálsi. Hefur verið í sjúkraþjálfun meira og minna síðan þá með misgóðum árangri. […]

Var í þjónustu og meðhöndlun hjá VIRK í X fram í X […] Hann er í eftirliti hjá H geðlækni og fer til hans X og er á hinum ýmsu lyfjum frá honum. Hefur verið að taka ýmis ávanabindandi lyf en ég hef reynt að halda utan um þetta. […]

Send var beiðni um starfsendurhæfingu til VIRK X en hann fékk neitun á þeim forsendum að hans mál séu fyrst og fremst framfærslumál og forsendur fyrir starfsendurhæfingu séu ekki fyrir hendi þar sem hann er of langt frá vinnumarkaði og að VIRK geti ekki tekið við honum sem stendur […] Honum var vísað á G og hreyfiseðil. Ekki verður séð fram á að hann komist þangað á þessum lyfjum sem hann er á.

H geðlæknir hefur séð um hans geðlyfjamál en undirrituð fylgt honum eftir hvað varðar verkjamálin og endurnýjun verkjalyfjana.

Margoft hefur verið reynt að taka hann af þessum lyfjum en ekki tekist. “

Þá kemur fram að kærandi sé á eftirfarandi lyfjum: Metýlfenidati (Concerta), dúloxetíni, búspíróni, gabapentíni, díazepami, langvirku parasetamóli, lóperamíði og oxýkódóni.

Í læknisvottorðinu kemur fram mat læknis að kærandi sé óvinnufær frá X. Það tímabil var leiðrétt með nýju vottorði F, dags. X 2017, og var breytt í óvinnufærni frá X.

Einnig lá fyrir við örorkumatið mat á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. X 2017, þar sem segir að kærandi hafi verið greindur með kvíðaröskun, truflun á virkni og athygli, ótilgreindan bakverk og arfgengan skort annarra storkuþátta. Í niðurstöðum segir :

„Heilsubrestur sem hefur áhrif á starfsgetu einstaklings er til staðar.

Ekki er talið er að starfsendurhæfing geti bætt færni einstaklings og þar með aukið líkur á endurkomu á vinnumarkað.

Þættir sem hafa áhrif á færni einstaklings eru: Líkamlegir þættir, geðrænir þættir, félagslegir þættir

[…]“

Í rökstuðningi segir meðal annars svo:

„Hans helstu einkenni eru stoðkerfisverkir, einkum frá baki og hálsi, orkuleysi, þreyta, minnkuð hreyfifærni, ásamt skertu þoli og svefnvandamáli. Einnig óróleiki, kvíði og þunglyndi. Skorar hátt á öllum kvörðum, bæði er mæla líkamlega þætti og sérstaklega þá þá andlegu. Samkvæmt GAD-7 kvíðakvarðanum er færni skerðing nokkur og skv. PHQ-9 þungyndiskvarðanum og PDQ verkjakvarðin er mikil færniskerðing. Á í miklum erfiðleikum með flest það sem spurt erum í skema um eigin getu. […]Við skoðun er hann rúmlega X kk sem er heldur í yfirvigt, er X kg og X cm á hæð, nokkuð sem gefur BMI upp X […]Er með vissa verkjahegðun í viðtali. Stífur og stirður í hreyfingum. Gengur þó óhaltur. Sæmilegar hreyfingar í öxlum og mjöðmum. Með skerta hreyfigetu í vi. vísifingri eftir slys. Mjög skert hreyfigeta í öllum hryggnum, verstur í hálshrygg og mjóbaki. Eina 30-40 cm vantar upp á að fingur nemi við gólf. Hann er stífur og aumur yfir vöðvum í hálsi og herðum, niður eftir paravertibral vöðvum, út í herðablöð og niður á festur á crista. Laseque er neg, en fær verk í mjóbak við að lyfta upp fótum. Reflexar eru symmetriskir og jafnvægi er eðlilegt. Hann er snyrtilegur og er vel áttuð á stað og stund, sem og eigin persónu. Kemur vel fyrir og gefur skýra og greinagóða sögu. Góður kontakt en geðslag virðist aðeins lækkað. Með kvíðaeinkenni og ekki merki um geðrof. Gott innsæi í sín mál.

[…]

Ekki eru forsendur fyrir starfsendurhæfingu á núverandi tímapunkti þar sem hann er of langt frá vinnumarkaði og hér þarf heilbrigðiskerfið að gera betur áður en Virk getur tekið við keflinu.“

Í klínísku mati I sálfræðings segir:

„[…] [...]. […]

Samkvæmt greiningarviðmiðunum MINI uppfyllir [kærandi] skilmerki fyrir:

-Almenn kvíðaröskun. Kvíðinn var mjög mikill og almennur í kringum X og fram til 2016. Upplifir sig mun betri af kvíðanum í dag.[...]

Að framansögðu er það mat undirritaðs að andleg líðan sé ekki hindrun fyrir atvinnuþátttöku. Það eru reyndar sterkar vísbendingar í þessum mati til erfiðleika í persónugerð [kæranda] en engin úrræði á vegum VIRK sem henta til að mæta þeim vanda.“

Í klínísku mati J sjúkraþjálfara segir:

„[Kærandi] er með stoðkerfiseinkenni í mjóbak og á háls- og herðarsvæði. Hann er með léttu hreyfiskerðing í hálsinni og mjóbaki. Er með spennu í bakvöðvum. Er með óstöðugleika í hálsi og mjóbaki. Kvartar sjálf um miklu verkir sem er erfitt að framkalla í skoðun. Hann hefur erfiðleika með að keyra til og frá sjúkraþjálfara og versnar þá yfirleitt aftur. Með að fara í sjúkraþjálfun hefur þannig lítil árangur. Mæli með því að fá gott æfingarprogram frá sjúkraþjálfara svo hann getur gert æfingar heima. Einnig er nauðsynlegt að bæta sjálfur gönguþol. Hafa samband við heimilislæknirinn til að fá hreyfiseðill fyrir hann. Tel endurhæfing ekki raunhæf eins og staðan er í dag.“

Í örorkumati K dr. med., dags. X 2017, vegna mats á varanlegum afleiðingum slysa, segir meðal annars:

„[Kærandi] kenni atburðunum X […] um verkjaástand sitt og vanlíðan. Samkvæmt vottorði heilsugæslunnar í B frá X virðist þetta ástand, a.m.k. að hluta til, vera eldra en frá X og X. […]

Læknirinn álítur ekki vera hægt að tengja verkjaástand og vanlíðan [kæranda] við einn atburð. Atburðir sem hér eru nefndir allt frá árinu X geti allir haft í för með sér stoðkerfisverki út frá hrygg. Það veki þó athygli hve upp gefin einkenni eru mikil og langvarandi og virðist hafa leitt til mikillar lyfjanotkunar. Læknirinn hafi út frá sögu og taugaskoðun og segulómrannsóknum ekki fundið nokkur merki um skaða á taugakerfi hjá [kæranda]. Hann geti ekki ályktað um batahorfur.

[…]

X. Langvarandi krónískt verkjavandamál sem hafi háð honum undanfarin X til X ár. Helst verkir í hálsi og baki. Hann hafi farið í ýmsar uppvinnslur en orsök verkjanna hafi ekki fundist með rannsóknum.“

Undir rekstri málsins var lögð fram sjúkraskrá kæranda frá H geðlækni fyrir tímabilið X til X2017. Getið er um eftirfarandi sjúkdómsgreiningar í komunótu, dags. X:

„F41.1 Generalized anxiety disorder

F19.2 Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and us of other [psychoactive substances]

F90.0 Disturbance of activity and attention“

Þá er í komunótu, dags. X, getið um sjúkdómsgreininguna dissocial personality disorder, F60.2.

Í komunótu, dags. X, segir meðal annars:

„Hann er með mikin kvíða og hefur verið að leita í kvíðalyf og síðan er hann með verki í hálsi eftir slys og hefur verið [...].“

Í komunótu, dags. X, er getið um sjúkdómsgreininguna disorders of initiating and maintaining sleep [insomnias], G47.0.

Einnig barst afrit af sjúkraskrá kæranda frá Heilsugæslunni L fyrir tímabilið X til X 2017. Í samskiptaseðli, dags. X, segir meðal annars:

„Miklir verkir við létta snertingu aftan á hálsi og yfir hryggjatindum verstur yfir prominece. Ekkert annað athugavert við skoðun.“

Í göngudeildarnótu [...], dags. X, segir meðal annars:

„[[...]. [...]“

Þá barst afrit af sjúkraskrá kæranda frá Heilsugæslunni B fyrir tímabilið X til X 2017. Í læknisvottorði, dags. X, segir meðal annars:

„Það vottast hér með að ofangreindur einstaklingur hefur glímt við mikinn kvíðasjúkdóm slXár og er í eftirliti og meðferð hjá geðlækni. Einnig þjáist hann af þrálátum háls- og bakverkjum […] Fær slæm verkjaköst og er þá oft allan daginn að ná sér. […]“

Í samskiptaseðli, dags. X, segir frá niðurstöðu segulómskoðunar af öllum hryggnum:

„Vægar degenrativar breytingar í lendhrygg. Engin klár taugarótar affection.“

Samkvæmt skoðunarskýrslu E, dags. X 2017, fékk kærandi þrjú stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og þrjú stig í andlega hluta staðalsins. Niðurstaða skýrslunnar var sú að líkamleg færniskerðing kæranda fælist í því að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp og að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Samkvæmt skýrslunni felst andleg færniskerðing kæranda í því að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg stöf kæranda. Að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá ergi kærandi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann fyrir veikindin.

Skoðunarlæknir lýsir atferli kæranda í viðtali þannig í skýrslu sinni:

„Telst með eðlilegt geðslag en lýsir ákveðnu vonleysi og lífsleiða. Kveðst hafa verið með sjálfsvígshugsanir nýlega en telst ekki vera í sjálfsvígshættu. Ákveðin flatneskja til staðar í frásögn og á tíðum mótsagnarkennd hegðun. Ákveðið misræmi til staðar í frásögn og færni.

Er metið í viðtali að ekki séu ranghugmyndir til staðar.

Er snyrtilegur til fara og vel til hafður. Lítur vel út og ekki að sjá áberandi þreytumerki.“

Um líkamsskoðun á kæranda segir svo í skýrslunni:

„Eðlilegt holdafar.

Kemur gangandi í skoðun, göngumunstur eðlilegt. Sest í stól og situr í honum án sjáanlegra vandkvæða í viðtali, er ekki að breyta um stöður. Stendur upp úr stól og getur gert það án stuðnings. Gengur upp og niður stiga án stuðnings. Gengur á tám og hælum. Sest áhækjur sér og stendur upp aftur án stuðnings og af öryggi. Lyftir höndum upp fyrir höfuð og setur þær aftur á hnakka og aftur fyrir bak án vandkvæða. Klemmupróf og tendinitapróf neikvæð.

Það vantar um 30 cm upp á að fingur nái í gólf. Hálshreyfingar góðar en kvartar fyrir ertanleika við hreyfingar íhálsi, fer varlega.

Eymsli paraspinalt í hálsi sem og yfir sjalvöðvum beggja vegna. Einnig eymsli á milli herðablaðanna. Eymsli iliolumbalt beggja vegna og upp paraspinalt. Engin eymsli yfir mjaðmasvæði.

Góðar hreyfingar í mjöðmum beggja vegna, SLR 90/90 en kvartar um verki í mjóbaki þegar fóturinn er látinn síga niður.

Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Er í eftirliti hjá geðlækni. Það kemur fram í vottorði að hann hefur verið að taka ýmis ávanabindandi lyf sem reynt hefur verið að taka hann af án árangurs. Er auk þess greindur með kvíða, þunglyndi og ADHD samkvæmt gögnum. Í greinargerð frá VIRK telur sálfræðingur að andlegir þættir séu ekki hamlandi hvað atvinnuþátttöku varðar.“

Þá segir meðal annars í athugasemdum skoðunarlæknis:

„Matsmaður vill koma því á framfæri að ákveðins ósamræmis gætir á hans færnilýsingu og það sem kemur fram í skoðun.“

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla M, dags. X 2017. Samkvæmt skýrslunni hlaut kærandi X stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og X stig í andlega hluta staðalsins. Að mati skoðunarlæknis felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hann geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki gengið upp og niður milli hæða án þess að halda sér. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni fyrri áhugamálum. Skoðunarlæknir metur það svo að geðshræring eða gleymska hafi valdið óhappi eða slysi á undanförnum þremur mánuðum. Að mati skoðunarlæknis þarf kærandi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda honum of mikilli þreytu eða álagi. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann fyrir veikindin.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hann er X cm, X kg, BMI X. Göngulag er eðlilegt og göngugeta virðist góð, sennilega bæði á jafnsléttu og í stigum. Hann er stirður í mjóbaki og vantar um 30 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Stendur upp af stól og fer niður á hækjur og upp aftur án stuðnings nema við eigið vi. Læri. Hálshreyfingar eru dálítið skertar í bæði snúningi og halla til vi. miðað við hæ. Hann vantar um 20° í hæ. öxl og 15° í vi. upp á fulla abduction. Hann lyfti upp 2 kg lóði í viðtali auðveldlega með hvorri hendi sem er. Hann er aumur í vöðvum og vöðvafestum í hálsi og herðum og hnakka, og niður eftir baki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[...].“

Um atferli í viðtali segir meðal annars svo í skoðunarskýrslu:

„Situr 1.5 klst. á stóli í viðtali og stendur upp x2, en hreyfir sig annars lítið á stólnum. […]

Það er áberandi, að það gætir ýmis misræmis milli sögu [kæranda] og sýnilegrar færni, hegðunar og skoðunaratriða. Það er líka mikið misræmi milli þeirra svara hans og sögu, sem hann gefur mér nú og þeirra sem koma fram í skýrslu annars skoðunarlæknis TR frá X, en ekkert sérstakt hefur gerst með heilsufar hans á þessum tíma. Mér þykja þetta misræmi og þessar breytingar ekki trúverðugar.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir meðal annars:

„X ára [...] karlmaður, sem hefur ekki verið á vinnumarkaði frá X, en verið í [...], […] Hann hefur sögu um [...], og slæma, króniska verki eftir slys [...] og er í meðferð hjá [lækni] og heimilislækni, og [...]. Hann er með slæma verki [...], kvartar undan mjög mismunandi dagsformi, oft slæmu, erfiðleikum við að sitja, standa og gagna vegna verkja og telur sig illa vinnufæran t.d. til [...], en er samt [...] sbr. daglegan dag og er í [...]!

Hann er með [...]. Hann er með X ára sögu um [...].

Aðalvandi [kæranda] er [...], þ.e. hann vantar framfærslu til að [...]. Ef hann hefur ekki fullnýtt rétt sinn til endurhæfingarlífeyris, mætti kannski líta á [...] sem starfsendurhæfingu, [...].“

Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknisins að færni kæranda hafi sennilega verið svipuð og nú frá [...]. Þá kemur fram að það sé löng saga um geðræn vandamál.

Einnig liggur fyrir í málinu nýjasta skoðunarskýrsla E, dags. X 2018. Samkvæmt þeirri skoðunarskýrslu hlaut kærandi X stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og Xstig fyrir andlega hluta staðalsins. Að mati skoðunarlæknis felst líkamleg færniskerðing kæranda í að hann geti ekki setið meira en eina klukkustund. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Þá mat skoðunarlæknir það svo og að kærandi hafi verið með ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarið hálft ár[...]. Hvað varðar andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Kærandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímunum saman. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[...].“

Atferli kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Situr í viðtali í 1 klst fram á borðið. Segir nokkuð skipulega frá en [...]. [...]. Kemur vel fyrir og ekki eins ýkt frásögn og í síðasta viðtali fyrir X síðan.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[K]veðst vera X og X kg að þyngd. Verður að styðja sig við þegar hann rís upp úr stólnum í viðtali. Eðlilegt göngulag. Gengur upp og niður stiga en lýsir svima. Handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vankvæða. Kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak en viss stirðleiki og eðlilega hreyfingar í öxlum. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vankvæða en viss stirðleiki. Heldur á 2 kg. lóði með hægri og vinstri hendi án vankvæða.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslu segir:

„Virðist í betra jafnvægi í dag en í síðasta viðtali fyrir X þó lundafar teljist vera meira lækkað. Frásögn og það sem að finnst við skoðun meira í samræmi þó einhver frávik séu þar til staðar.“

Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknisins að færni kæranda hafi verið svipuð og nú í X ár.

Fyrir liggur spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar vegna umsóknar hans um örorkulífeyri. Þar lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða mikla verki og kvíðaröskun. Af svörum kæranda varðandi spurningar um líkamlega og andlega færni hans verður ráðið hann eigi í erfiðleikum með athafnir daglegs lífs vegna verkja. Þá greinir kærandi frá því að hann eigi við geðræn vandamál að stríða og hann sé með kvíða, ADHD og þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir mat á upphafstíma 75% örorkumats kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna og leggur nefndin sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Eins og áður hefur komið fram fékk úrskurðarnefndin afrit af sjúkraskrá kæranda frá Heilsugæslunni B, D og H geðlækni vegna áranna X-X. Framangreind gögn sýna að kærandi leitaði reglulega til lækna á framangreindum árum og gögnin gefa góða mynd af því hvernig veikindi kæranda voru á þeim tíma. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af gögnunum að heilsa kæranda hafi verið jafn slæm á þessum árum líkt og hún var X 2017, þ.e. það tímamark sem Tryggingastofnun miðar upphafstíma 75% örorkumatsins við. Þá er það mat úrskurðarnefndarinnar að gögnin sýni að þau rök sem koma fram í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. X 2017, um að kærandi sé of langt frá vinnumarkaði og að heilbrigðiskerfið þurfi að gera betur áður en endurhæfing sé reynd, hafi einnig átt við á þessum árum. Því er það mat úrskurðarnefndar að endurhæfing hafi ekki verið raunhæf í tilviki kæranda eins og heilsu hans var háttað á árunum X-X.

Eins og áður hefur komið fram skal örorkulífeyrir reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi, en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 1. og 4. gr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 75% örorku hafi verið uppfyllt að minnsta kosti tveimur árum áður en umsókn og nauðsynleg gögn bárust Tryggingastofnun ríkisins. Fyrir liggur að kærandi sótti um örorkulífeyri með rafrænni umsókn, móttekinni X 2017. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála ber því að miða upphafstíma 75% örorkumats kæranda við X, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að bótaréttur var fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma 75% örorkumats kæranda felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera X.

Kærandi gerir verulegar athugasemdir við skoðanir E skoðunarlæknis og byggir á því að hann hafi brotið gegn tilteknum ákvæðum almennra hegningarlaga nr. 19/1940, 21. gr. laga nr. 70/1996 um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins og gegn málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Líkt og fram kemur í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála vegna máls nr. 87/2018 var það mat úrskurðarnefndarinnar að andleg færniskerðing kæranda væri meiri en lagt hefði verið til grundvallar í skoðunarskýrslu E frá X 2017. Málinu var því heimvísað til nýrrar meðferðar. Að öðru leyti telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslur E. Í ljósi tilvísunar kæranda til ákvæða almennra hegningarlaga og laga um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins er bent á að í 1. málsl. 1. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar segir að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð bóta eða greiðslna samkvæmt þeim lögum kveði úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. lög um úrskurðarnefnd velferðarmála, upp úrskurð í málinu. Ágreiningsefni er varða almenn hegningarlög og lög um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins eiga því ekki undir úrskurðarnefnd velferðarmála.

B. Fjárhæð greiðslna vegna ársins 2017.

Tryggingastofnun ríkisins greiddi kæranda örorkulífeyri og tengdar greiðslur fyrir tímabilið X 2017 til X 2017 með ákvörðun, dags. 23. ágúst 2018. Kærandi hafði fengið greiddan örorkustyrk á því ári. Kærandi gerir athugasemdir við fjárhæð greiðslunnar.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að til tekna samkvæmt III. kafla laganna teljist tekjur samkvæmt II. kafla laga nr. 90/2003 um tekjuskatt með undantekningum. Í II. kafla síðastnefndu laganna er fjallað um skattskyldar tekjur. Þar falla lífeyrissjóðstekjur undir 1. tölulið A-liðar 7. gr. Á grundvelli 22. gr. laga um almannatryggingar skal greiða tekjutryggingu þeim sem fá örorku- og endurhæfingarlífeyri. Skattskyldar tekjur samkvæmt 2. mgr. 16. gr. sömu laga, sem fara yfir frítekjumark, skerða tekjutrygginguna um 38,35% þeirra tekna sem umfram eru.

Í 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna. Einnig er fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009.

Tryggingastofnun greiddi kæranda þann X 2018 örorkulífeyri og tengdar bætur vegna ársins 2017. Á þeim tímapunkti lá fyrir skattframtal kæranda 2018 vegna tekjuársins 2017. Þær tekjur sem höfðu áhrif á réttindi kæranda hjá Tryggingastofnun voru X. kr. í lífeyrissjóðstekjur. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að slysabætur, sem kærandi fékk greiddar á árinu 2017, höfðu ekki áhrif á greiðslur kæranda frá Tryggingastofnun að öðru leyti en því að hann fékk einungis 88% örorkulífeyrisgreiðslur.

Kærandi óskar eftir því að tekið verði tillit til þess að hann hafi fengið eingreiðslu frá lífeyrissjóði á árinu 2017 en sú greiðsla hafi einnig verið vegna fyrri ára. Af 7. mgr. 16. gr. laga um almannatryggingar má ráða að Tryggingastofnun er ekki heimilt að horfa fram hjá tekjum sem birtast á skattframtali kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þó rétt að ítreka þá ábendingu, sem kemur fram í greinargerð Tryggingastofnunar, um að kærandi geti óskað eftir því við Ríkisskattstjóra að lífeyrissjóðstekjurnar verði færðar milli ára.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um fjárhæð örorkulífeyrisgreiðslna til kæranda vegna tímabilsins X 2017 til X 2017 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma 75% örorkumats A, er felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera X. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um fjárhæð örorkulífeyrisgreiðslna vegna tímabilsins X 2017 til X 2017 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir