Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 294/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. júní 2022, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 30. ágúst 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2022, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. október 2021 til 30. september 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2022. Með bréfi, dags. 9. júní 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. ágúst 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 24. ágúst 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 22. september 2022, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 14. október 2022, bárust frekari athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. október 2022. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 4. nóvember 2022, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. nóvember 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2022, um að synja kæranda um 75% örorkumat.

Í kærðri ákvörðun komi fram að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex stig í andlega hluta örorkumatsstaðalsins. Kærandi sé með röskun á einhverfurófi sem samrýmist ódæmigerðri einhverfu. Í samanburði við aðra með einhverfu séu einkenni kæranda í athugun í meðallagi. Í einhverfugreiningu, dags. 4. maí 2020, komi fram að kærandi hafi verið í sálfræðiviðtölum hjá C við 14 ára aldur og út frá viðtölunum hafi hann greint hana misþroska. Í starfsgetumati frá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði, dags. 14. september 2021, varðandi mat á andlegum þáttum sé merkt við „algjör færnisskerðing hjá einstaklingi.“ Í mati á orkutapi sem D geðlæknir og trúnaðarlæknir hafi gert fyrir Elífeyrissjóð, dags. 18. október 2021, hafi kærandi verið metin með 100% orkutap. Vegna meðhöndlunar á alvarlegum þunglyndisköstum og langvinnum geðtruflunum þurfi kærandi að taka inn þrenns konar lyf.

Í málinu komi til skoðunar ákvæði stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar samkvæmt 76. gr. stjórnarskrárinnar, sbr. jafnræðisreglu í 65. gr. Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu. Lagaákvæði séu einna helst lög nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. sérstaklega 18. og 19. gr., stjórnsýslulög nr. 37/1993 og þar séu undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Skoða þurfi sérstaklega hvernig reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé beitt í málinu.

Í 76. gr. stjórnarskrárinnar segi: „Öllum, sem þess þurfa, skal tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.“ Í 65. gr. stjórnarskrárinnar segi jafnframt: „Allir skulu vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti.“

Í þessu máli reyni á rétt einstaklings til framfærslu sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi því að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins, sjá til dæmis dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000. Í því samhengi megi horfa til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni þegar ákvarðanir séu teknar, sjá álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018. Eigi það ekki síst við úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagsmálaréttar. Önnur álit umboðsmanns Alþingis fjalli einnig um hið félagslega eðli, sbr. mál nr. 4747/2006, en þar komi fram að ekki sé hægt að beita þrengjandi lögskýringum í félagsmálarétti. Í öðru áliti umboðsmanns Alþingis, sbr. mál nr. 2796/1999, komi skýrt fram að opinberir aðilar skuli leita leiða til að ná fram markmiði laganna, meðal annars við val á lögskýringarkostum. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í þessu máli sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna.

Gerðar séu athugasemdir við niðurstöður skoðunarlæknis í skýrslu, dags. 4. mars 2022. Í skýrslunni komi fram að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex stig í síðari hlutanum (andleg færni). Samkvæmt reglugerð um örorkumat sé „örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá skoðunaryfirlækni og öðrum gögnum sem skoðunaryfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.“

Eftirfarandi athugasemdir séu gerðar við niðurstöður og rökstuðning skoðunarlæknis.

Varðandi samskipti við aðra komi fram í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021, að kærandi eigi erfitt með samskipti.

Varðandi spurningu 1.2 hvort hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/ truflandi hegðunar segi í rökstuðningi skoðunarlæknis: „Almennt kurteis og lendir ekki í útistöðum.“ Þá komi fram í rökstuðningi skoðunarlæknis varðandi spurningu 2.2 hvort umsækjandi sé oft hræddur eða felmtraður án tilefnis: „Kveðst ekki fá hræðsluköst án tilefnis.“

Í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021, segi: „Henni líður illa í félagslegum aðstæðum og forðast þær. [...] Hún hefur frá því síðasta haust verið með aðsóknarhugmyndir gagnvart nágranna sínum. Hún tekur Risperdone við því, en hefur ekki alveg losnað við þær hugmyndir. [...] Heyrir stundum raddir á kvöldin. [...] fær ofskynjanir stundum á kvöldin í formi radda sem tala illa um hana.“

Í mati á örorkutapi fyrir E lífeyrissjóð, dags. 18. október 2021, komi fram að kærandi sé greind með geðrofssjúkdóm sem hafi á sér langvinnan blæ. Kærandi „lýsir að hún hafi farið að heyra raddir sem tala niður til hennar og segja við hana ljóta hluti. Hún hefur grunað nágranna um að tala illa um hana.“ ... „Lýsir ofheyrnum og mögulega ranghugmyndum. [...] Fram kemur að hún hefur glímt við aðsóknarhugmyndir heyrir stundum raddir á kvöldin sem trufla.“

Varðandi spurningu 2.4. hvort umsækjandi ráði við breytingar á daglegum venjum segi í rökstuðningi skoðunarlæknis: „Finnst allar breytingar vera erfiðar, föst í dagskrá.“

Skoðunarlæknir hafi merkt já við að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum en rökstuðningur sé í mótsögn við niðurstöðuna. Erfiðleikar með breytingar á daglegum venjum sé eitt af einkennum einhverfu. Kærandi hafi verið greind með einhverfu og greiningin hafi verið staðfest af fagaðilum í Janus.

Varðandi spurningu 2.5 hvort umsækjanda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis segi í rökstuðningi skoðunarlæknis: „Ekki saga um óeðlilega vanvirkni eða frestunaráráttu.“ Í starfsgetumati VIRK Starfsendurhæfingarsjóðs segi: „Þunglyndislotur, finnur fyrir depurð og tilgagnsleysi á daginn. Mikið lækkað mótlætis- og álagsþol.“ Varðandi spurningu 3.5. hvort svefnvandamál hafi áhrif á daglegt líf segi í rökstuðningi skoðunarlæknis: „Sefur að jafnaði vel. Er ekki í starfi.“ Í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021, komi fram: „Hefur átt erfitt með svefn.“ Í starfsgetumati VIRK Starfsendurhæfingarsjóðs komi fram: „Sofnar seint og sefur stundum slitrótt.“

Af öllu framansögðu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins, en telji úrskurðarnefnd svo ekki vera, beri henni að horfa til 4. gr. reglugerðar um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingur hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Í þessu samhengi sé úrskurðarnefndin minnt á að henni sé óheimilt að skýra ákvæðið með þrengjandi lögskýringu, sbr. grundvallaraðferðarfræði félagsmálaréttarins, sem megi ráða af þeim álitum umboðsmanns sem nefnd séu hér að framan.

Öll gögn málsins styðji 75% örorkumat.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 24. ágúst 2022, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 4. ágúst 2022, segi að samanburður stofnunarinnar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum stofnunarinnar í málinu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda og að sömu upplýsingar um heilsufar kæranda komi fram í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021, og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 4. mars 2022. Tryggingastofnun vísi hér einungis í eitt læknisvottorð, dags. 30. ágúst 2021, sem sé eitt af fjórum læknisfræðilegum gögnum málsins (fylgigögnum með kæru), auk athugunar á einkennum einhverfu, dags. 4. maí 2020, sem gerð sé af þroskaþjálfa/einhverfuráðgjafa. Þroskaþjálfar séu tilgreindir undir löggildar heilbrigðisstarfsstéttir samkvæmt 3. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn.

Í kæru séu gerðar fimm athugasemdir við niðurstöður og rökstuðning í skýrslu skoðunarlæknis og sé í kærunni jafnframt vísað í læknisvottorð, dags. 30. ágúst 2021, og önnur læknisfræðileg gögn sem hafi fylgt kærunni.

Í athugasemdum við liði 1.2 og 2.2 hafi verið vísað í læknisvottorð, dags. 30. ágúst 2021, og örorkumat fyrir E lífeyrissjóð, dags. 18 október 2021, sem framkvæmt hafi verið af geðlækni.

Í athugasemdum við liði 2.5 og 3.5 hafi verið vísað í starfsgetumat frá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði, dags. 14. september 2021, sem framkvæmt hafi verið af lækni.

Ljóst sé að skoðunarskýrsla skoðunarlæknis, dags. 20. janúar 2022, og læknisfræðileg gögn (og önnur fylgigögn) samræmist ekki. Í kæru hafi verið á það bent með athugasemdum og óskað eftir viðbrögðum. Engu að síður hafi Tryggingastofnun litið fram hjá athugasemdunum, ekki svarað þeim og hafi eingöngu stuðst við skoðunarskýrslu skoðunarlæknis við skyldubundið mat sitt á örorkumati. Þetta eigi einnig við um liði 1.2 og 2.2 þar sem ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og læknisvottorðs, dags. 30. ágúst 2021.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 14. október 2022, kemur fram að í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 22. september 2022, telji stofnunin að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis, dags. 20. janúar 2022, og annarra gagna um færniskerðingu kæranda sem lýst hafi verið í kæru og athugasemdum, dags. 23. ágúst 2022, en það eigi einungis við um lið 2.4. Því sé það niðurstaða stofnunarinnar að kærandi fái sjö stig í andlega hluta staðalsins í stað sex stiga.

Til viðbótar við eftirfarandi athugasemdir sé vísað til athugasemda í kæru og athugasemda frá 23. ágúst 2022. Varðandi lið 2.2 í greinargerð Tryggingastofnunar segi að mat skoðunarlæknis hafi verið staðfest af kæranda við skoðun. Óskað sé eftir rökstuðningi á því hvernig matið virðist hafa verið staðfest við skoðun. Kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis þegar hún fái aðsóknarhugmyndir og ofskynjanir í formi radda sem tali illa um hana. Þetta hafi ítrekað komið fram í gögnum málsins, í læknisvottorði, örorkumati framkvæmt fyrir E lífeyrissjóð og í kæru.

Varðandi lið 2.5 sé rökstuðningur skoðunarlæknis sá að kærandi eigi ekki sögu um óeðlilega vanvirkni eða frestunaráráttu. Kærandi hafi byrjað í mörgum störfum og gefist upp eins og fram komi í mati á orkutapi fyrir E lífeyrissjóð. Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi ráði ekki við endurhæfingu og hafi aldrei fundið vinnu sem hún hafi verið ánægð með.

Varðandi lið 3.5 sé rökstuðningur skoðunarlæknis sá að kærandi sofi að jafnaði vel og sé ekki í starfi. Hvort kærandi sé í starfi eða ekki geti ekki talist rökstuðningur fyrir því hvort svefnvandamál hafi áhrif á daglegt líf eða ekki. Rökstuðningur skoðunarlæknis sé auk þess í mótsögn við gögn málsins þar sem fram komi að kærandi hafi átt erfitt með svefn, sé lengi að sofna (læknisvottorð) og sofni seint og taki svefnlyf. Kærandi hafi reynt að vera í hlutastarfi með lágu starfshlutfalli og geti hugsanlega ráðið við 30% hlutastarf með stuðningi, sbr. fyrirliggjandi læknisvottorð.

Auk framanritaðs ætti að líta til liðar 1.4 hvort umsækjandi ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Kærandi hafi ekki fengið stig fyrir þennan lið en rökstuðningur skoðunarlæknis sé: „Ekki pirraðri nú en áður.“

Kærandi sé greind með einhverfu sem sé ekki sjúkdómur heldur meðfædd skerðing. Kærandi sé einnig greind með geðrofssjúkdóm. Frá árinu 2020 hafi kærandi verið með aðsóknarhugmyndir gagnvart nágranna sínum og fái stundum ofskynjanir á kvöldin í formi radda sem tali niður til hennar. Um sé að ræða sjúkdómsástand sem angri og íþyngi kæranda sem hún taki lyf við (Risperidone).

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins en telji úrskurðarnefnd svo ekki vera, beri henni að horfa til 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstakling með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingur hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær. Í þessu samhengi sé úrskurðarnefndin minnt á að henni sé ekki heimilt að skýra þetta ákvæði með þrengjandi skýringu, sbr. grundvallaraðferðarfræði félagsmálaréttarins, sem megi ráða af framangreindum álitum umboðsmanns.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 7. mars 2022, með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta og því hafi læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt. Örorka hafi samkvæmt því verið metin 50% tímabundið frá 1. október 2021 til 30. september 2023.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 9. júlí 2020, en hafi fyrst fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 7. október 2020. Kærandi hafi fengið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals 12 mánuði eða frá 1. október 2020 til 30. september 2021. Kæranda hafi verið synjað um framlengingu á endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 8. september 2021, á þeim grundvelli að ekki hafi þótt vera rök fyrir að framlengja endurhæfingartímabil þar sem virk endurhæfing virtist ekki hafa vera í gangi, auk þess sem kærandi væri einnig í örorkumatsferli og því ekki á leið aftur á vinnumarkað. Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 30. ágúst 2021, sem hafi verið hafnað með bréfi, dags. 7. mars 2022, þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta. Hafi því læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk verið talin uppfyllt.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 30. ágúst 2021, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 1. september 2021, starfsgetumat VIRK, dags. 14. september 2021, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 16. september 2021, og læknisvottorð, dags. 30. ágúst 2021. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur verið upprunalega ákveðinn á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 7. mars 2022, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 4. mars 2022. Í skýrslunni komi fram að kærandi hafi aðallega unnið á sambýlum, við heimilishjálp og á gistiheimilum en að hún hafi farið í veikindaleyfi í maí 2020 og hafi verið atvinnulaus síðastliðin tvö ár. Þá segi að hún hafi sinnt endurhæfingu hjá Janusi og VIRK en að hún hafi ekki verið talin vinnufær við útskrift þaðan. Kæranda hafi þó fundist árangur hafa náðst af endurhæfingunni og telji sig geta unnið í hlutastarfi. Að lokum segi þó í skýrslunni að endurhæfing kæranda sé fullreynd og að færni hennar hafi verið eins frá barnæsku.

Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex í þeim andlega. Þar segi að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur, að andlegt álag hafi verið þess valdandi að kærandi hafi lagt niður starf og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún að vinna.

Áðurnefndur fjöldi stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing væri fullreynd en færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið talin skert að hluta. Á þeim grundvelli hafi örorkustyrkur verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. október 2021 til 31. september 2023.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. [4. mars] 2022, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í málinu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Þannig komi fram í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021, sömu upplýsingar og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 4. mars 2022, um heilsuvanda kæranda. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Verði þannig ekki séð að við synjun á örorkumati, dags. 7. mars 2022, hafi aðrar og nýrri upplýsingar legið fyrir en þær sem kærandi hafi sjálf veitt og hafi verið staðfestar af skoðunarlækni við synjun á örorkumati og ákvörðun um veitingu örorkustyrks.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar um örorkumat sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn sem fyrirliggjandi hafi verið þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að breyta fyrra mati þess efnis að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags 22. september 2022, kemur fram að í lið 1.2 sé spurt hvort hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Skoðunarlæknir hafi svarað því neitandi og með þeim rökstuðningi að kærandi sé almennt kurteis og lendi ekki í útistöðum. Að mati Tryggingastofnunar komi ekkert fram í læknisfræðilegum gögnum málsins um að þær aðsóknarhugmyndir og ofskynjanir sem kærandi glími við leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar af hálfu kæranda.

Í lið 2.2 sé spurt hvort kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlæknir hafi svarað því neitandi með þeim rökstuðningi að kærandi segist ekki fá hræðsluköst án tilefnis. Sé það mat skoðunarlæknis að kærandi sé ekki oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, þrátt fyrir að hún upplifi stundum aðsóknarhugmyndir og ofskynjanir. Þetta mat skoðunarlæknis virðist hafa verið staðfest af kæranda við skoðun og telji Tryggingastofnun ekki vera tilefni til þess að vefengja það mat.

Í lið 2.5 sé spurt hvort kæranda finnist hún oft hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Skoðunarlæknir hafi svarað því neitandi með þeim rökstuðningi að kærandi eigi ekki sögu um óeðlilega vanvirkni eða frestunaráráttu. Í starfsgetumati VIRK Starfsendurhæfingarsjóðs sé fjallað um þunglyndislotur, upplifanir um depurð og tilgangsleysi, auk lækkaðs mótlætis- og álagsþols. Það sé mat skoðunarlæknis að áðurnefndir heilsubrestir hafi ekki leitt til óeðlilegrar vanvirkni eða frestunaráráttu í tilviki kæranda. Tryggingastofnun telji ekki vera tilefni til þess að vefengja það mat.

Í lið 3.5 sé spurt hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir hafi svarað því neitandi með þeim rökstuðningi að kærandi sofi að jafnaði vel og sé ekki í starfi. Að mati skoðunarlæknis séu svefnvandamál kæranda ekki slík að þau hafi áhrif á dagleg störf hennar. Tryggingastofnun telji ekki vera tilefni til þess að vefengja það mat.

Í lið 2.4 sé spurt hvort kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum. Skoðunarlæknir hafi svarað því játandi og með þeim rökstuðningi að kæranda finnist allar breytingar erfiðar og að hún sé vanaföst. Þar virðist svar og rökstuðningur ekki fara saman. Sé spurningunni svarað neitandi fái kærandi sjö stig í andlega hluta staðalsins í stað sex stiga. Það breyti þó ekki niðurstöðunni þar sem það dugi ekki til að hún geti talist að minnsta kosti 75% öryrki.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. nóvember 2022, kemur fram að kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi á því hvernig mat skoðunarlæknis hafi verið staðfest af kæranda við skoðun. Svör skoðunarlæknis á örorkustaðli endurspegli mat hans. Þegar skoðun fari fram leggi skoðunarlæknir fyrir umsækjanda spurningar á örorkustaðli. Svör umsækjanda við spurningum á örorkustaðli hafi áhrif við mat skoðunarlæknis á því hvers konar svör hann að lokum gefi á örorkustaðli. Svar kæranda við lið 2.2, sem komi fram í athugasemdum við liðinn, gefi til kynna að kærandi hafi staðfest mat skoðunarlæknis í samtali við hann þess efnis að kærandi verði ekki oft hrædd eða felmtruð án tilefnis.

Að mati skoðunarlæknis hafi svefnvandamál ekki áhrif á daglegt líf kæranda, þrátt fyrir að í læknisvottorði, dags. 30. ágúst 2021, komi fram að kærandi hafi átt erfitt með svefn og sé lengi að sofna. Tryggingastofnun telji ekki vera tilefni til þess að vefengja það mat.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. mars 2022, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 30. ágúst 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA

PSYCHOGENIC PARANOID PSYCHOSIS“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„A hefur verið í endurhæfingu frá október 2020 á vegum Janus endurhæfingar í gegnum VIRK. Hún er nú búin að vera með endurhæfingarlífeyri í 10 mánuði. Hún var útskrifuð úr endurhæfingunni 15.júní og var endurhæfing þá talin fullreynd af meðferðaraðilum hjá Janus og VIRK. Hún hefur nú verið greind með einhverfu af G og greiningin var staðfest af fagaðilum í Janus. Hún á erfitt með samskipti og hefur átt erfitt með að ráða við að vera á almennum vinnumarkaði.

Vann á sambýli við aðhlynningu síðast, en var áður að vinna af og til við heimilihjálp. Hefur unnið á gistiheimili við þrif. Hún hefur lengst unnið 3 ár á sama stað. Hún hefur fótað sig illa á vinnumarkaði vegna þess að hún verður endurtekið fyrir einelti á vinnustað. Hefur lokið skrifstofu og bókaranámi. Einnig hefur hún nám í […], en hún treysti sér ekki í kennaranám. Hún segist aldrei hafa fundið vinnu sem hún hefur verið ánægð með. Hún ræður ekki við enduhæfingu og þarf því að komast á örorku til að geta reynt atvinnu með stuðningi.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er nýlega greind með einhverfu af G þroskaþjálfa hjá greiningarstöð ríkisins. Hún var lögð í einelti í barnaskóla og henni hefur gengið erfiðlega á vinnumarkaði. Henni líður illa í félagslegum aðstæðum og forðast þær. Hún hefur lokið skrifstofu og bókaranámi, en hefur ekki fengið vinnu við það. Hefur unnið síðast á sambýlil þar sem hún varð fyrir einelti […]. Hún gafst upp að vinna þar í lok maí á þessu ári. Hún hefur frá því síðasta haust verið með aðsóknarhugmyndir gagnvart nágranna sínum. Hún tekur Risperdone við því, en hefur ekki alveg losnað við þær hugmyndir.

Hún hefur ekki viljað auka lyfin. H‘un vill komast út á vinnumarkað og nýta sína menntun og þarfnast endurhæfingar til að ná því markmiði.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„einhverfu. Hún varð fyrir vinnustaðaeinelti á síðasta vinnustað og varð óvinnufær vegna kvíða, þunglyndis og einnig heyrði hún raddir um tíma á grundvelli aðsóknarhugmynda frá 20.maí 2020. Lýsir kvíða og depurðareinkennum. Hefur átt erfitt með svefn og finnst að nágranninn sé að tala illa um hana. Heyrir stundum raddir á kvöldin. Neikvæð sjálfsmynd, finnst hún ekki jafngóð og aðrir. Hefur haft neikvæða sjálfsmynd frá því hún var lögð í einelti í skóla. Á erfitt með svefn, er lengi að sofna. Matarlyst er eðlileg. Ekki hugsanatruflanir, en fær ofksynjanir stundum á kvöldin í formi radda sem tala illa um hana. Hún skynjar að það er ekki um raunverulegar raddir að ræða. Finnst þetta vera heldur að minnka undanfarið. Ekki með lífsleiðahugsanir eða sjálfsvígsplön.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Hún gæti hugsanlega ráðið við hlutastarf t.d. 30% í atvinnu með stuðningi.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 1. júlí 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hennar, dags. 30. ágúst 2021, en þó er þar einnig getið um sjúkdómsgreininguna endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandi lota væg.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 14. september 2021, kemur fram að andlegir þættir valdi algjörri færniskerðingu hjá kæranda. Þeirri skerðingu er lýst með eftirfarandi hætti:

„Einhverfurófsgreining, saga um geðrofseinkenni. Þunglyndislotur, finnur fyrir depurð og tilgangsleysi á daginn. Mikið lækkað mótlætis- og álagsþol. Sofnar seint og sefur stundum slitrótt.“

Að lokum segir:

„Samantekt og álit

xx ára gömul kona með sögu um þunglyndislotur, geðrofslotu og nýlega greind með einhverfu. Vann síðast við aðhlynningu á sambýlinu að H hefur unnið ýmis fjölbreytt störf en aldrei náð lengri tíma en 3 árum á sama vinnustað bæði vegna þess að hún hefur oft lent í einelti en líka vegna þess að hún segist aldrei hafa fundið vinnu sem hún hefur verið ánægð með, skv beiðni geðlæknis.

Verið í Janus endurhæfingu frá september 2020 til ágúst 2021. Í lokaskýrslu segir í niðurlagi: „A hefur vinnureynslu og er vinnumiðuð. Hún hefur sótt um á þriðja tug starfa undanfarna mánuði og farið í mörg atvinnuviðtöl en ekki fengið vinnu. Þverfaglegt teymi Janusar endurhæfingar mælir með og hefur rætt við A að sækja um „atvinnu með stuðningi“ hjá Vinnumálastofnun og að látið yrði reyna á að koma á Vinnusamningi öryrkja á meðan hún væri á endurhæfingarlífeyri og var sú vinna í gangi þegar ákveðið var af sérfræðingum Virk að hún útskrifaðist frá Janusi endurhæfingu yfir til Virk ráðgjafa. Út frá fyrri reynslu A á vinnumarkaði telur þverfaglegt teymi Janusar endurhæfingar að hlutastarf gæti hentað henni og leggur áherslu á mikilvægi þess að atvinnurekandi verði upplýstur um styrkleika og veikleika A og að henni sé mætt af skilningi. […]“

Einstaklingur hefur verið 12 mánuði í Starfsendurhæfingu hjá VIRK, allan tímann hjá Janusiendurhæfingu. Á fyrra ferli hjá VIRK: Hálft ár árið 2014. Skv. mati þroskaþjálfa með röskun á einhverfurófi sem samrýmist ódæmigerðri einhverfu. Hefur sótt um störf en ekki fengið. Nú talið að einstaklingur þurfi AMS-stuðning til vinnu. Fyrirhugað er að læknir einstaklings sæki um örorku. Þverfaglegt teymi Janusar endurhæfingar telur það rökrétt út frá stöðu einstaklings en raunhæft að hún geti unnið hlutastarf sem hentar henni. Talið er að án stuðnings á almennum vinnumarkaði geti A starfað til lengri tíma eins og sagan hefur sýnt. A hefur enn ekki fundið vinnu sem henni líður vel í en það tengist meðal annars samskiptum og álagi. Saga gefur til kynna að dagvenjur séu betri þegar hún hefur verið í vinnu. Talið er að henni geti liðið nægilega vel í atvinnu með stuðningi til þess að það verði raunhæft til lengri tíma og þar með aukið lífsgæði. Lagt er til að hætta þjónustu hjá Virk enda starfsendurhæfing talin fullreynd.

14.09.2021 12:39 – I

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 16. september 2021, kemur meðal annars fram að meginástæður óvinnufærni séu endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandi lota væg, og önnur bráð geðrof, einkum með hugvillu.

Í athugun G þroskaþjálfa/einhverfuráðgjafa, dags. 4. maí 2020, á einkennum einhverfu, segir:

„A er gift og eiga þau hjónin X ára son. […] Þegar A var 14 ára var hún hjá C sálfræðingi sem gerði á henni mat og greindi hana misþroska út frá því.

A var strítt í grunnskóla […]. Henni hefur gengið erfiðlega á vinnumarkaðnum og segir að það sé alltaf sagt að hún sé óframfærin. A er menntuð í [...] ]en treysti sér ekki í kennaranám. Hún segist aldrei hafa fundið vinnu sem hún hefur verið ánægð með. Hún kláraði einnig grunnnámskeið fyrir skrifstofu og bókaranám hjá J. A hefur verið í 30% stafi á sambýli […]. henni hefur liðið mjög illa frá því síðastliðið sumar eftir að hafa heyrt samstarfsmenn sína gera grín að henni. Það sem þeir sögðu fór að endurtaka sig í höfðinu á henni og fannst A á tímabili að nágrannar hennar væru að segja það sama og starfsmennirnir höfðu sagt. Hún er nú búin að segja upp í vinnunnu. […] Hún hefur hefur verið í viðtölum hjá F geðlækni í kjölfar eineltisins.

A finnst oft erfitt að tala við aðra foreldra t.d. við foreldra skólafélaga stráksins. […]

Niðurstöður ADOS-2: Hegðunareinkenni sem koma fram eru yfir greiningarmörkum fyrir einhverfu. Í samanburði við aðra með einhverfu eru einkennin sem komu fram hjá A við þessa athugun í meðallagi. Þessar niðurstöður þarf að túlka í samhengi við aðrar upplýsingar um þroska, hegðun og líðan.

Sérkennileg hegðun kom fram í prófaðstæðum

[…]

Í prófaðstæðum og út frá upplýsingum frá A sjálfri komu einkenni einhverfu er varða félagsleg samskipti, hegðun og líðan snemma fram og hafa verið hamlandi og valdið vanlíðan í ýmsum aðstæðum í daglegu lífi. Mat prófanda er að A sé með röskun á einhverfurófi sem samræmist ódæmigerðri einhverfu.“

Meðal gagna málsins liggur einnig fyrir mat á orkutapi kæranda, dags. 18. október 2021, sem D læknir framkvæmdi fyrir E lífeyrissjóð.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá einkennum einhverfu. Kærandi svarar neitandi öllum spurningum er varða líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina einhverfu.

Skýrsla J skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. mars 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um einhverfu, hefur átt erfitt með samskipti, erfitt að lesa í aðstæður og tjá sig. Einræn. Greind með einhverfu af sálfræðingi, verið hjá geðlækni í nokkur ár. Er á lyfjum, esopram og Risperdal.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg. Kurteis. Sæmilegt augnsamband. Svipbrigði lítil. Áttuð. Minni í lagi en vantar aðeins upp á einbeitinguna. Gott sjúkdómsinnsæi. Lýsir vandræðum með tjáskipti og félagsfærni. Skert sjálfsmat.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 7-8. Sefur vel. Tekur svefnlyf, quitiapin 25 mg. Fer út daglega. Gengur með hundinn einu sinni, gengur í 30 mínútur. Fer í M, fer á göngubretti. Engin önnur hreyfing. Ekki í sjúkraþjálfun. Keyrir bíl. Er virk daglega. Engin handavinna.

Málar myndir, […]. […] Horfir á sjónvarp, les bækur, allt í lagi með einbeitinguna. Góð á tölvur. Helstu áhugamálin eru: […]. Sinnir öllum heimilisstörfum ein. Fer lítið að hitta fólk, aðallega foreldra sína. Ekki í neinum félagsskap.“

Heilsufarssögu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Sjúkrasaga skv. fyrirliggjandi læknisvottorði: A hefur verið í endurhæfingu frá október 2020 á vegum Janus endurhæfingar í gegnum VIRK. Hún er nú búin að vera með endurhæfingarlífeyri í 10 mánuði. Hún var útskrifuð úr endurhæfingunni 15.júní og var endurhæfing þá talin fullreynd af meðferðaraðilum hjá Janus og VIRK. Hún hefur nú verið greind með einhverfu af G og greiningin var staðfest af fagaðilum í Janus. Hún á erfitt með samskipti og hefur átt erfitt með að ráða við að vera á almennum vinnumarkaði. Vann á sambýli við aðhlynningu síðast, en var áður að vinna af og til við heimilihjálp. Hefur unnið á gistiheimili við þrif. Hún hefur lengst unnið 3 ár á sama stað. Hún hefur fótað sig illa á vinnumarkaði vegna þess að hún verður endurtekið fyrir einelti á vinnustað. Hefur lokið skrifstofu og bókaranámi. Einnig hefur hún nám í […], en hún treysti sér ekki í kennaranám. Hún segist aldrei hafa fundið vinnu sem hún hefur verið ánægð með. Hún ræður ekki við enduhæfingu og þarf því að komast á örorku til að geta reynt atvinnu með stuðningi. A er nýlega greind með einhverfu af G þroskaþjálfa hjá greiningarstöð ríkisins.

Hún var lögð í einelti í barnaskóla og henni hefur gengið erfiðlega á vinnumarkaði.

Henni líður illa í félagslegum aðstæðum og forðast þær. Hún hefur lokið skrifstofu og bókaranámi, en hefur ekki fengið vinnu við það. Hefur unnið síðast á sambýlil þar sem hún varð fyrir einelti frá þremur starfsmönnum. Hún gafst upp að vinna þar í lok maí á þessu ári. Hún hefur frá því síðasta haust verið með aðsóknarhugmyndir gagnvart nágranna sínum. Hún tekur Risperdone við því, en hefur ekki alveg losnað við þær hugmyndir. Hún hefur ekki viljað auka lyfin. H'un vill komast út á vinnumarkað og nýta sína menntun og þarfnast endurhæfingar til að ná því markmiði. Hún gæti hugsanlega ráðið við hlutastarf t.d. 30% í atvinnu með stuðningi.“

Í athugasemdum í skoðunarskýrslunni segir:

„Rúmlega X kona með einhverfulík einkenni. Átt erfitt uppdráttar félagslega. Líkamlega hraust. Færniskerðing nokkur andleg en engin líkamleg. Samræmi er milli gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemdir við skoðunarskýrslu sem lá til grundvallar örorkumati Tryggingastofnunar. Þá byggir kærandi á því að við beitingu reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat þurfi að horfa til 76. gr. og 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944. Einnig er byggt á því að horfa þurfi til 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. Félagsmálasáttmála Evrópu.

Í 65. gr. stjórnarskárinnar segir að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþátta, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Úrskurðarnefndin telur að framangreind ákvæði stjórnarskrárinnar, auk alþjóðasamninga, komi ekki í veg fyrir að löggjafanum sé heimilt að setja ákvæði í lög eða reglugerð um fyrirkomulag til þess að meta  rétt einstaklinga til örorkulífeyris samkvæmt almannatryggingakerfinu. Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar kemur skýrt fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Þá er kveðið á um að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn. Fyrir liggur að örorka kæranda var metin samkvæmt staðlinum sem kveðið er á um í reglugerð nr. 379/1999. Úrskurðarnefndin telur að ekkert bendi til annars en að mat á örorku hafi farið fram á jafnræðisgrundvelli, sbr. 65. gr. stjórnarskrárinnar og að teknu tilliti til 76. gr. stjórnarskrárinnar, auk þeirra alþjóðasamninga sem vísað er til.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi ráði við breytingar á daglegum venjum með þeim rökstuðningi að henni finnist allar breytingar erfiðar og að hún sé vanaföst. Úrskurðarnefnd telur að augljóst sé að skoðunarlæknir hafi merkt rangt við í þessum lið eins og Tryggingstofnun ríkisins benti á í greinargerð sinni. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda með þeim rökstuðningi að hún sofi að jafnaði vel og sé ekki í starfi. Aftur á móti kemur fram í læknisvottorði F, dags. 30. ágúst 2021, að kærandi hafi átt erfitt með svefn. Auk þess kemur fram í starfsgetumati VIRK, dags. 14. september 2021, að kærandi sofni seint og sofi stundum slitrótt. Þessar upplýsingar lágu fyrir þegar skoðun fór fram en þó er ekki tekin afstaða til þeirra í rökstuðningi skoðunarlæknis. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væru veitt stig fyrir þessi tvö atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi hefði að hámarki getað fengið átta stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega hlutann, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir